病历ppt.ppt
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- 上传时间:2023-06-22
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病历ppt.ppt
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病历讲评,诊断教研室,一、基本规则和要求,1、病历书写内容较客观、真实、完整,完成及时,重点欠突出,层次欠分明;表述不够准确,语句不精练、通畅,书写普遍较工整、清楚,标点符号个别不正确或不用;个别书写超出格线或在纸背面书写;出现错字,错句仍有用刀刮、胶粘、涂黑的方法抹去原来字迹的现象。
一、基本规则和要求,2、绝大部分按照规定的内容书写,并签名,但有很多人代替老师签名。
3、均能按要求使用蓝黑、碳素墨水书写。
4、有些病历中使用中文和医学术语不规范,患者述及的既往所患名称和手术名称不加引号。
5、疾病诊断、手术、治疗操作的名称各编码不符合国际疾病分类的规范要求。
一、基本规则和要求,6、日期各时间均未按国际记录方式记录。
7、有些人未完整填写楣栏。
如姓名、住院号。
8、个别病历中过敏药物未用红笔注明。
9、错别字少。
病历中数字书写不规范。
如二写成2或两,六写成6等。
二、住院病历病史,1、一般项目:
普遍填写完整。
2、主诉:
患者就诊的主要原因,包括症状、体征及持续时间。
主诉要简明精练,20字左右。
特殊情况下可用病名。
存在问题较多。
如1)、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时2)、右侧乳房胀痛3月,并有一指盖大小肿物。
二、病史,3)、右乳肿块六个月,近一个月疼痛4)、发作性意识丧失3次。
5)、反复头晕三年,余6)、发现乳腺包块5年,骨痛半年。
7)、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余,近有症状加重伴胸部肿胀1月有余。
8)、右上腹疼痛三月前,疼痛加重半月前。
二、病史,10)、右肱骨骨折愈后四个月,咳嗽伴胸痛一周入院。
11)、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非何杰金氏淋巴瘤12)、血糖过高三余年,双足红肿,皮肤破溃四天。
13)、发现血糖升高30年,纳差恶心呕吐四天。
二、病史,14)、右掌麻木,右中指关节疼痛反复五、六年,加重十余天。
15)、五月前右下腹疼痛加剧,并伴有恶心、呕吐、乏力3、现病史:
描述较凌乱,重点欠突出,层次欠分明,主要内容有遗漏,个别病历描述过于简单。
二、病史,起病情况:
患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
主要症状的特点:
包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
病情的发展与演变:
病情是持续性或间歇性发作,是进行性加重还是渐好转,缓解或加重的因素。
二、病史,伴发症状:
各种症状出现的时间、特点及演变过程,它们之间及与主要症状之间的关系。
与鉴别诊断有关的阴性资料。
诊治经过:
何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。
一般情况:
二、病史,4、既往史:
5、系统回顾:
6、个人史:
7、婚姻史:
8、月经、生育史:
9、家族史:
三、住院病历体检,相关的重要阳性体征未书写。
阳性体征内容描述不全和不准确。
叩诊心界未画横线。
个别人未能完整书写体检内容。
四、住院病历其它,1、实验室及器械检查:
有关重要结果未写。
如病理报告。
2、摘要:
抓不住重点,也不需分段书写。
3、论断:
有些分不清主次;诊断不全;待诊下无首选疾病。
4、签名:
同前。
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