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事故直接原因、间接原因的分析方法
我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)。
在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。
再分清主次,进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容:
(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。
(2)不正常的状态是在哪儿发生的。
(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。
(4)不正常状态是如何发生的。
(5)事故为什么会发生。
(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
(7)分析可选择的事件发生顺序。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。
按以下几方面进行分析:
受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因的分析
在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:
(1)机械、物质或环境的不安全状态;
(2)人的不安全行为。
两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定,具体如下:
1.机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。
包括:
无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。
(2)防护不当。
包括:
防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当,结构不合安全要求。
包括:
通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。
(2)强度不够。
包括:
机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
(3)设备在非正常状态下运行。
包括:
设备带“病”运转;超负荷运转;其他。
(4)维修、调整不良。
包括:
设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。
包括:
照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。
(2)通风不良。
包括:
无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。
包括:
工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。
包括:
地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
1)操作错误,忽视安全,忽视警告:
①未经许可开动、关停、移动机器;
②开动、关停机器时未给信号;
③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;
④忘记关闭设备;
⑤忽视警告标志、警告信号;
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);
⑦奔跑作业;
⑧供料或送料速度过快;
⑨机械超速运转;
⑩违章驾驶机动车;
-----酒后作业;
-----客货混载;
-----冲压机作业时,手伸进冲压模;
-----工件紧固不牢;
-----用压缩空气吹铁屑;
-----其他。
2)造成安全装置失效:
①拆除了安全装置;
②安全装置堵塞.失掉了作用;
③调整的错误造成安全装置失效;
④其他。
3)使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施;
②使用无安全装置的设备;
③其他。
4)手代替工具操作。
①用手代替手动工具;
②用手清除切屑;
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
来源:
考试大的美女编辑们
5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
6)冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞;
②接近漏料处(无安全设施);
③采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;
⑤未“敲帮问顶”便开始作业;
⑥冒进信号;
⑦调车场超速上下车;
⑧易燃易爆场所明火;
⑨私自搭乘矿车;
⑩在绞车道行走;
?
?
未及时撩望;
7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。
8)在起吊物下作业、停留。
9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10)有分散注意力行为。
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩;
②未戴防护手套;
③未穿安全鞋;
④未戴安全帽;
⑤未佩戴呼吸护具;
⑥未佩戴安全带;
⑦未戴工作帽;
⑧其他。
12)不安全装束。
①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;
③其他。
13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
(三)事故间接原因的分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因:
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。
(7)其他。
企业职工伤亡事故调查分析规则
(国家标准局1986年5月31日发布1987年2月1日实施)
本标准是劳动安全管理的基础标准。
是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。
调查分析的目的是:
掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。
1、名词、术语
伤之事故是指企业职工在生产劳动过程中.发生的人身伤害、急性中毒。
2、事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。
轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1现场处理
2.1.1事故发生后,应救护受伤害者。
采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2认真保护现场。
凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不行破坏。
2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场的某些物体时必须做好现场标志。
2.2物证搜集
2.2.1现场物证包括;破损部件、碎片、残留物致害物的位置。
、
2.2.2在现场搜集到的所有物件均应巾上标签注明地点、时间、管理者。
2.2.3所有物什应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3事故事实材料的搜集。
2.3.l与事故鉴别、记录有关的材料。
a.发生事故的单位、地点、时间:
b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
c.受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况:
d.出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作,工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作〔或位置〕;
e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2事故发生的有关事实:
a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
b.使用的材料:
必要时进行物理性能或化学性能实验与分析:
c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
d、关于工作环境方面的状况:
包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
e、个人防护措施状况:
应注意它的有效性、质量、使用范围;
f、出事前受害人或肇事者的健康状况;
g、其他可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4证人材料搜集
要尽快找被调查者搜集材料。
对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5现场摄影
2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:
如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3.事故现场全貌。
2.5.4.利用摄影或录相,以提供较完善信息内容。
2.6.事故图
报告中的事故图。
应包括了解事故情况所必需的信息,如;事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3、事故分析
3.1.事故分析步聚
3.1.1.整理和阅读调查材料。
.
3.1.2.按以下七项内容进行分析:
见(GB6441-86)《企业职工伤亡事故分类》附录A。
a.受伤部位
b.受伤性质
c.起因物
d.致害物
e.伤害方式
f.不安全状态
g.不安全行为
3.1.3确定事故的直接原因。
3.1.4确定事故的间接原因。
3.1.5确定事故责任者。
3.2事故原因分析
3.2.1属于下列情况者为直接原因:
3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态:
见G86441-86附录A中A.6不安全状态。
3.2.1.2人的不安全行为:
见GB441?
86附录A中A.7不安全行为。
3.2.2属于下列情况者为间接原阅:
3.2.2.1技术和设计上有缺陷一一工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、做作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2教育培训不够,未经地训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3劳动组织不合理;
3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5没有安全操作规程或不健全
3.2.2.6没有或不认真实施事故队范措施,对事故隐患整改不力:
3.2.2.7其他。
3.2.3在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因,再分清主次,进行责任分析。
3.3事故人任分析
3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2在直接责任者和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4、事故结案归档材料当事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1职工工伤事故登记表:
4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3现场调查记录、图纸、照片;
4.4技术鉴定和试验报告;
4.5物证、人证材料;
4.6直接和间接经济损失材料;
4.7事故责任者的自述材料;
4.8医疗部门对伤亡人员的诊断书;
4.9发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料:
4.10处分决定和受处分人员的检查村料;
4.11有关事故的通报、简报及文件;
4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
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1、世事忙忙如水流,休将名利挂心头。
粗茶淡饭随缘过,富贵荣华莫强求。
2、“我欲”是贫穷的标志。
事能常足,心常惬,人到无求品自高。
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