20XX年痔病中医诊疗方案及评估优化.docx
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20XX年痔病中医诊疗方案及评估优化
20XX年痔病中医诊疗方案及评估优化
20XX年痔病中医诊疗方案
2、西医病名:
混合痔、内痔、外痔二、诊断、疾
病诊断
1.中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准
《中医病证诊断疗效标准》。
症状:
血不与粪便相混淆。
亦可表现为手纸带血。
2脱垂:
便后颗粒状肿物脱出肛外,初期可自行还纳,
后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。
3肛门不适感:
包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛,
可伴有粘液溢出。
体征:
肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起,连成整
体,质柔软,多位于3、7、11点处。
具备以上第项加第项中的①或②,诊断即可成立。
2.
西医诊断标准:
参照20XX年中华医学会外科分会结
西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。
痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病
理性改变和移位;
外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形
成或组织增生,根据组织的病理特点,外痔可分为结缔组织
性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;
混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
临床表现
内痔:
主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、
I度:
便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。
II度:
常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。
m度:
可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。
W度:
可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。
外痔:
主要临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、
潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛。
混合痔:
主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在,
严重时表现为环状痔脱出。
、检查方法①肛门视诊:
检查有无内痔脱出,肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必要时可行蹲位检查。
观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水
肿、糜烂和溃疡。
检时多无异常;对反复脱出的度内痔,指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。
肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
③肛门直肠镜:
可以明确内痔的部位、大小、数目和内
痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
4大便隐血试验:
是排除全消化道肿瘤的常用筛查手
段。
5全结肠镜检查:
以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史
或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者,建议行全结肠镜检查。
、证候诊断
1.风伤肠络证:
大便带血,滴血或喷射状出血,血色
鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。
2.湿热下注证:
便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可
自行回纳。
肛缘有肿物隆起,表面光亮,质软,或肿物表面轻度溃烂,有渗液,大便次数增多,或带有粘液臭秽难闻,肛门灼热,肿痛明显,重坠不适,苔黄腻,脉滑数或弦数。
3.气滞血瘀证:
肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩。
坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,
或肛旁肿物隆起,色紫暗,呈圆形或椭圆形,边缘境界清楚,
舌质红,苔白,脉弦细涩。
4.脾虚气陷证:
肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需
用手法还纳。
便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。
三、治疗方案
治法:
清热疏风,凉血止血。
方药:
凉血地黄汤加减。
鲜生地,炒枳壳,当归,荆芥
炭,地榆炭,粉丹皮,玄参,火麻仁,有E李仁,生大黄。
加减:
射血者加防风炭,侧柏叶;大便难解加大生大黄
用量;口渴者加芦根,天花粉。
常用中成药:
便血者,地榆槐角丸,每次服1丸,1日
2次。
2、湿热下注证
治法:
清热利湿,凉血止血。
方药:
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草,柴胡,泽泻,车前子,
木通,生地黄,当归,梔子,黄苓,地榆炭,槐花,甘草。
加减:
大便秘结加生大黄9g;便血加槐角12g;坠胀甚加枳
壳6g。
者,地榆槐角丸,每次服1丸,1日2次。
3气滞血瘀证治法:
活血化瘀。
方药:
桃红四物汤加减。
生地黄,桃仁,红花,赤芍,
者加地榆,侧柏叶。
常用中成药:
血府逐瘀口服液,每次10ml口服,1日2
3次。
4脾虚气陷证治法:
补气摄血
方药:
补中益气汤加减。
潞党参,黄芪,炒白术,升麻,
便血者加地榆,槐角。
常用中成药:
补中益气丸,每次1袋口服,1日3次。
补中益气合剂,每次1支,每日3次。
人参归脾丸,每次1丸,每日2—3次。
辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗
效,但并不能消灭痔核,况且临床上还可见其他一些证侯,如实热内盛,阴虚火旺等,且以上证侯亦可兼杂相见,如脾
虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等,临证时应
根据情况选用,才能提高疗效。
消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小,疗效好的优点。
四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。
中药坐浴熏洗
术后首次排便之后,辨证选用以清热利湿、消肿止痛为
主的中药坐浴熏洗,利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
肛舒乐洗剂、五倍子汤、苦参汤等。
药物如五倍子30g,
蛇床子30g苦参30g,白芷15g黄柏20g野菊花20g朴硝
15g红藤20g金银花15g赤芍10g大黄5g炒桃仁5g茜草10g地榆10g红花10g花椒10g荆芥穗10g蒲公英20g生侧柏叶15g防风10g等。
上药煎取药液加水至20XXml,于排便后坐浴熏洗
手术治疗:
混合痔外剥内扎术
1.适应症:
非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛,经非
手术治疗无效,影响正常工作和生活者。
2.术前准备
辅助检查:
血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功
线片、肛门镜检查、心电图,必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
局麻患者可以不禁食,采用其他麻醉须术前禁食4
小时以上。
手术方法:
麻醉选择:
一般采用局麻,必要时可采用腰俞麻醉、腰
麻等麻醉方法。
操作方法:
麻醉满意后,适当扩肛,指诊及肛门镜全面
检查肛门情况,根据痔体大小及分布合理选择手术切口,弯钳提起外痔基底部,放射状锐性分离外痔组织至齿线上,做
梭形切口,大弯钳提起并钳夹对应部位内痔,7号线结扎内
痔组织。
多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥,修剪手术切口,结扎止血,油纱条纳肛,加压包扎固定。
4.术后常规处理
依据相关麻醉情况处理。
无需禁食,但忌辛辣炙煿之
品。
术后当日注意出血情况和小便情况,活动出血应及时处
理,术后8小时未排小便应采取措施。
素预防感染。
便后坐浴,换药。
观察伤口情况,术后1周,应注意肛门功能情况。
注意有无肛门狭窄。
其他常用手术方法:
消痔灵注射术:
适用于各期内痔。
注射方法主要有以下
几种,即单纯注射法、双重注射法与四步注射法。
I期内痔采取单纯注射法,n期内痔采取双重注射法,m、w期内痔
采取四步注射法。
每日一次。
2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血
止痛中药外敷,以消肿止痛。
内痔出血、脱出肿痛,可用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内,常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏,具有消肿止痛、收敛止血的功效。
中药塞药法
便后、睡前或换药时选用栓剂纳肛,女口:
马应龙痔疮栓,
消炎痛栓,化痔栓,太宁栓等,每晚睡前1枚纳肛或大便后换药时纳入肛内。
手术仍是治愈痔核的根本方法,但仍存在着复发的可能
性。
特别是环状混合痔,保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。
、护理:
辨证施护
擦干汗液,汗退后及时更换衣被,避免对流风。
宜卧床休息,避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志,要鼓励和安慰患者应
静心调养,保持情绪稳定,讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如:
雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、
百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿,湿热中阻,因此,有恶心呕吐泄泻者宜
少量多餐,避免辛辣刺激性食品,忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
2.虚症:
脾虚气陷病室宜保温,空气宜流通,注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅,护理人员应多关心爱护患者,使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品,如牛肉,鱼肉,蛋类,
山药,扁豆,豆制品等。
治疗难点
对于痔的治疗,目前,比较被国内外同行认可的的观点
是无症状的痔无需治疗。
治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。
解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义,应作为治疗效果的标准。
中医药治疗痔疮效果如下:
轻微的痔可起到缓解症状的作用,对于严重痔可作为重要的辅助措施,利于病情的缓解与恢复。
中医药非手术治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解
作用,但对于痔脱出的疗效较差。
3、手术疗法疗效确切,不但可以解除症状,而且可以
去除痔体。
然而,术后有时会出现剧烈疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。
(二)、解决的思路和措施1、解决思路
发挥中医药在痔的治疗中的优势,预防痔症状的出现,减少痔手术可能。
2如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水
肿、遗留及狭窄、复发等问题。
2、具体措施①预防为主,针对对无症状的痔无需治疗的原则,应大
力开展有关痔的健康宣传教育,注意肛门疾病的预防保健,出现症状及时就医,保证有效正确的治疗,消除病情加重的因素,减少手术治疗。
②充分挖掘名老中医经验,加强对痔的辩证论治,细化
证型,确定临床效果明显的内服制剂,减少手术的可能,必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。
3结合以往工作基础,开展肛门病术后针刺穴位镇痛的
临床及实验研究,充分发挥中医特色优势。
可选取长强、承山、环跳、足二里等穴位。
4痔的手术方法的改进研究:
吸收最新科技成果,结合
医特色优势,从微创和肛垫保护方面入手,改进手术方法,以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。
继续深入开展内扎外剥保留齿线术的临床研究。
五、疗效评价评价标准
按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》治
愈:
症状消失,痔核消失或全部萎缩,疗效指数》95%显效:
症状改善明显,痔核明显缩小或萎缩不全,疗效指数》
有效:
症状轻度,痔核略有缩小或萎缩不全,疗效指数
>30%。
未愈:
症状体征均无变化或手术创面未愈合,疗效指数
<30%
评价方法:
正常0分
轻度2分
较重脱垂正常
留率困率合(%)(%)率生率周疼痛(%)(%)
平均积分200年201年181720XX年实施痔病的中医诊疗方案后,进一步提高了中医药的治疗参与率,凸显了中医药的特色优势,提高了临床疗效,明显降低了术后并发症的发生率。
、存在的问题:
1、对I期内痔手术适应症掌握不准确,内痔结扎术后
痔核脱落时个别病人出现大出血,病人对术后肛门功能训练掌握不好。
2、部分I期内痔的病人保守治疗无效。
I期内痔保守
治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。
、优化方案:
1、对于I期内痔的病人,首先应采用保守治疗,用马应龙痔疮膏或化痔栓肛用及辩证内服凉血地黄汤、槐角
丸等药物。
指导病人保持正确的生活习惯。
2、在对病人施行内痔结扎术后,针对痔核较大和多个
痔核的病人,大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药物以保持大便通畅,并防止腹泻,减少对痔核残端的刺激,以防止痔核过早脱落。
3、医生应指导术后创面肉芽生长新鲜且无明显疼痛的
病人做提肛运动,每日2次,直到病人学会为止。
4、对于保守治疗无效的I期内痔病人,可应用消痔灵
单纯注射术。
能有效消除便血、坠胀等症状。
5、拒绝外剥内扎手术治疗的n、m期内痔病人,可采
用消痔灵四步注射术。
6、对于n期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人,可
采用微波理疗以消肿止痛。
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- 20 XX 年痔病 中医 诊疗 方案 评估 优化