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静脉输液
静脉输液
内四科白景璇
静脉输液是临床上常用的治疗方法,在许多疾病的治疗和重危病例抢救中,起着十分重要的作用。
它也是临床护士必须掌握的常规护理技术操作,虽看似简单,却有不少知识和技巧。
良好的理解和掌握静脉输液不仅能有效减轻病患的疼痛感,治疗疾病,还能提高工作效率,减少医患纠纷。
静脉输液定义:
是利用大气压和液体静压将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。
静脉输液作用:
①补充血容量,改善微循环,维持血压,如用于大出血,休克,大面积烧伤等病人②纠正水、电解质、酸碱平衡失调,如各种原因的脱水、酸中毒等的病人③补充营养,供给热能,如禁食、大手术后的病人④静脉给药,治疗疾病,如输入抗生素控制感染,输入利尿剂利尿等。
常用溶液的种类及作用
一、晶体溶液
1.葡萄糖溶液:
补充水分和热量,也常用作静脉给药的载体和稀释剂。
常用溶液浓度为5%和10%的葡萄糖溶液。
2.等渗电解质溶液:
补充水分和电解质,维持体液容量和渗透压平衡。
常用的溶液有0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液、5%葡萄糖氯化钠溶液等。
3.碱性溶液:
纠正酸中毒,维持酸碱平衡。
常用溶液有5%碳酸氢钠和11.2%或1.84%乳酸钠溶液。
4.高渗溶液:
迅速提高血浆渗透压,回收组织水分进入血管内,消除水肿,用于利尿脱水;同时可降低颅内压,改善中枢神经系统的功能。
常用的溶液有20%甘露醇、25%山梨醇、25%~50%葡萄糖溶液等
二、胶体溶液
1.右旋糖酐常用的溶液有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐。
中分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压,有扩充血容量的作用;低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度,改善微循环和防止血栓的形成。
2.代血浆常用的溶液有羟乙基淀粉(706代血浆)、氧化聚明胶等。
其扩容效果良好,输入后循环血量和心排血量均增加,且较少发生过敏反应,急性大出血时可与全血共用。
3.血液制品有5%白蛋白和血浆蛋白等。
主要作用是提高胶体渗透压,扩大和增加循环血容量,补充蛋白质和抗体,纠正低蛋白血症,有助于组织修复和增强机体,有助于组织修复和增强机体免疫力。
三.静脉高营养液
高营养液主要用于供给患者热能,维持正氮平衡,补充各种维生素和矿物质。
其主要成分由氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分构成。
常用溶液有复方氨基酸、脂肪乳剂等。
问题:
为什么输入氨基酸时先输入葡萄糖?
输入氨基酸的目的是提供机体生物合成蛋白质所需的氨基酸,给予氨基酸时,同时给予足够的能量能保证氨基酸有效的利用。
机体合成蛋白质的多少与给予热卡成线性关系,热卡越高蛋白合成越多。
若热量不足,复方氨基酸本身就代替氨源作为能量消耗,导致蛋白质合成不足,所以摄入氨基酸的同时必需摄入葡萄糖,以提供必需的热卡。
补液原则
输入溶液的种类及量应根据患者的水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来决定。
一般遵照“先盐后糖”、“先晶后胶”、“先快后慢”、“见尿补钾”的原则。
输液速度应根据病人的年龄、病情、药物性质进行调节。
一般成人40-60滴/分,儿童20-40滴/分。
对年老、体弱、婴幼儿、有心肺疾患的病人输入速度宜慢;对严重脱水、休克、心肺功能良好的病人输液速度可适当加快;输入高渗药、钾盐、升压药、降压药时速度宜慢;输入利尿剂、脱水剂时速度宜快。
补液注意事项:
a.积极治疗原发病:
b.通过观察治疗效果,可随时调整补液计划,如尿量每小时有30-50ml,说明补液是恰当的,尿量在30ml以下,应加快输液:
如尿量过多,则减慢输液速度。
c.注意心肺情况,如发现病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有湿罗音,应立即停止或减慢输液速度。
d.注意有无寒战.发热等输液反应,发现后立即停止输液,并进行相应的处理和密切观察。
e.有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。
如一患者拟行以下液体补液:
0.9%NS500ml、5%GS500ml、5%GNS1000ml、10GS500ml、KCL30ml、脂肪乳250ml、氨基酸250ml、5%白蛋白50ml。
该如何输入液体呢?
根据补液原则先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量,使尿量增加,以恢复机体的调节能力,尿量增多后注意补钾,扩容后血容量不足时,需补给一定量的胶体液;输入氨基酸前应先输入葡萄糖。
另外补液量较多时,各类液体要交替输入。
因此,可以先输入:
0.9%NS500ml、5%GNS500ml、10GS500ml,视尿量输入KCL,再输入氨基酸、脂肪乳、最后输入胶体液白蛋白。
输液速度及时间的计算
在输液过程中,每毫升溶液的滴数称该输液器的滴系数(滴/ml)。
目前常用静脉输液器的滴系数有10、15、20三种型号。
静脉点滴的速度和时间可按下列公式计算。
1.已知输入液体总量与计划所用输液时间,计算每分钟滴数。
液体总量(ml)×滴系数/每分钟滴数=输液时间(分)
2.已知每分钟滴数与输液总量,计算输液所需用的时间?
液体总量(ml)×滴系数/输液时间(小时)=每分钟滴数×60(分)
静脉补钾原则
静脉用针剂为10%氯化钾,应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,导致心脏骤停。
静脉补钾应遵循:
1、不宜过早(见尿补钾),尿量超过30~40ml/h以上或每日尿量大于500ml方可静脉补钾。
2.剂量不宜过多,补钾量依血清钾水平而定。
如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可;严重缺钾者(血清钾<2mmol/L),每日补氯化钾总量不宜超过6~8g。
3.浓度不宜过高,不超过0.3%。
4.速度不宜过快,补钾速度不宜超过20-40mmol/L.成人静脉滴注速度不超过60滴/min。
输液穿刺工具的种类:
静脉穿刺工具有2种分类方法。
根据导管置入的血管类型可分为:
外周静脉导管、中心静脉导管;根据导管的长度可分为:
短导管、中等长度导管、长导管。
在选择静脉输液穿刺工具之前,需要对治疗方案和患者的血管情况进行评估,选择合适的静脉输液穿刺工具。
静脉输液从最初的周围静脉输液开始,到中心静脉置管、外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、植入式静脉输液港,使用的工具有头皮钢针、外周静脉短导管即浅静脉留置针、外周静脉中等长度导管、中心静脉导管、PICC导管、植入式静脉输液装置等。
在这些静脉输液穿刺工具中,头皮钢针留置的时间为2-4小时;浅静脉留置针留置的时间为72-96小时;中等长度导管留置的时间为2-4周;PICC导管留置的时间为2~4周-1年;中心静脉导管留置的时间为2-4周;输液港适用于长期、反复输液的患者,可留置5年。
穿刺皮肤消毒范围:
头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是:
5×5cm, 静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是:
8×8cm,PICC穿刺的皮肤消毒范围是:
10×10cm。
1、外周静脉输液工具
头皮钢针于1957年发明,自1962问世,在患者需要静脉输液治疗的情况下,头皮钢针是输液工具之一。
其优势是:
一般用于合作病人,静脉选择区域较广泛,操作简单容易穿刺,使用方便。
缺点:
钢针容易刺破血管,一方面使得患者活动受限,另一方面渗漏率高,液体外渗后容易导致化学性静脉炎的发生;每天输液必须重新穿刺,容易造成病人痛苦和静脉损伤,不适合长时间留置,只作为短期使用。
在穿刺前应对患者的血管进行评估,常规应首选前臂及手背静脉,穿刺部位要求避开关节部位。
外周静脉导管根据外周静脉导管的长度可分为:
短导管(留置针)、中等长度导管。
外周静脉导管的优点是针套管材质柔软,不易对留置的血管造成伤害,不易发生液体外渗,具有保护血管作用,可减少病人因反复穿刺造成的血管损伤及痛苦。
减轻护理人员在静脉穿刺方面的工作负担。
缺点是若长时间留置,增加发生静脉炎的危险。
每次输液结束,需要封管,成本较头皮钢针高。
由于使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率,从而导致化学性和机械性静脉炎的增加,所以外周静脉短导管(留置针)逐渐作为头皮钢针的替代产品。
外周中长导管长7.5-20cm,用于经肘前区静脉(贵要静脉、头静脉、臂丛静脉)置管,导管头端位于腋窝下端或肩下部。
中等长度导管有其优越性:
可在直视下进行穿刺,成功率高,创伤小,止血容易。
临床可用于病人的抢救,使用脱水剂、静脉营养及长期输液等治疗。
但外周静脉输液工具不适合:
持续性腐蚀性药物输注、胃肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600mOsm/L的液体。
由于各种刺激性化疗药物对浅表静脉、局部皮肤及皮下组织具有损害,因此需采用中心静脉穿刺置管技术,以克服化疗药物所致的化学性静脉炎和药物外渗等局部毒副反应。
中心静脉输液工具,其导管的末端均位于腔静脉,因此,药物进入血液后,即被稀释,减轻药物对血管壁的刺激,降低静脉炎的发生。
但因为患者在带管期间,需定期换药,在洗澡及活动方面有一定的限制,给患者的生活带来一定的不便,也增加患者的经济负担,而且置管期间可能发生感染、血栓以及导管堵塞等,因此,应严格按照要求进行维护。
输液港是一种新兴的输液方式,优点是带管期间不需要输液时无需换药(输液港的输液座是埋在皮下的),带管时间长,可进行输液、采血等,减轻了由于穿刺给患者带来的痛苦,缺点是价格较昂贵,无损伤针连接处可发生感染。
中心静脉导管植入后应常规行影像学检查,确定导管尖端位于右心房与上腔静脉连接处。
选择输液工具的原则
选择植入导管的类型是根据治疗方案、治疗持续时间、患者的情况、护士的技术等方面的因素决定的。
输液工具的选择应遵循以下原则:
满足输液治疗的需要;穿刺次数最少;留置时间最长;对病人损伤最小;风险最小。
美国静脉输液护理学会(INS)制定的标准:
在满足治疗需要情况下,尽量选择管径最细、长度最短的导管、管腔最少的导管,同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。
具体为:
1.输液疗程在1天以内,液体量不多,无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针。
2. 躁动不安病人的输液疗程有时虽然短,但应选用留置针以确保安全输液。
3.每天输液量>1000ml或输液时间>6小时或疗程在2-14天,应首选留置针。
4.疗程在14-30天首选深静脉导管。
5. 疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC。
6.疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC 。
常用输液器
普通输液器:
主要是滤除药液中直径在15μm以上的微粒,对15μm以下微粒的滤除率较低。
经常使用的输液器有袋式和直式两种。
精密过滤输液器:
具有双层过滤介质,纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤精度高、不会产生异物脱落、对药物吸附性小,对孔径有严格的分级,可以根据临床需要选择合适孔径:
5μm、3μm、2μm、1.2μm、0.2μm。
例如输注兰索拉唑使用的是兰索拉唑专用1.2μm精密过滤输液器。
避光输液器:
由医用避光材料制造。
临床上有些药物由于化学结构的特殊性,在滴注过程中受光线的影响可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化等较复杂的反应,导致药物变色、沉淀,药品效价下降,甚至产生有毒物质,给人体健康带来危害。
因此,这些药物在输注过程中要注意避光,使用避光输液器。
例如:
硝普钠在输注的过程中如果不避光,10分钟内分解13.5%,而且药物会变色;其他需要使用避光输液器的药物有氟罗沙星、水溶性维生素如水乐维他、顺铂等。
顺铂在光照下会发生光水合反应和光氧化还原反应,色泽变化为黄色加深,直至金属铂析出。
同类药物卡铂、奥沙利铂等在使用中也应注意避光。
聚乙烯输液器:
目前,国产一次性输液器的主要原料是聚氯乙烯(PVC),其内含有增塑剂和热稳定剂。
由于增塑剂和热稳定剂在一定条件下会迁移出来进入药物溶液中,势必给患者的身体健康带来潜在的危害,同时PVC输液管可对一些药物产生吸附作用,导致输液中的药物含量下降或药品质量发生变化,从而影响治疗效果。
普通输液器在输注亲脂性药物时增塑剂容易析出,如紫杉醇、乙胺碘呋酮等。
聚乙烯输液器不吸附药物,不添加增塑剂,无热稳定剂,焚烧产物为二氧化碳和水。
所以紫杉醇类药物禁止使用PVC软袋和PVC输液器。
多西紫杉醇对输液器无特殊要求。
输液反应
静脉输液是一把“双刃剑”,它是临床上常用的治疗方法,在许多疾病的治疗和重危病例抢救中,起着十分重要的作用。
但输液也容易产生不良反应,输液一旦出现过敏性休克、肺栓塞等重症,就有可能危及生命。
因此要引起重视。
输液反应是输液引起的或与输液相关的不良反应的总称,也可称为输液不良反应,临床上常见的输液反应包括:
发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。
zCOgBT~pk6U一、发热反应
原因:
输入致热物质引起。
多由于输液器灭菌不彻底、药物制品质量不合格、输入药物被污染,无菌操作不严格引起。
临床表现:
是输液反应中最常见的一种,主要表现为发冷、寒战、发热。
轻者体温在38度左右,停止输液数小时后可自行恢复正常,严重者出现寒战、体温高达40度或41度,或可伴有头痛、恶心呕吐等不适。
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0Vuz 护理:
1、减慢滴注速度或立即停止液体输入,保留静脉通路,改换输液器和液体。
2、报告医生并遵医嘱处理:
症状轻微的对症处理有寒颤时给予保暖,高热时给予减温;遵医嘱使用抗过敏药物或激素治疗如非那根、地塞米松等。
3、情况严重者就地抢救,必要是行心肺复苏。
4、严密观察患者病情变化,记录生命体征、一般情况和抢救过程。
5、保留原来液体和输液器,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
6、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应室、护理部。
7、患者及家属有异议,按《医疗事故处理条例》相关程序对余液和输液器具进行封存。
\~BDm 二、循环负荷过重(急性肺水肿):
原因:
由输液速度过快、短时间内输入过多液体或病人原有心肺功能不良使循环血量增加、心脏负荷加重引起。
临床表现:
病人在输液过程中出现:
呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、严重时痰液可从口鼻涌出,肺部布满湿啰音。
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护理:
一旦发生急性肺水肿1、应立即停止输液,通知医生进行紧急处理。
2、使其端坐位,两腿下垂,以减少静脉回心血量,减轻心脏负担。
必要时行四肢轮扎。
3、给予高浓度(6~8L/min)吸氧,可使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。
并用酒精(20%~30%)湿化,因酒精能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善气体交换。
4、给予心里安慰、解除患者紧张情绪。
5、遵医嘱给予镇静剂,强心药、利尿、平喘、扩血管等处理。
6、认真记录抢救过程,病情平稳后加强巡视,重点交接班。
三、静脉炎
原因:
长期输入高浓度、刺激性较强的药物,或静脉长期置放刺激性的留置管,引起静脉壁的化学性炎症反应;也可因输液过程中无菌操作不规范导致局部静脉感染等。
临床表现:
沿静脉走向局部组织出现发红、灼热、疼痛、有时伴有发热、畏寒等全身症状。
护理:
1、严格无菌技术操作并注意更换输液部位以保护静脉。
2、对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用,并防止药物析出血管外。
3、严重的停止输液,抬高该肢体、制动。
4、局部可用50%硫酸镁溶液湿热敷;中药如意黄金散加醋调糊状,局部外敷;喜辽脱外涂或超短波局部理疗。
5、有合并感染的可给予抗生素。
四、空气栓塞:
原因:
输液导管内空气未排尽;导管连接处不紧有漏气;输液时无人看守。
由于大量空气进入静脉形成气栓,在右心室内阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内,可引起急性心力衰竭,严重缺氧甚至死亡。
临床表现:
病人感到胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区,可闻及响亮地的、持续的"水泡声"。
护理:
输液前,排尽输液管内液体输液过程中加强巡视,加压输液时应专人守护。
一旦空气进入血管内,立即停止输液让患者采取左侧卧位+头低足高位。
同使肺动脉的位置低于右心室,气泡则向上漂浮向右心室尖部,避开肺动脉入口,随着心脏的舒缩博动,使空气和血液混合成泡沫,从而达到分次小量进入肺动脉,到肺部逐步被吸收。
同时还要给予高流量氧气吸入,密切观察生命体征,有条件的可以通过中心静脉导管抽出空气。
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