中国平安团体保险投保规则.docx
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中国平安团体保险投保规则
中国平安团体保险投保规则(2006版)
第一部分:
一般规则
一、投保团体和投保限制
1. 中国境内的企业、事业单位(指不依照公务员管理的事业单位)及其他合法团体等均可作为投保人,为其身体健康,能正常工作或学习的人员投保团体保险。
该投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人,参加相应的团体保险计划。
2. 不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保团体保险。
3. 投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系。
4. 个人客户不能投保团体保险产品。
5. 党政机关和依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险,应严格遵守《财政部、监察部、保监会关于商业保险公司贯彻执行〈关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定〉有关问题的通知》(财金[2004]129号)(具体内容详见附件一)
6. 投保等级划分
(1) 投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式;
(2) 等级划分方式有以下几种:
A、统一无区分,B、按职务区分,C、按工资区分,D、按工种区分,E、其它区分(如服务年限、工龄等)
(3) 同一次投保只能选择一种等级划分方式,且一般最多只能有五个不同等级;
(4) 同等级被保险人的保险金额或保险费应相同;
(5) 较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额;最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍。
二、 行业投保限制
1、 投保团体根据其行业分为七类,一至六类行业可根据其各自费率承保意外险及意外医疗保险;若投保团体属于七类即煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、烟花爆竹业、海上渔业,采取行业投保或地区投保方式,保费规模在10万元以上者,上报总公司审核,经总公司批准同意后方可承保;非行业投保或地区投保方式,不予受理。
2、 在一至六类行业中,若被保险人属以下职业者,应予拒保。
特殊情况须上报总公司审核,经总公司批准同意后方可承保。
3、 拒保职业:
矿工、潜水工作人员、采掘工、爆破工、凿岩工、玻璃幕墙安装工、高炉炉前工、石棉制品工、硫酸盐酸硝酸磷酸纯碱烧碱氟化盐缩聚磷酸盐等有毒物品生产工、火药炸药烟花爆竹制造及处理人、战地记者、特技演员、动物园驯兽师、高空杂技、飞车、飞人演员、高压线路带电检修工、防爆警察、武警、防毒防化防核抢险员、特种兵(伞兵、水中爆破兵、化学兵、负有布雷爆破任务之工兵)、空中或海上服役军人、职业拳击运动员。
三、投保人数限制
1、 非健康险人数要求:
一、二、三类行业,团体投保的最低投保人数为5人,5人至8人之间,须全员投保,5人以下的团体不能投保团体险。
四类及四类以上行业的团体投保,最低投保人数须达到20人。
若投保单位在职员工含1-6类职业,则该单位的整体投保人数一般要在20人以上。
2、 健康险人数要求:
高额A款最低投保人数为10000人;高额B款、补充住院医疗保险和门诊险、女性安康最低人数为50人,如果投保团体总人数不足50人(在30人之50人之间),须全员投保,30人以下不得投保这三个险种;其他健康险最低投保人数为8人;
3、 具有寿险责任的险种及长期险的投保人数须在5人以上,5人至8人之间,须全员投保,5人以下的团体不能投保团体险。
4、 投保人全额负担保险费时,符合投保条件的团体成员须全员参加保险计划,被保险人自负部分或全部保险费时,投保成员人数必须占团体成员总数的75%以上(含75%)。
高额B款、补充住院医疗保险、门诊险、女性安康的投保人数不得低于90%;
5、 连带被保险人指被保险人的配偶和子女,以投保时和被保险人的关系为准。
被保险人脱离被保险团体时,其连带被保险人同时自动脱离。
6、 投保人全额负担保险费时,符合投保条件的连带被保险人须全员参加。
被保险人自负部分或全部保险费时,符合投保条件的连带被保险人的参保比例必须达到连带被保险人总数的60%以上。
四、被保险人投保限制
1、 只有“身体健康、能正常工作或学习”的人员才能作为被保险人参加团体保险,下列情形之一,不属于“身体健康、能正常工作或学习”的人员:
(1) 有既往症的人员:
指在保单生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。
通常有以下情况:
A. 保单生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
B. 保单生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
C. 保单生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓的;
(2) 投保时已患病住院的人员;
(3) 投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员。
2、 对于不属于“身体健康、能正常工作或学习”的人员,核保时可以视投保团体的保费规模、理赔经验评估其对整个团体风险的影响程度,采取以下四种处理方式:
(1) 承保时剔除该被保险人;
(2) 将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外;
(3) 该被保险人的风险相对于整个团体而言,在我公司能够接受的范围之内,可加费承保。
加费可采取对该被保险人加费,也可以对整个团体加费,加费的幅度由核保人视风险程度而定;
(4) 如果该被保险人的病情经治疗后可完全康复,可延期承保,承保时须提供详细的被保险人个人告知。
3、 出境人员、外籍(含港、澳、台)人员投保限制
(1) 外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是:
必须在中国大陆居住并工作半年以上,并且,健康险责任适用范围仅限中国大陆。
(2) 被保险人为出境人员时,一般只能投保意外险、定期寿险及意外伤害医疗险,不得承保住院医疗、住院安心、重大疾病等健康险种;由于各国之间或不同地区之间的医疗费用水平差别很大,且存在文字上的障碍,为避免理赔时的不便,承保意外医疗时,必须在保单特别约定中注明:
“被保险人在中国大陆以外的地区或国家发生的意外医疗费用,对于属于保险责任部分,本公司按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。
”国内同等医治水平所需的医疗费用标准可按投保当地的市级三甲医院的医疗费用标准确定。
(3) 经常出境及出境人员的意外险、定期寿险及意外伤害医疗险须依被保险人主要生活和工作所在国家的风险程度进行审核:
A. 被保险人前往的国家或地区如果政局稳定、经济及治安状况良好,医疗条件较好,可按其从事的职业,以标准费率承保意外险。
如香港、新加坡、日本、韩国、加拿大、美国、欧州等。
B. 被保险人前往的国家或地区,如果政局不稳定,治安状况不好,医疗卫生条件较差,则须根据具体情况将费率上浮1-3个职业类别承保意外险。
如印度、非州等。
C. 不得承保前往正在或经常发生战乱、政治动乱、种族冲突及恐怖威胁等国家或地区的出境人员。
部分危险国家列表请见附件二
(4) 被保险人如为出境人员,在投保前应事先告知保险人出境的国家和地区,对于未事先告知的情况,保险人对于境外发生的意外事故不承担保险责任。
(备注:
由于世界政局变化较快,在报价时,团险核保人应该上网查询相关国家的政局情况,以了解该国的政治、经济、文化情况,判断承保风险。
)
4、 孕妇投保规则
怀孕6个月以上(含6个月)至分娩一个月内投保寿险,累计保额以20万为限。
5、 残疾人员投保限制
(1)残疾限定:
残疾发生时间必须达两年(含两年)以上,且投保时残缺部位及程度确定,无相关疾病或后遗症。
(2)残疾人从事五类以上职业者,一律拒保。
(3)残疾人作为被保险人投保时,一般不得附加意外伤害医疗险。
轻微残疾(如一手指缺失等)意外风险不大者,核保人可酌情承保意外伤害医疗险。
(4)只能选择投保一种住院或津贴类的医疗险,且只能投保保额最低的一档。
同时,需要在特别约定中注明“保险人对原有残疾部位导致的医疗费用不承担给付保险金的责任”。
(5)残疾人员投保的团体寿险,凡条款中有残疾保险金给付责任的,必须在承保时附加特别约定:
“保险人对被保险人原有的残疾部分(须详细注明)不承担残疾保险金的给付责任”。
(6)残疾人员的保险金额及体检要求规定如下表:
(有O者为需要作体检的项目)
残疾程度
体检要求
寿险危险保额(万)
重疾责任保额(万)
意外伤害险保额(万)
住院安心、住院医疗险加费标准
普通体检
胸部
X光
失明
双眼
不受理
单眼
O
10
5
10
保费20%
聋哑
聋且哑
O
5
3
5
保费20%
聋或哑
O
10
5
10
正常费率
截肢
一上肢缺失
O
5
不受理
5
保费20%
一下肢缺失
O
5
不受理
5
保费20%
二肢以上缺失
不受理
小儿麻痹或跛行有无使用辅助器材
有
单侧
O
O
10
不受理
10
保费20%
双侧
O
O
5
不受理
5
不受理
无
O
O
10
5
10
正常费率
脊椎显著弯曲
O
O
5
3
5
不受理
注:
A.四肢缺失是指腕关节或踝关节以上缺失,机能丧失者比照缺失办理。
B.被保险人投保含有疾病保险责任的险种,必须填写告知声明书,根据告知情况由核保人决定是否加作体检,体检项目见上表。
五、投保年龄限制
1、 被保险人投保短期意外险和健康险的年龄应在16-60周岁之间,续保可放宽至64周岁。
对于整体年龄结构较好,退休人员占比不超过10%的业务,最高投保年龄可放宽至80周岁,但应根据相应险种对应加费系数进行加费。
与社保衔接的健康险业务无统一的最高年龄限制。
2、 连带被保险人的年龄限制:
配偶投保短期险年龄范围为20-60周岁;子女投保短期险年龄范围为0-22岁(0岁指出生满30天并已健康出院的婴儿);
3、 投保旅游险被保险人的投保年龄可放宽到0-75周岁。
六、投保保额限制
1、 最低保额限制:
1)意外伤害、意外医疗、定期寿险、附加残疾、极短期意外最低保额为1000元;2)建工险、交通意外、重大疾病最低保额为10000元,3)按份数计算保额的险种最低保额为一份。
2、 16周岁以上(含16周岁),60周岁以下(含60周岁)被保险人的最高保额限制:
(1)每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以上时,以职业累计保额限制或年收入的5倍之低者为限;
(2)每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以下时,以职业累计保额限制或年收入的10-15倍之低者为限;
(3)对于有额外收入的个别行业,核保人须判断其实际收入,按其实际收入按上述的规则进行控制,但核保人控制的保额与名义收入倍数比最高可以控制在15倍。
(4)对于提供收入告知有困难的投保团体,可以由被保险人在填写收入告知证明时,证明其保额为超过工资收入的5倍或15倍即可。
3、16周岁以下(不含16周岁)被保险人最高保额限制:
北京、上海、广州、深圳四个城市每一被保险人累计最高寿险危险保额与累计最高意外伤害保险金额均为10万元。
其他城市每一被保险人累计最高寿险危险保额与累计最高意外伤害保险金额均为5万元。
柜面购买的航空意外险不受此限制。
4、60周岁以上(不含60周岁)被保险人的最高保额限制:
每一被保险人累计最高寿险危险保额为20万元;每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为40万元,航空意外最高保额可以达到40万。
5、职业与累计保额限制对应表 (保额单位:
万元)
职业类别
第一类
第二类
第三类
第四类
第五类
第六类
累计意外险保额
1000
300
100
50
20
10
累计意外医疗险保额
10
10
5
3
2
1
累计意外住院津贴
10份
8份
5份
3份
3份
3份
累计寿险危险保额
300
100
50
20
10
5
6、住院日额补贴不能超过日工资额的80%且不能超过500元/天;
7、连带被保险人的保额不得超过该保单中主被保险人本身的保险金额;
七、费率调整规则
1、 短期收费标准:
对投保意外险、意外医疗、意外住院津贴、一年定期、交通意外等险种但保险期限不足一年的,可按一年期费率的一定比例收取保费,具体标准如下:
保险期限
一个月
二个月
三个月
四个月
五个月
六个月
收费比例
20%
30%
40%
50%
60%
70%
保险期限
七个月
八个月
九个月
十个月
十一个月
十二个月
收费比例
75%
80%
85%
90%
95%
100%
注:
*保险期限不足一个月的按一个月计。
保险期限在一个月以上的,满15天不满1个月的按一个月计。
如保险期限为1个月零17天,按2个月计;如保险期限为1个月零14天,按1个月计。
2、 健康险原则上保险期限不能低于一年,如因特殊情况,需上报总部确认是否能够承保并按照上述短期费率标准计算保费。
3、 职业风险调整系数
承保健康险、一年定期险时,须考虑职业类别对费率的影响,一类职业按标准费率承保,其他职业的费率调整系数如下:
职业类别
一类
二类
三类
四类
五类
六类
保费系数
1.0
1.05
1.10
1.15
1.2
1.5
4、 个别险种高年段被保险人的加费系数详见具体条款规则。
八、续期核保规则
1、续保定义:
同时满足以下条件,则称之为续保:
(1)指同一团体客户投保一年期短险业务,在次年保单满期日继续投保相同险种性质短险的业务;
(2)在保单到期日前有明确投保意向,填写投保单,并在原保单到期后一个月内交纳足够保费的。
(3)新承保保单的保险期间与上年保单的保险期间应连续,即上年保单的满期日与新承保保单的生效日应衔接。
2、 续保优惠政策:
对于符合本定义的续保,享受的优惠政策:
(1)交费期限可放宽至原保单到期后1个月内;
(2)可将续保的被保险人的保单生效日追溯到原保单到期日;
(3)可免相应的观察期。
(4)对于投保人员较多,保费规模较大,赔付率较低的投保单位,可以依保单的整体赔付情况对下年度的费率调整及上年度已发生理赔的被保险人进行核保处理。
3、续保核保规则要求:
(1)对于50人以下的团体,续保时原则上不予以费率优惠。
(2)对于50人以上的团体,续保时可根据其往年度理赔经验,结合团体人数规模及被保险人行政管理品质等因素,制定实际承保费率(即经验费率)。
(3)意外险经验费率的制定须依据投保单位前三年的理赔经验;
(4)健康险的经验费率须根据每年的理赔经验进行费率调整;
(5)对于投保健康险的团体,在保单年度内,如有被保险人患慢性病、易复发疾病或其他严重疾病,在续保时仍在治疗中,可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度,采取以下四种处理方式:
A) 承保时剔除该被保险人;
B) 将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外;
C) 该被保险人的风险相对于整个团体而言,在我公司能够接受的范围之内,可按正常费率或加费承保。
加费可采取对该被保险人加费,也可以对整个团体加费,加费的幅度由核保人视风险程度而定;
D) 该被保险人的病情经治疗后可完全康复,可延期承保。
4、经验费率调整幅度,超过该机构核保人的权限须上报总部团险业务管理部
5、续保告知及体检规则:
对于须提供体检和告知的续保件,若续保时由于被保险人加薪等因素,保额发生变化,但增长幅度不超过原保额20%和FCL的40%的大者(且累计不能超过50万),可三年提供一次体检报告和告知;若续保保额变化幅度超过上述金额时,须依新的保额提供最近(体检时间与生效时间间隔不能超过一年)的有效体检报告和告知。
其他注意事项:
客户资源部续保达成率指标宽限期与本续保核保规则时间的区别,客户资源部续保达成率指标的宽限期为二个月。
九、卡式业务核保规则
1、 所有的卡式业务(包含自助卡和撕票类业务)除特别授权外,均须先上报总公司团险业务管理部审批同意后,方可向总公司寿险财务部申请印刷。
2、 撕票式单证内容说明详见附件三。
3、 注意控制有价单证的印刷量:
避免市场预测错误,上报项目与实际出入较大,导致部分单证实际销售量远低于印刷需求量,不仅浪费印刷成本,而且增加有价单证的库存风险。
因此,对于印刷数量须进行相应的市场调研,并且首次印刷量以不超过二个月的用量为限,对于市场不稳定因素较大的单证,最好首次的印刷量不要太大。
4、 必须严格控制卡式业务及撕票类业务的代理、销售渠道,控制承保风险,同时严格执行单证的发放、登记、回销制度,避免单证流失。
5、 加强代理单位的管理,杜绝因代理单位擅自销售保险凭证、不按时交纳保险费的风险。
6、 回销:
加强单证回销管理,严格按财务的有价单证管理要求,最长回销期不得超过三个月,对没有完全回销单证的业务单位不得再新发单证。
十、被保险人投保告知提供规则
1、投保险种包含健康险(适用险种:
142、160、M11、249等按照份数计算的健康险险种)时需要按照以下规则提供个人告知:
投保人数\年龄
16-40
41-50
51以上
20以下
告知
告知
告知
21-100
免告知
告知
告知
101-300
免告知
免告知
告知
300以上
免告知
免告知
告知
2、投保险种为按照保额计算的健康险险种重大疾病和女性安康需要按照其险种规则提供告知或体检资料,见其险种特殊规则。
3、投保意外责任的高额件按照以下要求提供相关资料:
(1)如果企业类型为大、中型的三资企业、国营企业,人事劳资管理较为严格,且意外险的保额主要依据被保险人的工资而定的投保单位,意外险高额件所需资料如下:
机构类型
累计意外险保额
所需告知资料
上海/广东/江苏/北京/深圳
100≤SUM≤300
1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明
300<SUM
1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明
2、被保险人个人告知
其他机构
50≤SUM≤150
1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明
150<SUM
1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明
2、被保险人个人告知
被保险人个人告知格式详见附件四
(2)其他类型的企业高额件要求相见下表:
累计意外险保额
(万元)
所需告知资料
50 1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明 100 1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明 4、被保险人个人告知 2、财务问卷 3、契约调查报告 5、被保险人个人告知 200 1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明 4、投保单位对该职位以及职位的工作描述 2、财务问卷 3、契约调查报告 400 1、投保单位出具的被保险人职务及工资收入证明 5、投保单位对该职位以及职位的工作描述 7、被保险人的在岗(在职工作)证明 2、财务问卷 3、契约调查报告 6、企业年审报告 8、被保险人个人告知 *备注: a.财务问卷、契约调查报告详见附件五、附件六; b.个人收入证明: 由投保单位人事部开具的个人年薪证明,须加盖投保单位的人事部单及投保单位的公章; c.个人资产证明: 是指被保险人所持有的个人资产拥有权证明,如房屋、汽车、有价证券证明文件等; d.企业法人营业执照: 是指被保险人所在企业的合法企业营业执照,需有有效年检证明; e.企业年审报告: 会计师事务所的年度审计报告; f.核保人员认为必要的其它有关财务资料; g.除契约调查特别报告外,上述其它客观资料由业务员在前期向客户收取,并需有投保人、被保险人签字认同证明; 4、投保寿险责任的高额件: 一年定期寿险业务先按照FCL规则(FCL简介详见附件七)计算该单位的免核保保额,超过免核保保额的被保险人按照寿险高额件的经济状况审核要求和健康状况审核要求提供相关资料: (1)FCL的使用说明 A. FCL的使用范围: 若为企业交费,则须全员投保;若为个人交费,则须75%以上的投保比例; 仅针对在职人员; 仅针对一年定期寿险险种。 B. FCL计算公式 注: 如果为共保客户,FCL计算不适用此公式,请直接参照共保组织的FCL标准。 FCL=Min[Min{平均保额*因素,最大金额},绝对限额] 平均保额=剔除50岁以上的被保险人的平均保额 绝对限额=RMB1500000 当N<26时,最大金额=RMB30000*N,;当N>=26时,最大金额=绝对限额 N=投保人数 因素: 见下表 N 1-19 20-25 26-50 51-75 76-100 101-200 201-300 301-400 401-500 501-900 901+ 因素 NA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (√N)/3 (2)团体寿险被保险人经济状况审核的告知要求 A.适用险种: 1、平安团体一年定期寿险(此险种的累计寿险保额指个人实际保额减FCL),2、平安团体终身寿险,3、养老保险附加终身寿险,4、平安团体定期寿险 B.具体的告知内容和要求: 将个人累计寿险保额扣除FCL后,依据剩余保额参照第三条累计意外险高额件审核要求提供相关资料。 (3)团体寿险被保险人健康状况审核的告知要求: (告知/体检) 适用险种: 1、平安团体一年定期寿险(此险种的累计寿险保额指个人实际保额减FCL),2、平安团体终身寿险,3、养老保险附加终身寿险,4、平安团体定期寿险 年龄 累计寿险 保额-FCL(万) 18-40岁 41-50岁 51-60岁 61-70岁 71-80岁 1≤SUM≤5 免体检/免告知 免体检/免告知 免体检/免告知 免体检/免告知 Ⅱ/告知 5 免体检/免告知 免体检/免告知 免体检/免告知 Ⅱ/告知 Ⅳ/告知 10 免体检/免告知 免体检/免告知 Ⅰ/告知 —— —— 20 免体检/免告知 Ⅰ/告知 Ⅱ/告知 —— —— 30 免体检/免告知 Ⅱ/告知 Ⅲ/告知 —— —— 50 Ⅱ/告知 Ⅲ/告知 Ⅳ/告知 —— —— 100 Ⅳ/告知 Ⅳ/告知 Ⅳ/告知 —— —— 200 Ⅴ/告知 Ⅴ/告知 Ⅴ/告知 —— —— 5、在下列情形下,团险核保人应要求被保险人提供个人告知声明书: (1)在自由选择参加投保时,迟投保的员工; (2)退保后想再投保的员工; (3) 承保期间要求加保(增加保额)、复效、增加附约的员工 (4)因工资增加、职务升迁原因要求加保(增加保额)且保额
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- 中国 平安 团体 保险 投保 规则