XX区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模板.docx
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XX区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模板.docx
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XX区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模板
项目编号:
____________(受理单位填写)
XX区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告
申请单位:
____(签章)
地址:
负责人:
联系人:
联系电话:
电子邮箱:
填报时间:
年月日
填表说明
1、申请与XX区科技成果转化和技术转移引导基金合作的基金,必须认真填写本表,打印后连同材料清单里的其它材料(A4规格)一起装订成册,一式两份,加盖申请机构公章(首页及骑缝章)。
材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。
2、申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格。
承诺函
根据《XX区科技成果转化和技术转移引导基金管理实施细则》的相关规定,本单位拟申请成为XX区科技成果转化和技术转移引导基金合作基金。
我公司郑重承诺,此次为申请与XX区科技成果转化和技术转移引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。
如果出现《XX区科技成果转化和技术转移引导基金实施细则》及国家有关法律、法规严禁发生的行为,本公司将承担由此引起的一切法律责任。
特此承诺。
联系人:
联系电话:
申请单位(签章):
申请时间:
年月日
需提交材料清单
序号
文件名或文件内容
备注
1
基本情况
1.1
申请合作机构基本情况
(附表1)
1.2
申请合作机构可运用的资本及其他资产情况
(附表2)
1.3
高管人员情况(至少列举3位)
(附表3)
1.4
从事创投情况
(附表4)
1.5
投资退出情况
(附表5)
1.6
投资决策机制制度文件
1.7
激励约束和风险控制机制等内部制度文件
1.8
发起设立基金的科技成果转化和技术转移机构简介
(附表6)
2
证明材料(复印件)
2.1
营业执照副本
2.2
税务登记证
2.3
组织机构代码证
2.4
法人代表身份证明
2.5
经过审计的最近两个财年的公司财务报表
2.6
公司章程
2.7
税务部门出具的企业近两年完税证明或企业全年完税税票复印件
2.8
所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件
3
投资案例
3.1
被投企业经济社会贡献表
(附表7)
3.2
被投企业经济社会贡献汇总表
(附表8)
3.3
被投资企业工商注册及税务登记证明
3.4
被投资企业经过审计的最近两个财年的公司财务报表
3.5
投资分析摘要
4
合作意向方案
4.1
基金方案基本情况
(附表9)
4.2
合作意向方案文本
(附表10)
4.3
储备项目情况
(附表11)
5
其他所需文件和证明材料
附表1:
申请合作机构基本情况表
申请合作机构名称:
申报机构背景类型
设立日期
组织机构代码
工商注册号
税务登记号
发起机构
负责人
联系电话
注册地点
办公地点
通讯地址
联系电话
网址
电邮
法人代表
身份证号
企业性质
中资[]合资[]外商独资[]
企业形式
有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]
其他[](注明具体形式)
管理类型
自聘管理团队[](对合伙型,如由自然人直接任普通合伙人,按此类填写)
委托其他创投企业管理[]受托机构名称:
委托创投管理顾问企业管理[]受托机构名称:
管理资产
规模(万元)
自有资产
代理其他创投企业资产
代理其他机构和个人资产
合计
企业职员基本情况
职员总数:
人高管人员:
人
学历构成
本科以下:
人本科:
人
硕士:
人博士:
人
从业背景结构
1.以创业投资为主要从业背景:
人
2.以企业管理经验为主要从业背景:
人
3.以投资咨询为主要从业背景:
人
4.技术研究与产品开发为主要从业背景:
人
5.以市场营销为主要从业背景:
人
6.以企业创业辅导及行业分析为主要从业背景:
人
7.以在教学和科研机构中从事科技成果转化工作为主要从业背景:
人
8.直接从学校毕业:
人
注:
一、高管人员系指担任总部副经理(副总经理)及以上职务或相当职务的人员。
为避免重复计算,对实行委托管理的,受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。
二、从业背景特指从事创投前的从业背景,同一职员有两种以上背景的可重复填写。
附表2:
申请合作机构可运用的资金及其他资产情况表
申请合作机构名称:
单位:
万元
资产来源
设立时承诺出资
上年年末实收资本
当前实收资本
1.国有资本
a.政府财政出资
b.国有实业企业
c.国有保险公司
d.国有银行
e.国有证券公司
f.其他国有金融机构
2.非国有资本
a.非国有实业企业
b.非国有保险公司
c.非国有股银行
d.非国有证券公司
e.其他非国有金融机构
f.个人
g.外资
合计
主要股东
出资金额
出资比例
1.
资金来源
上年年末数
当前数
1.所有者权益
a.实收资本
b.资本公积
c.盈余公积
d.未分配利润
2.负债
a.银行贷款
b.债券融资
c.其他
总资产
可运用资产
上年年末数
当前数
资金运用总额:
1.创业投资
2.固定收益类投资
3.货币资金(含银行存款)
4.自用固定资产
5.其他资产
其他可运用资产总额:
1.用于产业孵化的土地及房产(数量;面积)
2.公共技术服务平台(个)
3.与企业共建研发中心或实验室(个)
4.国家或省市重点项目、专利及专有技术储备情况(个)
注:
一、“国有”包括国有独资和国有控股两大类,其他计入“非国有”。
二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。
三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
附表3:
申请合作机构高管人员情况表(可自行添加)
申请合作机构名称:
姓名
性别
国籍
职务
任职时间
学历
专业
出生年月日
家庭住址
办公电话
手机
通讯地址
邮编
受教育经历
工作简历
从业经验
创投及相关经验类别
供职机构与职务
年限
1.创业投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业创业辅导及行业分析
7.在教学和科研机构中从事科技成果转化工作
主要业绩
附表4:
申请合作机构基金管理情况表
申请合作机构名称:
基金名称
基金规模
募集完成时间
存续期
投资策略
已完成投资
退出情况
注:
一、存续期:
包含投资期和退出期分别是多少年。
二、投资策略:
主要的投资行业、投资阶段、投资地域等信息。
三、已完成投资:
已投资的总金额和项目数量等信息。
四、退出情况:
已退出的项目数量和退出项目的收益情况,若基金存续期已结束,给出IRR值。
附表5:
申请合作机构管理基金的投资情况表
申请合作机构名称:
基金名称:
被投企业名称
实施
投资
日期
投资
金额
(万元)
系对同一企业的第几轮投资
投资方式
(普通股、
优先股
及其他)
持股比例
是否
中小企业
是否高新技术企业
行业性质
投资阶段
退出情况
退出日期
退出股本金额
退出实际金额
退出方式
合计
往年结转投资
上年新增投资
上年退出
上年末投资余额
项目数量(个)
金额(万元)
注:
一、表格可以复制,合作机构管理的每只基金都按照此格式提供资料。
二、中小企业标准:
参考2011年工业和信息化部、国家统计局、发展改革委、财政部联合发布的《中小企业划型标准规定》。
三、被投企业所属行业类别:
1、移动互联网和下一代互联网;2、云计算;3、导航与位置服务;4、生物工程和新医药;5、集成电路设计;6、新能源;7、新材料;8、节能环保;9、文化创意;10、其他。
四、投资阶段系指投资时的阶段,包括:
1、种子期:
企业尚处在构想中;2、初创期(参考实施细则中标准);3、成长期(参考实施细则中标准);4、成熟期:
企业发展到一定规模,经营风险较低,已达到上市条件。
五、退出情况填写说明:
1、若所投企业尚未退出,请在“退出日期”一栏标明未退出。
2、若已退出,请按照表格要求填写。
3、退出股本金额是和投资金额对应的数据,两者应该总额相等。
4、退出实际金额是指本次退出实际收回的金额。
5、退出方式主要有:
1)上市转让;2)协议转让;3)被整体收购;4)企业回购;5)清算。
附表6:
发起设立基金的科技成果转化和技术转移机构简介
概要
一、机构基本情况简介(主要包括:
机构名称、法定地址、经营范围、法定代表人、人员规模、联系人及联系方式等)
二、机构组织形式及管理模式
三、是否归属于中关村科学城产业技术研究院或中关村科学城特色产业园,并简要介绍所属研究院、产业园、大学科技园或孵化器等的情况
四、已发起设立或参股基金的情况(主要包括基金数量,基金规模,基金已完成投资情况等,如包含多支基金,请分别说明)
五、现有科技成果及产业化情况介绍(近3年)
六、科技成果及产业化资源及优势分析
七、风险预测及防范
八、其他应说明的情况
附表7:
被投资企业情况介绍表(典型投资案例)
申请合作机构名称:
被投企业名称
企业性质
企业形式
所属行业
投资阶段
资产规模(万元)
销售收入(万元)
投资回报
主投人员
注:
一、本表为须提交的“典型投资案例”的内容之一。
二、典型投资案例至少三个。
三、投资阶段是指在投资时点,企业所处的发展阶段。
阶段标准参考附表5注四。
四、资产规模和销售收入是指目前或退出时的财务数据。
附表8:
被投企业经济社会贡献表(需被投企业核实并盖章)
基金名称:
被投企业名称:
填表日期:
年月日
科目
评价指标
数值(万元,个,%)
对被投企业
的投资情况
投资金额
占被投企业股权比重
被投企业
就业增长
上年末就业岗位
前年末就业岗位
上年就业岗位增长率
被投企业
研发投入增长
上年研发投入
前年研发投入
上年研发投入增长率
被投企业
销售增长
上年销售额
前年销售额
上年销售额增长率
被投企业研发投入
占销售额比率
上年研发投入占销售额比率
前年研发投入占销售额比率
被投企业工业或服务业增加值(核算口径,见
注二)
上年增加值
前年增加值
上年比前年增长率
被投企业
上缴税金
增长
上年上缴税金
前年上缴税金
上年上缴税金增长率
被投企业
净资产增长
上年末净资产
前年末净资产
上年净资产增长率
被投企业
净利润增长
上年末净利润
前年末净利润
上年净利润增长率
被投企业意见:
盖章_______________
注:
一、本表为须提交的“典型投资案例”的内容之一。
二、被投企业为非高技术企业的,仍需填写研发投入和新产品与服务销售额数据。
三、填写“被投企业工业或服务业增加值”是为了体现创投所投资企业对GDP的贡献率,是衡量创投经济社会贡献的最重要指标。
为统一口径,请一律按收入法核定,即汇总“劳动者报酬、生产税净额、税后盈余、固定资产折旧”等四项之和
附表9:
合作基金方案基本情况表
申请合作机构名称:
合作基金名称
基金成立时间
基金规模(亿元)
首期出资额(万元)
合作投资方式
参股[]成立基金[]融资担保[]
投资产业领域
对被投企业的投资情况
对被投企业的投资阶段
全部投资初创期企业[]
主要投资初创期企业[]
较少投资初创期企业[]
其他[]
出资人信息
拟在XX区的投资金额
(万元)
其他需要说明的情况
附表10:
合作方案
概要
一、基金要点(主要包括:
基金名称、法定地址、经营范围、募集金额、存续年限、出资人、出资方式)
二、公司组织形式及管理模式
三、管理费用及收益分配
四、投资策略(主要包括:
投资对象、投资地域、投资方式、投资金额、回收策略、操作流程)
五、科技成果及产业化资源及优势分析(包含为已投项目提供的增值服务)
六、投资项目简介(包含已投项目和储备项目情况,其中已投资项目需阐明技术优势、市场预测、经济效益、社会效益等;储备项目提供至少5个项目。
储备项目按附表11格式填写。
)
七、风险控制措施
八、投资收益预测
九、总结
附件一:
拟参股基金的增资协议(草本)
附件二:
委托管理协议(草本)
附表11:
储备项目情况
企业名称
公司简介
主营业务/主要产品
注册地/纳税地
拟投资金额
拟占股份
投资进度
主要科技成果来源
主要知识产权持有人
所属产业领域
企业发展阶段
上年度主营业务收入
上年度主营业务利润
上年度上缴税收
上年度研发投入
上年度新增就业岗位
备注
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