何谓类癌综合征以及麻醉如何选择与管理.docx
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何谓类癌综合征以及麻醉如何选择与管理
何谓类癌综合征以及麻醉如何选择与管理
【术语与解答】
一般而言,麻醉医师对类癌综合征了解甚少,明确类癌综合征首先需了解类癌,同时还应了解类癌危象。
1.类癌
①典型类癌源于机体嗜铬组织(属嗜铬细胞新生物),常发生于胃、肠道含有嗜铬细胞成分的肿瘤或组织,也可见于其他部位的类癌,如支气管、卵巢、甲状腺、乳腺等,但胃肠道是绝大部分类癌的原发部位;
②由于类癌瘤生长非常缓慢,病程较长,甚至长达十多年或更长,即使已有转移,患者仍能存活较长时间,故以往认为是良性肿瘤,但现已确认是恶性肿瘤,只是因病程长,所以临床沿用类癌这一措词。
此外,类癌细胞内因含有亲银性分泌颗粒,又称亲银细胞癌;
③类癌是源于神经内分泌细胞的肿瘤,故含有合成、分泌、贮存、释放生物活性物质的功能,主要包括5-羟色胺、缓激肽、组胺,也可有神经降压素、儿茶酚胺、前列腺素等;
④通常情况下机体分泌和释放的生物活性物质通过门静脉到达肝脏而灭活,当肝脏病变或肝功能下降,以及所释放的生物活性物质显著过量时,未能灭活的生物活性物质就会在体内增多,甚至倍增,故引起类癌综合征,甚至类癌危象;
⑤虽类癌瘤大小一般多在1cm以内或是一群类癌细胞,但释放生物活性物质的能力显著;
⑥通常类癌患者无特异性临床表现,故诊断比较困难,当出现类癌综合征时才表现出其特有的症状,因此一般临床表现不能作为类癌诊断依据,只有类癌综合征的特殊症状才对诊断类癌有一定价值,尤其尿中5-羟吲哚乙酸增高及酒精、药物诱发试验阳性,则可基本确定类癌的存在,而病理检查则是诊断标准。
2.类癌综合征
①该综合征是由类癌瘤体或类癌群体细胞突发性或阶段性过度分泌和释放多种生物活性物质(5-羟色胺、缓激肽、组胺等),从而导致机体出现多种复杂的症候群;
②多数学者认为该综合征是类癌细胞大量分泌、释放以5-羟色胺为主的生物活性物质所引起不同程度的全身反应症候群;
③类癌综合征其临床、组织生化及病理生理特征可因类癌发生的部位和释放的生物活性物质种类及数量不同而有所差异,尤其肝功能不良或类癌肝转移后其相关生物活性物质灭活受限,更易引起显著的临床症状,主要表现为全身血管运动障碍,如发作性皮肤潮红(尤其头、颈部,亦可累及胸部)和胃肠道症状(如腹痛、腹泻等),以及心血管功能变化(如小血管弥漫性收缩可导致高血压或小血管舒张可造成低血压等血流动力学明显改变)等;
④机体其他恶性肿瘤也可同时伴发类癌;
⑤类癌可发生于任何年龄,但多发生于50~60岁的人群。
(1)主要病理生理特点:
①当类癌瘤超量分泌生物活性物质时,可使所释放的大量5-羟色胺、缓激肽、组胺等进入循环系统,其结果则导致机体产生一系列病理性反应,但由于肝脏可灭活这些生物活性物质,故只有5%~10%的患者会出现较典型的临床症状(如皮肤潮红、阵发性心动过速、血压波动、腹泻、轻度血糖增高、外周毛细血管舒张等),其临床表现程度则与分泌、释放的生物活性物质种类及数量有关,如5-羟色胺(血清素)释放增多,可致皮肤潮红(如典型的头、颈、颌面部潮红)、喘息、腹痛、腹泻,也可致血压升高等。
若缓激肽和神经降压素分泌增高,可致外周血管扩张而出现心率增快、血压下降等。
当儿茶酚胺类释放增加则表现为交感神经系统兴奋。
而组胺释放占优势则可促发细小支气管平滑肌痉挛性收缩等;
②类癌综合征是否出现临床症状还取决于肿瘤的位置与肝脏灭活生物活性物质的能力,正常情况下体液相关生物活性物质流经肝脏即被全部灭活,如果类癌产生的体液生物活性物质超过了肝脏的灭活能力或血液回流不经门静脉系统(如支气管类癌或肝脏转移瘤),则可表现出类癌综合征的症状;
③5-羟色胺是引发类癌综合征颇为重要的化学性神经递质,此外,5-羟色胺还可引发组胺释放,而组胺则可导致皮肤、胃肠道、呼吸道及心血管功能的变化;
④类癌组织或细胞一旦分泌、释放生物活性物质显著增高,患者血液中的5-羟色胺则急剧上升,其机体皮肤表浅血管可弥漫性扩张,且血流增速,继之皮肤潮红且皮温增高,尤其头颅、面颈部血运丰富的区域。
(2)临床表现:
①约75%以上的类癌综合征患者可有颜面部或上身躯体阵发性皮肤潮红或出现腹泻,少数患者可有不同程度的细小支气管痉挛(胃类癌易释放组胺)或血糖升高、轻度低蛋白血症以及阵发性室上性心动过速。
此外,还可引起皮肤颜色稍发绀、结膜水肿、喘息、腹痛等;
②皮肤潮红为该综合征的主要临床特点,如突然出现皮肤潮红,开始持续10~15分钟,间隔几周或几个月发作一次,以后发作愈来愈频繁,甚至一天可发作几次,且持续时间也越来越长,有时可长达几小时;
③外周血管扩张可引起血压明显下降;
④长时间腹泻可导致营养不良、水电解质失衡、代谢性酸中毒;
⑤长期类癌综合征患者多有心脏受累,可引起右心衰竭;
⑥大多数类癌患者并不表现出该综合征的所有症状;
⑦类癌患者如手术探查或挤压肿瘤时可促发类癌综合征临床症状,严重者甚至出现类癌危象。
3.类癌危象
是类癌综合征的严重合并症,临床主要表现为严重而普遍的皮肤潮红,腹泻明显加重并伴有腹痛,可有眩晕、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状,以及出现严重性细小支气管痉挛和心动过速、心律紊乱,甚至出现难以纠正的高血压或严重性低血压等血流动力学异常波动。
【麻醉与实践】
类癌患者或胃肠道恶性肿瘤合并类癌组织细胞患者,给这类患者实施麻醉与手术,有可能引发类癌综合征,甚至发生类癌危象。
1.麻醉、手术对类癌综合征患者的影响
由于类癌综合征患者常得不到明确诊断,尤其胃肠道恶性肿瘤患者可同时合并类癌,若这类患者麻醉术中探查腹腔内占位性病变或切除胃肠道肿瘤时,挤压和刺激其周边的类癌组织细胞或类癌病变区域,则可诱发类癌综合征(类癌组织细胞分泌和释放过量的5-羟色胺、缓激肽、组胺等生物活性物质),极少数甚至促发类癌危象,从而使麻醉医师难以判断其突发性出现的异常症状,如心率增快、血压下降或升高、颜面及颈部皮肤显著潮红且皮温增高等,或者下呼吸道内压显著增大(细小支气管平滑肌痉挛性收缩所致)等,严重者可因生命危象而发生心搏停止。
(1)5-羟色胺分泌释放增多:
5-羟色胺作为体内化学性神经递质之一,其作用较广泛:
①主要引起中枢神经系统活动,如麻醉术中类癌组织细胞分泌释放5-羟色胺占优势,则该递质可通过血-脑屏障对中枢神经产生影响,易导致患者全麻术后苏醒延迟,甚至全麻术后苏醒期躁动,而且术后恢复期容易过度困倦;
6-②5-羟色胺还可通过自主神经反射作用于心血管系统,如心率增快而心排血量增多致使血压升高,皮肤小血管弥漫性扩张且血流增速致使皮肤潮红,以及皮肤温度增高,头颈部小血管丰富部位尤为显著;
7-③患者麻醉术中突发性心率增快以及头颈部潮红,往往误认为出现过敏反应。
(2)缓激肽分泌释放增多:
①缓激肽具有血管张力减弱和血管舒张作用以及毛细血管通透性增强,若分泌释放增加,易促发血压下降。
缓激肽所致的毛细血管扩张也可使头颈部皮肤潮红,但该皮肤潮红其皮温不高,为冷型,与5-羟色胺所致的皮肤潮红不同,后者为热型;
②毛细血管通透性增强可引起机体疏松组织水肿,尤其易引起睑结膜或眼睑以及口唇不同程度的水肿。
(3)组胺分泌释放增多:
组胺大量释放可导致细小支气管平滑肌痉挛性收缩(即细小支气管痉挛),表现为全麻术中患者下呼吸道阻力突然明显增大,且使用β-受体激动剂和氨茶碱治疗往往效果不佳,当释放的生物活性物质(包括大量的组胺)被肝脏逐渐灭活时,细小支气管痉挛可自行缓解或消除。
2.麻醉术中管理
通过了解类癌综合征病理生理特点和麻醉、手术对类癌综合征患者的影响,临床麻醉术中管理应着重以下两方面:
(1)麻醉选择与麻醉用药:
①如诊断明确的类癌或类癌综合征患者选择气管插管全麻较椎管内脊神经阻滞为宜,因硬脊膜外隙脊神经干阻滞或蛛网膜下腔脊神经根阻滞均可因阻滞范围过高而交感神经抑制则导致低血压发生,若与类癌综合征患者产生的类癌危象同步出现,则可造成难以纠正的低血压,甚至导致心搏停止。
而全身麻醉则相对有利于调控呼吸系统与循环功能的稳定;
②类癌患者全麻诱导用药可选择丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑以及七氟烷、异氟烷与氧化亚氮等,麻醉性镇痛药则可选择芬太尼类。
而全麻诱导气管插管应选择非去极化类肌松药为妥,因去极化肌松药琥珀胆碱可促进机体释放组胺及缓激肽物质;
③为避免类癌综合征或类癌危象的发生,尤其胃肠道手术怀疑合并类癌患者,因全麻药硫喷妥钠与麻醉性镇痛药吗啡有引起组胺释放作用,故麻醉术中应慎用或禁用。
此外,非去极化肌松药阿曲库铵和去极化肌松药琥珀胆碱存在促组胺释放作用,尤其全麻诱导琥珀胆碱注射后所致的腹壁肌成束性震颤,可致腹内压增高,容易间接挤压类癌组织细胞而引起体内生物活性物质的释放,常造成全麻诱导后患者血流动力学急剧改变或(和)细小支气管痉挛,故琥珀胆碱禁用,可选择顺式阿曲库铵或维库溴铵;
④患有支气管类癌患者如全麻气管插管,插管刺激可诱发生物活性物质显著分泌和释放,常与气管插管应激反应所致的机体儿茶酚胺释放同步,从而导致严重的心血管副反应,可致心率、血压倍增(心率可达130次/分以上,收缩压升至220mmHg以上),极易出现心、脑血管并发症或不测。
(2)围麻醉期预防与处理:
临床上经常遇见胃肠道恶性肿瘤患者麻醉术中其整个头颅与面颈部皮肤出现突发性潮红且皮温增高,并伴有心率增快、血压增高或血压下降,尤其该种潮红症状可持续十多分钟或半小时以上,甚至可达1~2小时,该类患者术前虽未诊断类癌,但机体胃肠道可能存在着类癌组织细胞,手术操作期间极易被刺激或挤压,导致其分泌并释放过多的生物活性物质,从而引起类癌综合征临床表现。
此外,极少数患有卵巢及子宫恶性肿瘤手术患者,术中也可出现类癌综合征现象。
若该类患者麻醉术中出现头颅面颈部潮红,且伴有心率增快或血压升高,可加深麻醉,包括静脉全麻药与吸入全麻药(七氟烷等)以及麻醉性镇痛药(舒芬太尼)等,还应提前备好相关血管活性药物,必要时以便纠正此种类似交感神经兴奋症状。
然而,一旦麻醉术中出现血压下降明显或骤降,则有可能出现类癌危象,应即刻减浅麻醉或暂停麻醉,并加快胶体液输注速度,以利于淡化血液中的生物活性物质和血压的回升,并结合应用糖皮质激素,必要时静脉缓慢注射奥曲肽或甲氧胺,但避免使用儿茶酚类药物,尤其是麻黄碱。
此外,抑肽酶可抑制激肽释放酶,可使缓激肽迅速破坏,从而可缓解低血压。
【提示与注意】
由于影像学或腹部超声检查单纯发现原发性小类癌有一定难度,尤其类癌群体细胞组织更难发现,故临床明确诊断类癌常具有一定困难,但该类患者常因合并其他胃肠道病变及恶性肿瘤而行外科手术治疗,因此麻醉医师务必了解类癌综合征的病理生理特点,以降低麻醉术中因分泌释放的生物活性物质而导致的类癌综合征,乃至类癌危象发生。
①由于类癌组织细胞分泌的生物活性物质主要作用于机体神经末梢或靶器官,从而易引起类癌综合征发作,而手术患者则主要因手术操作刺激或挤压类癌组织细胞而激发,故无论采取何种麻醉方法(包括局麻、区域麻醉、硬脊膜外隙脊神经干阻滞或蛛网膜下腔脊神经根阻滞,乃至全身麻醉)均不能完全抑制该综合征发作,但可密切观察,如出现异常症状则采取对症处理;
②气管、支气管类癌极少,且不易明确诊断,此类患者实施全麻气管插管后,可造成显著的刺激性心血管副反应,尤其心率、血压倍增,甚至心律失常,极易引发严重并发症或不测(如脑卒中、心搏骤停等),故需密切注意和警惕;
③该患者慎用或禁用的麻醉相关药物有硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱、阿曲库铵等;
④气管插管全麻有利于供氧和保障呼吸道通畅,一旦发生细小支气管痉挛,有利于呼吸道管理,故气管插管全麻适宜于类癌手术患者;
⑤麻醉术中一旦出现类癌危象并出现严重的低血压或发作性心动过速,应禁忌使用儿茶酚胺类药物,因儿茶酚胺类药物可增加缓激肽合成与释放,从而进一步加重低血压,甚至引发心搏停止,尤其年老体弱且合并心血管疾病患者,故应选择甲氧胺或间羟胺等,并纠正低血容量。
若诊断明确,可选用5-羟色胺、缓激肽和组胺拮抗剂或糖皮质激素治疗。
此外,类癌危象所致的严重低血压应给予积极补液,以淡化血液中的5-羟色胺与缓激肽,并静脉缓慢注射奥曲肽50~200μg(该药可使血浆中的5-羟色胺及其他生物活性物质的浓度下降,故无论类癌危象所致严重高血压或严重低血压均可采用奥曲肽治疗),必要时应用糖皮质激素;
⑥如出现严重急性低钠血症,可诱发患者谵妄和抽搐,需予以警惕,除补充有效循环血量外,应纠正水、电解质紊乱以及酸碱失衡。
此外,类癌组织可分泌胰岛素,麻醉术中有可能出现严重低血糖,术中应常规监测血糖,以利于及时纠正;
⑦腹部手术患者术中有时可突发头颅、颜面部以及颈胸部皮肤潮红,易被误诊为过敏反应,应注意鉴别诊断;
⑧有少数患者患有类癌心脏病,其病因尚未明确,病理改变主要是纤维斑块沉积在右心室壁和三尖瓣处,常造成三尖瓣关闭不全或狭窄,麻醉术中应注意右心衰竭和肺动脉高压,避免肺血管阻力增高,预防严重性低氧血症,而高浓度氧化亚氮吸入易致肺动脉高压,应予以注意;
⑨类癌综合征患者麻醉术中除易分泌、释放高浓度的5-羟色胺神经递质外,其他生物活性物质也可不同程度的增加,尤其缓激肽、组胺过度释放可表现为类癌危象,除引起顽固性低血压外,还可同时出现细小支气管平滑肌痉挛性收缩,麻醉医师同时处理两种异常症状时颇为棘手,因此务必引起注意。
总之,类癌综合征属少见病例,该类患者的麻醉管理尚无成熟的经验可借鉴,因此,对麻醉术中因生物活性物质释放而出现的并发症,应及时给予对症治疗,以防止病情进一步发展为类癌危象,甚至死亡。
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