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后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿参考模板
后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿
作者:
卓文利,王安喜,靳风烁,李黔生,聂志林,陆晓哲,黄霆
【摘要】 目的总结经后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的经验,讨论手术适应证及手术要点。
方法回顾分析36例经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的临床资料。
结果36例中男21例,女15例,年龄33~67岁,平均51岁。
病程1月~9年,平均5.5年,27例有患侧间断性腰腹部胀痛,3例伴高血压,囊肿直径5.5~7.8cm。
全部病例手术均获成功,无中转开放手术,未发生严重并发症,随访2~24个月,没有复发病例。
结论经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿创伤小、康复快、安全有效,可作为单纯性肾囊肿治疗的首选术式。
【关键词】肾囊肿 后腹腔镜 减压术
Retroperitoneoscopicunroofinganddecompressioninthemanagementofrenalsimplecyst
Abstract:
ObjectiveToexploreretroperitoneoscopicunroofinganddecompressionofrenalsimplecyst.MethodsTheclinicaldataof36casesofrenalsimplecyststreatedbyretroperitoneoscopicunroofinganddecompressionwereretrospectivelyanalyzed.ResultsAllpatientsweresuccessful.Conversionfromthelaparoscopicproceduretolaparotomywasneverrequired.Noseverecomplicationoccurred.36caseswerefollowedupfor2monthsto24months.Nopatientrecurred.ConclusionRetroperitoneoscopicunroofinganddecompressionisasafe,effectiveandminimallyinvasivetreatmentforrenalsimplecyst.Itshouldbethefirstchoicefortreatmentofrenalsimplecyst.
Keywords:
renalcyst;retroperitoneoscopy;decompressionprocedure
肾囊肿可对肾实质及集合系统造成压迫,引起肾功能损害及相应症状出现,一般认为直径大于4cm时为手术适应症。
以前治疗多采用开放手术去顶减压术,患者创伤大,术后恢复时间长。
自1992年Gaur[1]首先报道后腹腔镜入路以来,经后腹腔镜治疗肾囊肿得到了广泛开展。
2005年1月至2007年1月,我们采用后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿36例,术后恢复好,随访2~24个月,无复发病例,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组36例中男21例,女15例,年龄33~67岁,平均51岁。
病程1月~9年,平均5.5年,27例有患侧间断性腰腹部胀痛,9例无临床症状于体检时B超偶然发现,3例伴高血压。
囊肿直径5.5~7.8cm。
囊肿位于左肾16例,右肾20例;肾脏上极12例,中部7例,下极17例。
所有病例均经泌尿系B超、静脉肾孟造影及肾脏CT检查确诊。
其中3例为注射硬化剂治疗后复发病例,肾盂旁囊肿2例。
B超检查确定囊肿部位及大小,常规静脉肾孟造影检查确定囊肿与肾脏集合系统不相通,CT增强扫描明确囊肿和肾脏血管、肾脏集合系统之间的关系。
1.2手术方法
患者采用气管插管全麻25例,采用硬膜外麻醉11例。
均采用后腹腔镜方式完成手术,使用美国斯赛克腹腔镜。
患者健侧卧位,在12肋缘下骶脊肌外缘作长约1.5cm的纵行切口(A点),长弯血管钳分离到腹膜后间隙,放入自制气囊导管,注水500~800ml,保留5min去除水囊;在腋前线肋缘下作0.5cm的切口(B孔),放入5mmTrocar,在腋中线髂嵴上1.5cm处作1.0cm的切口(C孔),放入10mmTrocar,A孔也放入10mmTrocar。
充入CO2气体,气压维持在10~15mmHg,C孔Trocar放入窥镜,A、B两孔放操作器件,超声刀切开背侧肾周筋膜,根据术前囊肿定位,钝性加锐性直接分离囊肿部位,游离囊肿,在距肾实质约0.5cm处用超声刀切除囊肿顶壁,边缘超声刀低档止血,吸净囊液,减小CO2压力至5mmHg,检查无活动性出血,从C孔放入引流管,退出所有器械,结束手术。
2结果
本组用后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿的36例病人,均顺利完成手术,无中转开腹,手术时间35~110min,平均51min,出血20~100ml,平均50ml,无输血病例。
术后当日或次日胃肠功能恢复,术后2~3d拔除引流管,平均住院6.5d。
术后病理诊断为单纯性肾囊肿。
随访2~24个月,平均10个月,B超复查未见囊肿复发。
3讨论
单纯性肾囊肿是成人常见疾病。
一般认为体积较小,而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗。
但当囊肿直径≥4cm,有严重压迫症状,或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时则需积极治疗[2]。
处理方法主要有三种:
①B超或CT引导下引流加硬化剂注射,此术式有近60年历史,因创伤小,曾一度广为应用,缺点是复发率较高,治愈率不足50%;
②开腹手术,适用于肾脏各部位囊肿,效果可靠,缺点是创伤大、并发症多、住院时间长、费用高;③腹腔镜手术,具有创伤小、效果可靠、并发症少、复发率低的优点。
经过多年探索与普及,腹膜后间隙入路已成为肾脏外科安全可靠的手术途径。
张旭等[3]通过开放手术与腹腔镜手术治疗肾囊肿的对比,认为腹腔镜肾囊肿去顶减压术是肾囊肿治疗的最佳选择。
本文认为对于位于肾脏上极、肾脏腹侧面、肾盂旁的囊肿及多发性囊肿,穿刺困难,且有损伤胸膜、肾脏血管的危险,以往常规开放手术行囊肿去顶减压,虽疗效肯定,但手术创伤大,术后病人恢复慢,尤其适合于行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗。
后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有创伤小、恢复快等优点,病人乐意接受[4]。
本组36例患者采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术均获成功,无1例改开放手术,术中出血极少,手术在腹膜外进行,对肠功能影响很少,术后24h即开始进饮食,术后恢复快,住院时间显著缩短,无明显并发症,随访2~24个月,无1例复发。
术前完善的检查对施行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术非常重要。
B超检查多在入院前完成,但B超有时不能确定肾脏的囊性变为肾囊肿或肾积水,静脉尿路造影则可进一步排除肾积水。
CT对肾囊肿的定位较精确,增强片可明确有无与肾盂交通的情况。
CT还可明确囊肿和肾脏的关系,如发现囊肿没有突出于肾脏表面,术中寻找囊肿往往十分困难,此类病例应当避免行后腹腔手术。
我们认为,CT扫描应列为术前常规检查,有助于手术中定位。
腹腔镜手术治疗肾囊肿有经腹腔和经腹膜后途径两种。
前者具有视野大、解剖标志清楚,可同时处理两侧病变及腹腔合并症等优点,但是操作受腹腔脏器的影响,需4~5个穿刺孔,并有可能发生腹腔并发症,对位于肾脏背侧的囊肿处理有一定难度。
后者一般仅需3个穿刺孔,可避免腹腔并发症。
但因后腹腔空间小、解剖标志不清,增加了手术定位和操作难度[5]。
我们体会是只要穿刺点选位恰当,可避免损伤腰大肌和腹膜,同时有利于术中操作;以腰大肌为标志,靠近腰大肌纵行切开Gerota’s筋膜,可避免损伤腹膜,如不慎损伤腹膜,腹膜后间隙变小,会影响操作,可立即在腹腔镜下进行缝合修补,避免大量气体进入腹腔;如已有大量气体进入腹腔,可行腹腔穿刺,放出气体减压。
根据术前定位,在相应部位游离肾脏及囊肿,但不要广泛游离肾脏;囊肿切除顶壁时,切缘不宜太靠近肾实质,距肾实质0.5cm作切除较安全,切缘可用超声刀低档或电凝止血或缝扎止血。
对于并发感染的囊肿,可用甲硝唑液冲洗囊腔或庆大霉素加生理盐水冲洗术野,减少污染。
对于肾盂旁囊肿,朱方强等[6]认为手术成功要注意如下几点:
①Tocar选位恰当,A孔不宜太靠后,否则易损伤腰大肌,导致出血;B孔不宜太靠前,以免Tocar损伤腹膜;C孔一般距髂嵴1.5cm较适宜。
②肥胖患者宜清除一定范围的肾周脂肪,减少腹膜损伤的机会。
③以腰大肌为识别标志,纵行切开Gerota筋膜,可避免损伤腹膜。
④根据CT定位,沿肾动脉分离到肾门寻找肾盂旁囊肿壁,也可以从肾下极向肾门分离,注意识别肾盂与囊肿,避免损伤肾血管,防止发生大出血,尽量不要为囊肿而广泛游离肾脏,增加创伤。
本文认为根据术前CT检查确定囊肿与肾血管、肾盂的关系,以肾血管为标志,分离到肾门,暴露肾盂旁囊肿的部分顶壁,钳住顶壁,放出囊内液,再钝性分离囊肿,将囊肿壁尽量牵出肾门,超声刀切除囊壁,特别小心避免损伤肾盂、肾血管[7
8]。
肾周血肿是术后并发症之一[9]。
由于CO2的压力,术中小血管破裂可不出血,手术结束时应减小压力至0.66kPa左右,检查有无活动性出血。
本组36例均无出血性并发症。
另一常见并发症为皮下气肿,本组仅2例,均在2d后自行吸收,此手术积气量一般较少,多不必特殊处理。
总之,我们认为后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是一种难度小,出血少,并发症少,恢复快,住院日短的手术,应成为单纯性肾囊肿治疗的常规、首选方法。
【参考文献】
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[7]李文,徐友明,余建华,等.经后腹腔腹腔与开放性肾囊肿去顶术疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(6):
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[8]王缉胜,何健,覃广清,等.肾脏囊性病变的CT诊断(附180例报告)[J].广西医学,2001,23(6):
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[9]赵军,鞠文,曾甫清,等.经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术治疗肾囊肿的初步体会[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(12):
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