偏瘫康复病例范例1.doc
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偏瘫康复病例范例1.doc
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XXXX康复医学科
康复治疗病历
姓名:
XXX性别:
男年龄:
46岁诊断:
脑出血;左侧偏瘫
发病时间:
2017-04-28;检查时间:
2018-9-17(病后:
约17个月)
家庭住址:
XXXXXXX联系电话:
XXXXXXX
一般情况:
患者神智清楚,言语流利,左侧偏瘫,可独立翻身、转移、步行,生活完全自理。
现病史:
患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利,后急送XXXX医院就诊,诊断为“脑出血”,对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。
于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗,治疗后左侧肌张力由2级将至1+级,部分肌张力降至正常,为求进一步康复治疗转入我院,门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。
现患者可独立步行,生活完全自理。
既往史:
患者既往应酬较多,每天饮酒约4两,烟一包,身高170cm,体重83千克,余无。
一般临床资料:
生命体征稳定。
康复功能评定:
1)综合运动功能评定(Brunnstrom):
右侧正常,左侧上肢-手-下肢:
Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ
2)肌张力(Ashworth):
右侧:
正常
左侧:
肱二头肌1+级,肱三肌1+级,旋前肌1级,掌屈肌1级
股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级
3)Lovvett:
肌力评定
右侧:
正常
左侧:
前屈肌群3+、外展肌群3+,腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级
髂腰肌2级、臀中肌2级,臀大肌4级、腘绳肌3-级,胫前肌3-级,腓骨长短肌1级
4)PROM:
右侧正常
左侧踝关节背伸0°
5)反射:
左侧腱反射:
肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均(+++);
原始反射:
阳性支撑反射(+)
病理反射:
Babinskin(+)霍夫曼征(+)
6)平衡评估:
坐位/站位:
Ⅲ/ⅡBerg评分:
45分
7)感觉评估:
右侧正常
左侧:
轻触觉减退(左足底轻触觉基本正常),下肢重于上肢;手指位置觉、足趾位置觉均减退。
8)协调评估:
指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+,协调功能Ⅲ级
9)二便:
正常
10)并发症:
左侧跟腱挛缩
11)高级脑功能:
正常(MMSE评分30分)
12)ADL(改良Barthel)100分
13)其他:
独立步行,“画圈步态”,足内翻、下垂,患腿膝过伸
CT/MRI(2018-8-25杭州邵逸夫医院):
右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。
康复目标:
(结合患者需求)
1.近期目标:
步行安全性提高
2.中期目标:
步态矫正
目前需要解决的问题:
1.左侧髋周肌力及骨盆控制(计划1-3)
2.左侧下肢负重及平衡协调能力(计划4-7)
3.左踝关节综合训练(背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等)(计划8-10)
4.左上肢控制及协调训练(计划11-12)
康复治疗计划:
1.手法引导式髋内收、外展、前屈训练,20分∕次,2次∕日
注:
训练时不断输入正确动作,纠正异常动作
2.患腿单桥,10s∕个,10个∕组,2组/次,2次/日
3.俯卧位,屈膝伸髋训练,5分钟/次,2次/天
4.坐站训练,10次/组、2组/次,2次/日
注:
⑴Bobath交叉握手引导重心前移
⑵高一组,低一组
⑶高—低—蹲
5.患侧支撑,患腿上下高箱,10分∕次,1次∕日
注:
⑴动作缓慢进行
⑵双手扶持进行—单手扶持进行—无扶持进行
⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行
⑷配戴AFO进行
6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练,5分钟/次,2次/天
7.坐位MOTO训练,20分钟/次,2次/天
8.手法引导综合踝背伸训练,10分钟∕次,2次∕日
注:
结合感觉输入、视觉补偿
8.踝关节离心跖屈训练,5分钟/次,2次/天
9.斜板牵伸训练,15-20分钟/次,2次/天
10.踝背伸FES,20分∕次,1次∕日
注:
强度为患者能承受的最大值,原则上下肢不超过80mA
11.作业治疗:
推磨砂板+插棒训练,20分/次,1次/日
12.上肢MOTO训练,20分钟/次,2次/天
13.普通针刺
上肢:
肩髃、曲池、手三里、合谷等
下肢:
足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等
其他部位:
关元、气海、百会、颊车、地仓等
注:
治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪
治疗师:
XXXXX
时间:
2018年9月25日
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