消毒供应中心管理质量考核评价标准.docx
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消毒供应中心管理质量考核评价标准.docx
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消毒供应中心管理质量考核评价标准
消毒供应中心管理质量考核评价标准
科室:
检查日期:
检查人签名:
总得分:
项目
考核要点
分值
考核标准
扣分原因
得分
工作环境
10分
1.辅助区和工作区域划分合理。
0.5
实地查看,不符合扣0.5分。
2.去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道;并分别设人员出入缓冲间。
1
实地查看,一处不符合扣0.5分。
3.去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
1
实地查看,一处不符合扣0.5分。
4.缓冲间应设洗手设施,采用非手触式水龙头。
无菌物品存放区不应设洗手池。
1
实地查看,一处不符合扣0.5分。
5.工作区域温度、湿度、照明及换气次数符合管理规范(WS310.1-2016)要求。
1
现场查看:
1.区域温湿度、压力表。
(去污区:
温度16-21℃、相对湿度30-60%、换气次数10次/h;检查包装及灭菌区:
温度20-23℃、相对湿度30-60%、换气次数10次/h;无菌物品存放区温度低于24℃、相对湿度低于70%;换气次数4-10次/h)。
2.查阅区域温湿度登记本,一处不符合扣0.5分。
6.检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计,并满足洁具处理要求。
1
实地查看,一处不符合扣1分。
7.设立安全通道,有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。
1
实地查看,一处不符合扣0.15分。
8.电源插座应为防水安全型,地漏应采用防返溢式,污水应集中至医院污水处理系统。
1
实地查看,前2项一处不符合扣0.2分,后1项不符合扣0.1分。
9.提供对外服务或采用其他医院(消毒服务机构)提供服务的,应建立相应的操作流程及质量管理等制度。
0.5
查看资料:
消毒供应中心对外服务管理制度、操作流程,一处不符合扣0.2分。
10.内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒依据卫生部《软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》、《口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS506-2016》进行处理。
0.5
现场查看,不符合者扣0.5分。
11.接收外来医疗器械及植入物时,CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物,处理外来器械及植入物时应遵守器械供应商提供的灭菌方法和参数。
0.5
查看资料:
1.外来器械交接记录本。
2.手术通知单。
3.供应商提供的外来器械及植入物灭菌方法和参数说明书。
以上一处不符合扣0.1分。
12.设备科负责购置设备的技术参数审核,建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度,专人负责CSSD设备的维护和定期检验,对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、安全阀等进行校验,压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录,并建立设备档案。
0.5
查看资料:
1.设备科负责购置设备的技术参数审核、厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度。
2.各区域设备维修记录。
3.压力表、安全阀定期检测记录。
4.设备运行档案。
以上一处不符合扣0.1分。
13.后勤部门对消毒供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量,定期进行房屋、设备、管道的维护和检修;教育、科研等部门应保障CSSD工作需要。
0.5
查看资料:
1.后勤部门对消毒供应中心水、电、房屋、设备、管道维修记录。
2.锅炉房蒸汽供给质量登记本。
3.继续教育统计表、外出学习登记本。
一项不符合扣0.2分。
人力资源管理
5分
1.消毒员应接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容器上岗证。
1
查阅资料:
1.消毒员消毒隔离知识与技能培训计划、记录。
2.消毒员压力容器操作上岗证。
一项不符合要求扣0.5分。
2.设工作组长及专职质控员,并由注册护士担任。
1
查看资料:
1.消毒供应中心人员组织结构图。
2.人员花名册。
一项不符合要求扣0.5分。
3.有科室人员的年度培训计划。
1
查看科室人员年度培训计划,不能提供扣1分。
4.针对不同层次的人员有不同的培训计划。
1
查看科室人员层级培训计划,不能提供扣1分。
5.培训按计划落实,有持续改进。
1
查看计划与培训内容,一处未落实扣0.5分。
设备、设施与耗材
5分
1.去污区配置:
污物回收器具、分类台、手工清洗池、各种管腔清洗刷、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、干燥设备、水处理设备、洗眼装置、特殊污染处理设施、相应清洗用品,及机械清洗消毒设备。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
2.检查、包装及灭菌区:
配置检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、带光源放大镜、压力气枪、绝缘检测仪、压力蒸汽灭菌器、快速生物阅读器、待灭菌物品装载设备,根据需要配备低温灭菌及相应的监测设备。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
3.无菌物品存放区配置:
灭菌包卸载车、无菌物品存放架、无菌物品运送工具及相应监测设备。
0.2
实地查看,一处不符扣0.1分。
4.根据工作岗位不同,配置相应的防护用品(如去污区应配置护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、乳胶手套;无菌物品存放区配置防烫手套)。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
5.低温物品灭菌间:
定期监测有害气体或安装有害气体浓度超标报警器;安装有害气体解析器。
0.3
实地查看,一处不符扣0.1分。
6.各工作区域的设备、工具及物品分开管理,在相应的区域内使用固定设施、工具及设备进行处理。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
7.应遵循设备生产厂家的说明书或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护保养和检查,并有记录。
0.5
查看资料:
1.清洗消毒器、封口机、灭菌器的维护保养说明书或指导手册。
2.清洗消毒器、封口机、灭菌器维护保养、检查记录。
一处不符扣0.02分。
8.设备应进行日常清洁和保养,并有记录。
0.5
实地查看,设备日常清洁、保养登记本,一处不符扣0.1分。
9.设备的检测与验证:
清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证;压力蒸汽灭菌器应每年对灭菌程序、压力、温度和时间进行检测;低温灭菌器遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
0.5
查看资料:
1.清洗消毒器性能验证报告。
2.压力蒸汽灭菌器性能验证监测报告。
3.低温灭菌器性能验证报告。
一处不符合扣0.1分。
10.一次性使用无菌医疗用品,符合国家相关要求。
0.5
查看资料:
实地查看每箱(包)产品的检验合格证,一处不符扣0.1分。
11.专人负责一次性库房管理,入库时应进行资质验证,并记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期。
0.3
査看资料:
一次性物品出入库登记本,一处不符扣0.1分。
12.一次性物品标识清楚、放置规范,有发放及定期盘点记录,储存条件符合要求。
0.2
实地查看:
1.一次性物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上。
2.査看一次性物品发放、定期盘点登记本。
一处不符扣0.1分。
规章制度10分
1.规章制度:
工作制度、消毒隔离制度、查对制度、交接班制度、质量持续改进制度、质量追溯与召回、设备管理及维护保养制度、监测制度、医疗器械管理(含外来器械)、安全管理制度、职业安全防护制度、继续教育制度(含培训)、临床沟通联系反馈制度、对外服务管理制度、植入物管理制度、不良事件报告制度。
5
査看资料:
《消毒供应中心管理手册》中“消毒供应中心工作制度”,一项不符扣1分。
2.岗位职责:
对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等都有清晰的表述。
4
査看资料、提问工作人员,一项不符扣1分。
3.规章制度及岗位职责有持续改进。
1
查看资料:
规章制度、岗位职责及规范流程及持续改进记录,一处不符扣0.2分。
规范流程10分
1.各岗位有详细的操作规范和工作流程。
5
査看资料、提问工作人员,一项不符扣1分。
2.有停水、停电、停汽、火灾和信息系统故障等应急预案及演练记录。
1
查看资料、提问工作人员,一项不符扣0.5分。
3.有年度年工作计划,并按时对工作质量进行分析与总结。
1
查看资料:
护士长工作手册,一项不符扣0.5分。
4.有外来器械处理流程和登记。
1
查看资料,一处不符扣0.1分。
5.规范流程有培训、落实、考核、持续改进。
2
查看资料、提问护士,一处不符扣0.2分。
回收、清点与分类5分
1.严格遵守消毒隔离原则,回收可重复使用医疗器械和物品的过程中,应保持密闭,不得污染医院环境和回收人员。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
2.精密器械、锐器、易破损器械应采用保护措施由专人专用工具运送。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
3.使用者应及时去除诊疗器械、器具上的明显污物,根据需要做保湿处理。
0.5
临床查看,一处不符扣0.2分。
4.特殊污染的物品回收时应双层封闭包装,有感染疾病名称特殊标记,由CSSD单独回收处理。
0.5
1.实地查看:
(1)特殊感染器械清洗池。
(2)特殊感染器械回收箱。
(3)特殊感染器械预处理清洗箱。
2.查看资料:
(1)消毒供应中心医院感染管理制度。
(2)消毒供应中心岗位操作规程。
一处不符扣0.1分。
5.回收工具及容器清洗消毒,干燥备用。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
6.污染物品分类清点在CSSD去污区进行。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
7.接收人员认真清点各科器械数量和种类,并做好追溯记录。
1
实地查看,一处不符扣0.5分。
8.根据器械物品材质、结构、精密及污染程度等进行合理分类放置。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
清洗、消毒与干燥
10分
1.遵循先清洗后消毒的清洗原则,清洗步骤符合WS310.2-2016的相关要求,有细化的操作流程指引,按标准进行职业防护。
1
查看资料:
1.消毒供应中心岗位操作规程。
2.器械手工清洗工作流程。
3.管腔类器械清洗流程。
4.消毒物品清洗消毒流程。
5.腔镜器械清洗操作流程。
6.消毒供应中心工作人员职业防护制度。
一处不符扣0.2分。
2.根据物品的材质合理选择清洗方法和清洗程序。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
3.精密器械的清洗应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册,操作人员应经过相关培训。
0.5
查看资料:
1.精密器械清洗说明或指导书。
2.业务学习培训记录。
一处不符合扣0.2分。
4.采用机械清洗应规范装载;锐器、精密的器械有辅助固定装置和专用的清洗篮筐;管腔类器械必须使用专用管腔刷以及高压水枪/气枪。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
5.手工刷洗操作应在水面下进行,防止产生气溶胶。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
6.清洗剂配置合理,按要求定时更换。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
7.朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物品,应按规范进行处理并有记录。
0.5
查看资料:
1.消毒供应中心岗位操作规程中第2条“特殊感染的诊疗器械、器具和物品的处理流程”。
2.特殊感染诊疗器械清洗、消毒登记本。
8.清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理,消毒的方法正确有效,不损伤器械。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
9.湿热消毒应采用纯化水,电导率≤15μs/cm(25℃)。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
10.清洗后的器械应首选机械湿热消毒,也可采用酸性氧化电位水、75%乙醇等,并符合相关标准要求。
1
实地查看:
选用湿热消毒,即煮沸消毒法(消毒温度≥80℃,时间≥10min;消毒温度≥90℃,时间≥1min)。
一处不符扣0.2分。
11.首选干燥设备进行干燥处理,不应使用自然干燥方法进行干燥。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
12.根据器械的材质和厂家说明书选择适宜的干燥温度。
1
实地查看:
金属类干燥温度70℃-90℃;塑胶类干燥温度65℃-75℃。
一处不符扣0.2分。
13.无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理;穿刺针、手术吸引头等管腔类器械,应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
检查、保养与包装
10分
1.包装区环境清洁,操作人员包装前应进行手卫生。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
2.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
3.清洗质量不合格的,应重新处理;有锈迹,应除锈;器械功能损毁或锈蚀严重的,应及时维修或报废。
0.5
1.实地查看。
2.查看资料:
(1)器械清洗质量登记本。
(2)报废物品流向登记本。
一处不符扣0.2分。
4.工作人员组装时对器械功能进行规范的检查或测试,带电源器械应进行绝缘性能等安全性能检查。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
5.应使用医用水溶性润滑剂进行器械保养,润滑方法正确。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
6.包装前应检查包装材料清洁度、有无破损、异物等。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
7.包装步骤正确:
包括装配、包装、封包、注明标识等步骤,器械与敷料分室包装。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
8.包装前应依据器械装配的技术规程或图示,核对器械的种类、规格和数量,拆卸的器械应进行组装,体现双人核查。
0.5
1.实地查看。
2.查看资料:
(1)器械装配图谱。
(2)手术器械核对卡。
一处不符扣0.2分。
9.手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装,采用闭合式包装方法,应由2层包装材料分2次包装。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
10.剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣;有盖的器皿应开盖;摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开;包内容器开口一致;管腔类物品应盘绕放置,保持管腔通畅;精密器械、锐器等应采取保护措施:
提供对外服务的远距离运输包装,采用符合要求的纺织品或硬质容器盒等耐破损的包装材料。
2
实地查看,一处不符扣0.3分。
11.预真空灭菌包重量:
器械包重量不超过7Kg,敷料包重量不超过5Kg,预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
12.闭合式包装应使用专用胶带,胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度;封包应严密,保持闭合完好性。
纸塑袋、纸袋等密封包装前,其密封宽度应≥6mm,包内器械距包装袋封口处≥2.5cm;硬质容器应设置安全闭锁装置,无菌屏障完整性破坏时应可识别。
1
实地查看,一处不符扣0.3分。
13.医用热封机在每日使用前,应检查参数的准确性和闭合完好性。
0.5
1.实地查看。
2.查看资料:
(1)高、低温封口测试纸。
(2)高、低温封口测试登记本。
一处不符扣0.2分。
14.包内包外规范放置灭菌化学指示物。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
15.灭菌物品包装标识应规范:
注明物品名称、包装者等内容。
标识应具有追溯性并含有灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等信息。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
装载、灭菌与卸载
10分
1.根据器械的材质、用户的需求等合理选择灭菌方式,灭菌符合相关要求。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
2.每天在设备运行前进行安全检查,有记录,灭菌参数、程序选择正确。
压力蒸汽灭菌应遵循说明书对灭菌器进行预热;大型预真空压力蒸汽灭菌器,应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。
2
1.实地查看。
2.查看资料:
(1)脉动真空灭菌器运行前安全检查记录
(2)过氧化氢低温等离子灭菌器运行前安全检查记录。
(3)BD试验。
一处不符扣0.2分。
3.规范装载,灭菌包之间应有空隙;高压蒸汽灭菌时织物类物品应放置于上层、竖放,金属类放置于下层;手术器械包、硬质容器应平放;盘、碗类应斜放,容器开口朝向应一致;底部无孔的器皿应倒放或侧放;纸袋、纸塑包装应侧放;管腔器械不应使用下排气压力蒸汽灭菌。
3
实地查看,一处不符扣0.4分。
4.灭菌器运行过程中,灭菌员应观察灭菌器运行状况及相关参数。
1
实地查看,一处不符扣0.2分。
5.规范卸载:
卸载时应每批次确认灭菌合格,高压蒸汽灭菌后的物品应冷却30分钟后卸载。
1
实地查看,一处不符扣0.5分。
6.低温灭菌器械、物品应清洗干净,并充分干燥。
1
实地查看,一处不符扣0.6分。
7.应选择合适的低温灭菌方式。
1
实地查看,一处不符扣0.5分。
储存与
发放
5分
1.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区,一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
0.5
实地查看,一处不符扣0.25分。
2.物品应规范存放(存放架应距地面高度≥20cm、距离墙≥5cm、距天花板≥50cm),温湿度有监控并符合要求。
0.5
1.实地查看:
温湿度、压力表(无菌物品存放区温度低于24℃、相对湿度低于70%)。
2.查阅区域温湿度登记本。
一处不符扣0.2分。
3.接触无菌物品前应洗手或手消毒。
0.5
实地查看,一处不符扣0.25分。
4.物品标识清楚,应固定位置,按物品有效期前后顺序摆放,在有效期内存放。
0.3
实地查看,一处不符扣0.1分。
5.高水平消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
6.无菌物品发放时应遵循先进先出的原则。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
7.发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性。
0.2
实地查看,一处不符扣0.1分。
8.植入物规范发放:
植入物应在生物监测合格后,方可发放;紧急情况灭菌植入物时,使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测,化学指示物合格,可提前放行,提供对外服务的生物监测合格后发放。
0.5
1.实地查看2.查看资料:
(1)外来器械及植入物生物监测记录。
(2)外来器械及植入物化学监测记录。
一处不符扣0.2分。
9.专人负责管理,发放时应记录无菌物品发放的日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
10.运送无菌物品的器具使用后,应及时清洁处理,干燥备用。
0.5
实地查看,一处不符扣0.1分。
11.提供或采用对外服务的运输车辆应洁污分开,用后及时规范处理。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
清洗质量监测3分
1.日常监测:
用目测和/或借助带光源放大镜在检查包装时进行检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
1
实地查看,一处不符扣0.5分。
2.定期抽查:
每月随机抽查3~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,检查内容同日常监测,并记录监测结果。
1
1.实地查看。
2.查看资料:
器械清洗质量登记本。
一处不符扣0.5分。
3.每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况,并有记录。
0.5
1.实地查看。
2.查看资料:
清洗消毒器物理参数记录本。
一处不符扣0.2分。
4.清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法等时,应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测,清洗消毒质量检测合格后方可使用。
0.5
查看资料:
清洗消毒器清洗效果登记本,一处不符扣0.2分。
消毒及包装质量
监测5分
1.湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。
监测结果应符合WS310.2-2016的标准。
1
消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品,湿热消毒温度应≥90℃,时间≥5min,或A0值≥3000;消毒后继续灭菌处理的,其湿热消毒温度应≥90℃,时间≥1min,或A0值≥600。
一处不符扣0.2分。
2.应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要参数,结果应符合生产厂家的使用说明。
1
查看资料:
清洗消毒器性能监测报告。
3.化学消毒,应根据消毒剂的种类特点,每次使用前监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度,并记录,结果应符合该消毒剂的规定。
1
1.实地查看。
2.查看资料:
消毒液浓度配置更换监测登记本,一处不符扣0.2分。
4.消毒效果季度监测:
消毒后直接使用物品,如呼吸机管道等应每季度进行监测,监测方法及监测结果符合GB15982的要求。
0.5
查看监测登记,登记不全扣0.2分。
5.包装监测:
每日随机抽查3-5个待灭菌包内器械的摆放方式、精密器械保护、封包的严密性及包装方式。
0.5
实地查看,一处不符扣0.2分。
6.定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查,检查结果应符合相关要求。
0.5
查看资料:
(1)纯水电导率监测登记本。
(2)消毒液浓度配置更换监测登记本。
(3)清洗剂、医用润滑剂、包装材料抽样检查登记本。
一处不符扣0.2分。
7.专人负责质量监测工作。
0.5
查看资料:
消毒供应中心组织框架图。
不符扣0.5分。
灭菌质量监测
7分
1.物理监测不合格的灭菌物品不得发放,并应分析原因,直到监测结果符合要求。
0.5
查看资料:
1.消毒供应中心质量管理追溯、召回制度。
2.消毒供应中心物品质量追溯、召回记录。
一处不符扣0.2分。
2.包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放,并应分析原因进行改进,直到监测结果符合要求。
0.5
1.实地查看。
2.查看资料:
消毒供应中心物品质量追溯、召回记录。
一处不符扣0.2分。
3.压力蒸汽灭菌包,包外应使用化学指示物,高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物。
0.5
实地查看:
抽样检查高温灭菌包、高度危险性物品包、纸塑袋包内、包外是否有化学指示物。
一处不符扣0.2分。
4.环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌、低温甲醛蒸汽灭菌,每包内最难灭菌位置及包外放置相应的化学指示物。
0.5
实地查看:
抽样检查低温灭菌包包内、包外是否有化学指示物。
一处不符扣0.25分。
5.生物监测不合格时,应尽快召回上次生物
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