工程设计施工资质申请表.docx
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工程设计施工资质申请表.docx
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工程设计施工资质申请表
工程设计施工资质申请表
企业名称:
XXXXXXXXX
填表日期:
xx年xx月xx日
中华人民共和国建设部制
填表说明
一、本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。
二、本表用计算机打印,纸张为A4纸。
三、本表由企业如实填写,不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;除“万元”、“%”等保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表中带□的位置,用√选择填写。
六、本表须附附件材料。
企业法定代表人声明
本人XX(法定代表人)xxxxx(身份证号码)郑重声明,
本企业此次填报的《工程设计施工资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人签名:
XXX(公章)
XX年XX月XX日
一、企业基本情况
企业名称
XXXXX
企业注册地址
省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)
街(路、道、巷、乡、镇)号(村)
邮政编码
企业详细地址
省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)
街(路、道、巷、乡、镇)号(村)
邮政编码
营业执照注册号
XXXXX
企业类型
XXXX
成立时间
XX年XX月XX日
联系电话
XXXX
传真
XXXXX
企业网址
XXXX
电子邮箱
XXXXX
法定代表人
XXX
职务
XXX
职称
XXX
企业经营负责人
XXX
职务
XXX
职称
XXX
技术负责人
XXX
职务
XXX
职称
XXX
发生重大质量
安全事故
发生X次
经济损失X万元
死亡X人
重伤X人
企
业从业人员状况
从业人员人数X人;离退休人员X人
专业技术人员
总数
X人
其中:
中级职称
X人
高级职称
X人
聘用退休技术人员
X人
项目经理
总数X人
持证上岗
施工员X人,其中持证上岗X人
一级X人
质检员X人,其中持证上岗X人
二级X人
预算员X人,其中持证上岗X人
三级X人
安全员X人,其中持证上岗X人
注册执业人员
注册电气工程师
X人
返聘人员
X人
注册设备工程师
X人
返聘人员
X人
一级结构工程师
X人
返聘人员
X人
二级结构工程师
X人
返聘人员
X人
一级注册建造师
X人
返聘人员
X人
二级注册建造师
X人
返聘人员
X人
一级注册建筑师
X人
返聘人员
X人
二级注册建筑师
X人
返聘人员
X人
企业财务生产经营状况
注册资本
XX万元
收实资本
X万元
资产总额
XX万元
国有资本
X万元
固定资产
X万元
法人资本
X万元
流动资产
X万元
个人资本
X万元
负债总额
X万元
港澳台商资本
X万元
净资产
X万元
外商资本
X万元
企业总收入
X万元
建筑业增加值
X万元
建筑业总产值
X万元
固定资产年折旧额
X万元
利润总额
X万元
劳动者报酬
X万元
所得税
X万元
生产税净额
X万元
净利润
X万元
营业利润
X万元
净资产收益率
X%
建筑业劳动生产率
X万元/人
生产经营用固定资产原值
X万元
资产负债率
%
生产经营用固定资产净值
X万元
资本保值增值率
%
近三年工程结算收入
X年
X年
X年
X万元
X万元
X万元
设备
机械设备总台数
X台(件)
机械设备总功率
X千瓦
机械设备原值
X万元
机械设备净值
X万元
动力装备率
X千瓦/人
技术装备率
X万元/人
企业原资质等
级及批准时间
XXX
原资质证书编号
XXX
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;2.企业类型按工商营业执照内容填写;3.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简历
XXXX
注:
本简介可复制加页。
三、企业经营负责人简历
姓名
张三
性别
男
出生年月
1977年5月
像
片
职务
经理
职称
工程师
最高学历
本科
何时/何校/何专业毕业
2002年贵州大学建筑工程专业
工程管理资历
8年
电话
139XXX
移动电话
58XX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
2002年5月至2005年8月
XXXXXX
2005年9月至今
XXXXX
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业技术负责人简历及业绩
姓名
李四
性别
男
出生年月
1980年10月
像
片
职务
技术负责人
职称
高级工程师
最高学历
本科
何时/何校/何专业毕业
2002年贵州大学建筑工程专业
工程管理资历
8年
电话
139XXX
移动电话
58XX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作(业绩)、任何职
2002年5月至2005年8月
XXXXXX
2005年9月至今
XXXXX
本人签字:
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业专业技术人员情况
序号
姓名
身份证号
学历
职称
工作年限
所学专业
所从事专业
1
王五
XXXX
大专
工程师
20
建筑
建筑
注:
1.本名单可复制加页。
2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。
六、企业注册执业人员情况
序号
姓名
年龄
身份证号
专业
注册类别及等级
执业印章号
备注
1
丁一
28
XXX
建筑
二级建造师
窗体顶端
贵1520XXXX
窗体底端
七、企业项目经理情况
序号
姓名
身份证号码
年龄
专业
级别
证书编号
注:
1.本表按项目经理的级别顺序进行分级填写;2.本表可复制加页。
八、企业技术装备情况
序
号
设备及仪器名称
型号/规格/
数量
(台)
功率
(千瓦)
价值(万元)
原值
净值
按实际填写
注:
本表可复制加页。
九、企业设计施工工程业绩概况
序
号
工程名称
工程类别
工程规模
开、竣工时间
质量评定结果
技术指标
单位
数量
合同价
(万元)
结算价格
(万元)
按实际填写
注:
1.本表按竣工时间先后,填写本企业主要工程业绩;2.工程类别,按照资质等级标准分类填写;
3.本表可复制加页;4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。
十、企业设计施工代表工程业绩情况
项
目
之
一
工程名称
XXXXXX
工程地址
XXXX
合同编号
XXX
施工许可证号或开工报告批准文号
XXX
工程简介
XXX
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
XX
XX
XX
XX
合同价
X万元
结算价
X万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□(需说明):
施工组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
X年X月X日
竣工时间
X年X月X日
计划工期
X工作日
实际工期
X工作日
延误原因
XX
质量评定
X
安全评价
X
获奖情况
X
建设单位
XXX
联系人
XX
联系电话
XX
验收单位
XXX
联系人
XX
联系电话
XX
其他说明
XXXXX
项
目
之
二
工程名称
XXXXXX
工程地址
XXXX
合同编号
XXX
施工许可证号或开工报告批准文号
XXX
工程简介
XXX
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
XX
XX
XX
XX
合同价
X万元
结算价
X万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□(需说明):
施工组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
X年X月X日
竣工时间
X年X月X日
计划工期
X工作日
实际工期
X工作日
延误原因
XX
质量评定
X
安全评价
X
获奖情况
X
建设单位
XXX
联系人
XX
联系电话
XX
验收单位
XXX
联系人
XX
联系电话
XX
其他说明
XXXXX
注:
本表复制加页。
十一、企业资质申请及审批
本企业申请主项资质:
建筑装饰装修设计与施工类别二级
本企业申请增项资质:
1、建筑幕墙工程设计与施工类别二级
2、类别级
3、类别级
企业法定代表人签字:
(公章)
年月日
企业上级主管部门意见:
盖章
负责人签字:
年月日
市(县)级建设行政主管部门审查意见:
盖章
负责人签字:
年月日
省级建设行政主管部门审批(审查)意见:
盖章
负责人签字:
年月日
审批部门意见:
盖章
负责人签字:
年月日
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