神经外科常见病的诊断和鉴别诊断.ppt
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神经外科常见病的诊断和鉴别诊断,神经外科常见疾病,颅脑外伤脑出血颅内肿瘤脑动脉瘤脑积水椎管肿瘤癫痫,神经外科常见病种,脑出血1基底节区出血2脑叶出血3脑干出血4小脑出血5脑室出血蛛网膜下腔出血颅脑创伤,脑出血(ICH),脑出血(intracerebralhemorrhageICH)是指原发性脑实质出血,占全部卒中的10%-30%高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。
目前,脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病,它与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。
脑出血病死率为38%-50%,存活者中70%-80%留有病残,其中40%左右为重残,严重影响患者的生命及生存质量。
因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人类重大的卫生问题之一。
基底节区脑出血,基底节区解剖尾状核,壳核和丘脑构成基底节区,被内囊分隔。
其中下行运动纤维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊中。
壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部位。
基底节区出血的临床特点-三偏征,基底节区脑出血的诊断,临床表现1高血压性脑出血常突然发生,起病急骤,往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。
脑出血发病前多无预兆。
2情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病,白天发病多见,部分病人可在夜间发病。
3患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛,频繁呕吐,重者常合并胃肠道出血,而使呕吐物呈咖啡样。
出血量较大者继而出现意识障碍,常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。
呼吸深沉带有鼾声,重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。
脉搏缓慢有力。
面色潮红或苍白,全身大汗淋漓,二便失禁,血压升高,偶见抽搐。
4有部分患者出血量较少而局限,病情较轻,无意识障碍,神经系统损害症状相对较轻,易于和脑梗死相混淆,需要注意鉴别。
基底节区脑出血的诊断,体征内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧,呈“凝视病灶”状和“三偏”症状,即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。
偏瘫出现于出血灶的对侧肢体,瘫痪侧鼻唇沟变浅,呼气时瘫痪侧面颊鼓起。
浅昏迷病人,压眶或疼痛刺激时,可见健侧肢体的自发动作,瘫痪侧肢体无动作。
早期呈弛缓性瘫痪,肢体腱反射偏低或不能引出。
数天或数周后偏瘫肢体的肌张力逐渐增高,弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛性,腱反射亢进,可出现踝阵挛,病理征阳性,呈典型的上运动神经元性偏瘫。
病灶对侧出现偏身感觉减退,针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。
在病人意识状态可以配合检查时,可发现病灶对侧的偏盲,是由于经过内囊的视放射受累所致。
此外,主侧大脑半球的病灶常伴有失语症。
患者的记忆力、计算力、分析理解等智能活动往往在脑出血后明显减退。
个别患者还有癫痫发作。
基底节区脑出血的诊断,辅助检查1CT为疑诊脑出血的首选检查。
可显示基底节区异常高密度影。
边界相对清楚。
2MRI不作为首选,但能根据血肿信号变化判断出血时间。
(1)超急性期(0-2h)为T1低信号,T2高信号(与脑梗塞不易区分)
(2)急性期(2-48h)为T1等信号,T2低信号。
(3)亚急性期(3d-3w)T1,T2均为高信号。
(4)慢性期(超过3W)T1低信号,T2高信号。
3脑脊液检查。
基底节区脑出血的诊断,诊断要点
(1)多有高血压病史。
(2)常于体力活动或情绪激动时发病。
(3)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
(4)病情进展迅速,常出现意识障碍、三偏征。
(5)CT应作为首选检查。
脑叶出血的诊断,特点:
1常见原因为脑动静脉畸形,Moyamoya病,血管淀粉样变性和肿瘤卒中等。
2有脑出血的一般表现,如头痛,恶心,呕吐等。
出血量多可导致意识障碍。
3依据出血部位不同可表现为不同的神经系统定位体征。
如额叶出血可见偏瘫,Broca失语,摸索等。
顶叶可见偏身感觉障碍,空间构象障碍。
颞叶可见Wernicke失语,精神症状,枕叶可见对侧偏盲。
4癫痫发作多见。
5CT表现。
脑干出血的诊断,特点:
1病情一般较重,病死率高。
2可与数秒至数分钟内陷入昏迷。
3如累及单侧出现交叉性瘫痪,累及双侧则为四肢瘫痪,去大脑强直状态。
4脑桥出血呈针尖样瞳孔,中脑出血呈瞳孔散大,并固定。
5并发症出现的早,如应激性溃疡,中枢性高热,中枢性呼吸障碍。
6CT可确诊。
小脑出血的诊断,特点:
1起病急,表现为头痛,以枕部为主。
伴有眩晕,频繁呕吐和平衡障碍。
2轻症患者表现为共济失调,眼震。
3重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现:
周围面神经瘫痪,双眼你是病灶对侧,瞳孔缩小而光反应存在,肢体瘫痪。
晚期则瞳孔散大,固定。
中枢性呼吸障碍。
4CT表现。
原发性脑室出血的诊断,特点1多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致2轻症可仅有头痛,呕吐,脑膜刺激征,无意识障碍和神经系统阳性体征。
3重症可迅速昏迷,四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作,频繁呕吐,眼球分离斜视或浮动。
4CT表现。
脑出血的鉴别诊断,蛛网膜下腔出血患者以中青年人多见,既往多无高血压病史,起病急骤,伴有剧烈头痛、恶心、呕吐,可有一过性意识障碍,有明显的脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征,脑脊液呈血性。
根据以上症状,一般不难鉴别。
但当脑出血破入蛛网膜下腔和蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限性定位体征时,临床上容易混淆。
但脑出血先出现局限性定位体征,血液破入蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征,而蛛网膜下腔出血时先出现脑膜刺激征,而后出现局灶性神经功能缺失体征,应用CT可和脑血管造影鉴别。
脑出血的鉴别诊断,脑梗塞大面积的梗塞与小灶的出血;出血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多相似之处,使得脑梗死与脑出血在临床上的鉴别有一定难度。
脑梗死发病前多有短暂性脑缺血发作或心房纤颤病史,发病时意识障碍较轻或不出现,脑脊液多呈无色透明状,压力不高。
临床应用CT、MRI检查以来,二者已易,脑出血的鉴别诊断,瘤卒中瘤卒中主要并发于恶性肿瘤或脑膜瘤,瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症状急剧恶化,一发病即有视神经乳头水肿,瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位,多为多灶性出血,头颅CT扫描显示,瘤内出血为环状高密度阴影围绕低密度中心,瘤出血灶周围水肿占位效应明显,注射造影剂后,出血灶周围可见增强的结节影表现。
蛛网膜下腔出血的诊断,
(一)临床表现患者多数发病急骤,没有先兆,可以有情绪急躁、用力、排便、咳嗽等诱因。
突然剧烈的头痛是本病的典型症状,新发生的头痛更具有诊断意义,常被病人描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
可伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等症状。
约半数患者有不同程度的意识障碍,以一过性意识障碍为多,重者可出现昏迷。
部分患者有抽搐发作。
少数患者有精神症状,如烦躁不安、表情淡漠、定向力障碍等。
一些轻症患者可仅出现项背或下肢疼痛等症。
蛛网膜下腔出血的诊断,二体征脑膜刺激征是较具特征性的体征,常在发病后1-2天内出现。
如果为颅内动脉瘤破裂出血者,可能会引起该侧的动眼神经麻痹。
少数患者出现局灶神经受损体征,如偏瘫、单瘫、失语、感觉障碍等。
眼底检查可见玻璃体膜下片状出血。
蛛网膜下腔出血的诊断,三辅助检查1腰椎穿刺脑脊液检查是最有价值的,腰穿脑脊液压力增高,外观呈均匀一致血性,镜检可见大量红细胞,红、白细胞的比例约为500:
1。
无再发新鲜出血,一周后脑脊液出现黄变。
2头颅CT头颅CT检查可以显示病灶部位,出血的分布情况和出血量的大小。
多数患者在脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。
巨大的动脉瘤和脑动静脉畸形在上CT也可分辨。
3脑血管造影或数字减影脑血管造影脑血管造影对蛛网膜下腔出血的病因诊断具有重要意义。
在急性出血期,应把握检查的适当时机。
蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,1脑出血高血压性脑出血的患者也可出现头痛,血性脑脊液,但其头痛程度相对较轻,多有长期高血压病史,发病后有脑实质内出血的定位体征如三偏征等,通过头颅CT检查可以鉴别。
2外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血都有明确的外伤史,一般不难鉴别,但有的自发性蛛网膜下腔出血的患者因突然发病而摔倒时,也很难鉴别。
蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,3颅内感染脑炎、脑膜炎、脑脓肿等各种颅内感染可以出现脑膜刺激症状,患者表现为明显的头痛、呕吐和脑膜刺激症状,病情发展到一定程度也可出现昏迷、抽搐等症状,一部分脑膜炎患者,如结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和单疱病毒性脑膜炎等也可出现血性脑脊液。
但是,颅内感染性疾病起病相对缓慢,伴有发热、全身感染的征象,周围血象白细胞增高,脑脊液多有明显的炎性改变,头颅CT扫描多为正常。
CSF检查提示为感染。
动脉瘤患者Hunt和Hess分级,颅脑创伤的分类,按时间分类分为急性,亚急性,慢性按临床应用分类分为开放性和闭合性。
按伤情轻重分类分为轻型,中型,重型和特重型。
格拉斯哥昏迷评分量表,运动的观察,姿势与步态肌营养状态肌力检查肌张力检查共剂运动不自在运动,不同疾病的观察要点,硬脑膜外血肿病人意识变化的典型特征是:
昏迷一清醒一再昏迷,即意识障碍有中间清醒期,伤后有短暂的原发性昏迷,在血肿位形成前意识恢复,当血肿形成增大,颅内压增高可出现再次昏迷。
高位颈髓病人注意观察呼吸,术后观察呼吸道通畅,防止肺部感染。
椎管肿瘤病人应观察感觉平面上升,双下肢瘫痪加重,有以上情况技术通知医生。
癫痫病人应观察癫痫防止先兆及癫痫持续时间,性质。
不同疾病的观察要点,颅脑损伤的护理观察要点1、意识变化:
入院时有些病人不是处于昏迷状态,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。
每1530分钟观察一次,如病人由烦躁不安转为安静,或尿失禁,或清醒转为昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有迟发性血肿出现,应及时处理。
2、瞳孔变化:
头部外伤病人应1530分钟观察瞳孔及对光反射一次,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。
3、颅内压变化:
颅内血肿可加重或引起颅内高压,主要表现为频繁呕吐,头痛加剧,烦躁不安,如果早期发现血肿,可为手术清除血肿赢得时间。
除随时观察有无颅内高压症状外,还应密切观察颅内压的波动情况。
4、生命体征变化:
颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝,均可导致生命体征改变。
早期表现为收缩压增高,脉压差增大,脉搏和呼吸变慢,外伤后应每1530分钟测血压、呼吸、脉搏一次,观察中还应注意有无低血压,若发生低血压,应及时纠正低血压,减少颅内血肿的发生。
5、神经体征变化:
应密切观察神经系统的体征变化,观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等,最好每3060分钟观察和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。
6、缺氧情况:
每1530分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等。
不同疾病的观察要点,脑出血观察要点1、意识的改变病人的意识状态是判断脑部病变的重要指征,观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷,以估计病人的病情及预后,以便及早处理。
2、瞳孔的观察瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。
因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变。
见此情况应积极抢救,要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。
3、呕吐物的观察脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐,应注意观察呕吐物性质,警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。
4、生命体征的观察密切测查血压、体温、脉博和呼吸,以便及时掌握病情变化。
不同疾病的观察要点,椎管肿瘤的观察要点1、高位颈髓病人注意观察呼吸,术后观察呼吸道通畅,防止肺部感染。
2、严密观察四肢活动情况,早期发现脊髓术后血肿,水肿,如:
(1)病人麻醉醒后背部及四肢疼痛难忍,烦躁。
(2)感觉平面上升,双下肢瘫痪加重,有以上情况技术通知医生。
3、椎管肿瘤病人术后常引起胃肠胀气,应观察大便情况。
不同疾病的观察要点,癫痫观察要点发作先兆本病先兆症候虽为时几秒,但常能提示其病灶部位,患者如出现听幻觉、视幻觉等先兆,发作前,可听到哨声、风声,感到头痛、肢体麻木等;精神先兆有恐惧、躁动等;内脏先兆如心悸、出汗等;观察到上述先兆,应迅速做好保护,并报告医师及时处理。
发作时的观察与护理发作期间应密切观察神志、瞳孔、面色、呼吸、血压及脉搏的变化,详细记录发作的情况,如抽搐部位、顺序、持续时间和间歇时间,发作时有无大小便失禁、呕吐、外伤等;当病人还处在全身抽搐和意识丧失时,应立即让病人躺平,解开衣领、衣扣,头偏向一侧,尽快将压舌板或筷子、纱布、小布卷等置于病人的上下臼齿之间,以防咬伤舌和颊部。
对抽搐肢体不能用暴力按压,以免发生骨折、脱臼等。
发作后癫痫病抽搐发作停止后,患者由昏迷、意识模糊转为清醒,此期应注意有无精神错乱、失常等,应加强保护,防止自伤或他伤,保证病人充分休息;抽搐停止后,应按时服用抗癫痫药物,不得随意减少、增加或停用。
合并症的观察与护理()发热癫痫持续状态常有中枢性高热和继发性高热,应注意体温变化,遵医嘱给予物理降温或应用药物。
()脑水肿癫痫发作时由于脑组织缺血、缺氧而引起脑水肿,注意观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状,并遵医嘱应用脱水、降颅压的药物;输液时速度不宜过快,以防加重脑水肿。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,1保持呼吸道通畅术后病人取平卧位,头偏向健侧;口中放置通气道,并将肩部抬高,头向后仰,可防止舌后坠。
有气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时,及时通知医生拔除气管插管,及时清除口腔及上呼吸道的分泌物,并注意观察呼吸的幅度和频率,观察有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等,发现异常及时通知医生。
2生命体征的观察病人术毕转回术后观察室,立即测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔向麻醉师了解手术中的情况。
以后每隔1530分钟测量血压、脉搏、呼吸一次,同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化。
如发现瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢,应及时报告医生,可能是出现术后血肿或脑水肿。
如为后颅凹开颅的病人,要密切观察呼吸的变化,测量呼吸次数时要数1分钟。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,全麻清醒前的病人容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。
如果突发梗阻性呼吸停止,应立即行气管插管或采用16号针头做环甲膜穿刺,再行气管切开,呼吸机辅助呼吸。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,3保持循环系统的稳定麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。
因此,麻醉后应继续对循环系统进行监测。
术后要准确记录出入量,观察皮肤的温度、颜色和湿润度。
根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况,调节输液量及速度,防止输液过多或不足。
术后麻醉苏醒期间,病人心率可能有所加快,血压有不同程度的升高,对血压过高者应静脉用药维持正常血压,颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,4体温的观察因术中暴露太久或大量输液、输血,全麻后病人多伴有体温过低,有的出现寒战,术后要注意保暖。
小儿由于体温调节中枢不健全,随着室温或覆盖过多而体温升高,应给予物理降温,半小时后重复测量体温一次。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,5伤口的观察手术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。
如渗血、渗液多,应及时更换敷料,大量渗液要报告医生,检查伤口有无裂开,对于椎管内脊髓手术的病人,术后伤口剧烈疼痛,提示有术后出血的可能,应予以重视。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,6引流管的观察各种引流管要妥善固定好,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,应低于头部。
注意引流袋的高度,一般脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右,硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐;注意观察引流液的颜色、量;交接班时要有标记,不可随意调整引流袋的高度,引流管内液面有波动说明引流通畅,如发现引流不通畅时及时报告医生处理。
颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,7密切观察,早期发现病情变化麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安,为防止病人坠床及其他意外事故的发生,注意约束好四肢,必要时肌内注射镇静剂,但为观察病情变化,一般不静脉使用地西泮等药物。
异常兴奋、躁动的病人,往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症,应及早发现并处理。
手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者,术后应观察有无癫痫发作,按医嘱定时给予抗癫痫药物;对于突发癫痫发作病人,除通知医生、静脉用药外,首先要注意病人的呼吸,及时解除口腔及呼吸道梗阻,颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察,8做好基础护理每2小时翻身一次,脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法,按摩受压部位,防止压疮发生;深静脉穿刺的病人,应及时观察静脉输液是否通畅,穿刺部位有无渗血、渗液,及时更换敷料;留置导尿的病人,保持尿管通畅,观察尿量、性质,注意尿道口清洁,防止泌尿系感染。
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