高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路.docx
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高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路
高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路
中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏
一、高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意?
(一)明确诊断
在明确高血压诊断后,首先就要考虑评估。
1.首先对病情的危险程度进行评估。
高血压病人分为高危、中危、低危,根据指南说明,对于心血管病,脑血管病,和动脉粥样硬化的生长疾病,是否伴有蛋白尿,是否合并高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等等,如果是合并这些心脑肾损害,就是高危人群,如果合并其中的一两项因素,或者发现早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群,只要是中高危人群就应该尽早强化治疗。
2.对效/险和效/价比值进行评估。
效险比值的评估是指你所用的药物和治疗手段能达到多大的效益,对病人产生多少副作用,有多少风险,但是还要注意疾病风险是多少,应该注意尽量减少副作用的风险,降低疾病风险。
效价比值的评估是指少花钱多办事,这个价格能达到一定的效果,并不是药价越便宜越好,因为有的药物过度便宜可能保护效果不是很好,有些低危人群也用便宜的药物,目前我们国家医药改革还没进入一个完全成功的阶段,好多药物的风险也是比较大的,好多药物的质量还不是很清楚。
3.根据指南指导病人如何配合好治疗,尤其是我们根据指南的精神,根据指南治好病人,并且还要病人的依从性,病人和你配合的双重性才能提高治疗效果。
要说服病人给他做正确的科学指导、进行健康教育,病人才会接受符合他的合理治疗。
4.最后制定实施合理的临床决策,再进行一些检查。
检查临床下的处方是否合理、各方面对高血压的控制、对心血管病的预防、药物副作用比较少、医疗费是否符合病人的承受能力等等,所以在诊断出高血压后必须进行一系列的评估。
(二)制定个性化治疗方案
综合评估上述信息后,就要制定个性化治疗方案,比如说高危、中危、低危都要用不同的治疗,对于高危的高血压患者,一定要强化治疗,血压降的特别严格的,尽可能达到合理的水平,对低危的病人一定要把握治疗强度。
个性化治疗也是以后未来各种临床实践指南的精神。
(三)掌握有证据的心血管药物群特点
现在行政医学的发展,心血管病一定要强调证据。
比如降血脂的药:
他汀类、贝特类、对于降血压的药:
普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。
一定要注意药物的种类效应,个药效应。
高血压主要是两大类,一个是地平类,比如:
非洛地平、安洛地平等,这是拮抗剂的一种;另一类RAS拮抗剂是沙坦类和普利类的,这两类大同小异。
一定要掌握他的药理学的特点,才能配一个合理的处方,才能选择合适的药物及用法。
(四)注意将指南与经验相结合
光有指南不行,光有指南没方向,达不到个性化治疗,要想掌握病人的个性化原则必须和自己的临床经验相结合。
所以要达标,还要高质量的达标,多尽早用≥2种降压药;我们70%的患者在临床上是2级以上的高血压,所以说药物牵扯到一个配比的问题,尽量有一个RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药,这两个主要药物合用是一个方向,RAS拮抗剂是两个亚类,ACEI/ARB这两种之间选一个就可以了,因为这两种药不能同时选用。
利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药,利尿剂和上面两个药物结合,尤其对RAS拮抗剂的辅助效果非常好,可以增加上述药物的功效,尤其增加效价比也好,价格又便宜;至于β阻滞剂好多指南有很多分歧,比如说英国指南说β阻滞剂降压幅度不大,如果没有强烈适应证不用他作为一线高血压辅药,欧洲和中国以及美国还是作为一线药物用药,我个人经验认为,β阻滞剂要看场合,如果他具有这个β阻滞剂强适应证比如说冠心病,心率快的高血压,还有心力衰竭,β阻滞剂是主要药物,但是他主要是在预防心脑血管病的发生和发展,不是控制血压,控制心血更好,对于顽固性高血压可试用更多药物合用,更要强调个性化的原则。
(五)正确测量与评估血压的变化
目前在测量血压方面技术上存在很多问题,在教科书指南上面对如何正确测量血压有明确的规定。
但是评估血压的变化是非常重要的,正常人都有一个血压变化范围,但是对于高血压的病人血压的变化表异性更大,超出他的生理范围,所以要观察他的生理变化,就要到医院看病,测量血压,效果不是太好。
教会病人在家里测血压,这是我国最新版的高血指南最强调的问题,教会病人在家里观测血压,教会他们甄选方法,应该用毫米汞柱这样的血压计量,少用电子血压计,在上臂的电子血压计经过矫正也是可以的,要经常校对,并且还要测几次血压,比如说吃药前、吃药高峰,白天、晚上观察一周,只要你观测的好,拿这一周的表给大夫提供信息,才能知道你降血压的质量。
二、高血压合理选药的基本原则?
(一)落实指南,把握方向,具体病人具体分析
在掌握大方向的基础上要结合细化,全面评估病情及危险因素、选择合理的用药后,科学决策、制定合理用药方案。
那么用合适的方案以后还要不停的观察病情,根据病情变化随时调整,好的方案要长期坚持之。
避免来回无理由的换药,有些高血压患者和有些大夫的盲区很大,如果你没有任何理由、没有禁忌证又是符合他治疗的药物我们就不要换来换去,换的话他的血压就没法保证,导致血压波动大。
(二)治疗程度与病情轻重相匹配
高危的高血压患者,用点好药,控制危险性,还要降低危险因素,如并冠心病等危症:
包括冠心病、脑卒中和糖尿病,血压要求非常严格的,必须<130/80mmHg,并且有些中期的病人<111/120,或者小于70-80都是可以的,如果是二级以上的高血压,若>160/100mmHg,一个药物肯定达不到这样的水平,必须≥2种药物小剂量合用,比一个药用足了效果好,尽快达标,摸索维持方案。
(三)特定人群勿将血压降至过低(<120/70mmHg)
不是血压越低越好,特定人群勿将血压降至过低(<120/70mmHg):
比如说年龄80岁左右,体弱多病合并较重的肝肾功能不全者,严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血者,脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。
晚期的病人血压可以适当的高一些,高血压指南显示140-150,当然尽量往好的方面,因为病人好多血压很低,改善供给提供更多。
(四)提高达标率,合用小剂量利尿剂光运用两个主力药物是不够的,一定要合用小剂量利尿剂。
尤其是高危高血压,小剂量利尿剂优先推荐,比较好的有神效利尿剂,也可以用潘利尿剂,都是很重要的药物。
(五)保持24小时血压平稳理想水平中国发布的教科书第10版的高血压指南中显示,不但要使血压水平持久平稳达标,只有保持24小时平稳持久达标,才能24小时有效保护心、脑、肾。
(六)合理配伍合理配伍的作用是取长补短,正作用协同相加,副作用相互抵消。
(七)全面控制心脑血管病的多重危险因素这是非常重要的,因为降血压的目标就是为了控制危险因素,减少心脑血管病的发病死亡。
(八)牢记高血压治疗的4个目标
1.血压水平平稳达标。
2.高效保护心脑肾重要靶器官。
3.最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展,延年益寿。
4.减少不良反应,提高生活质量。
三、如何选择合适的药物种类及品种的思路?
1.是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上,我们要掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。
甚至有些说明书要认真阅读一下,常需≥2种合适药物合用。
2.配伍原则
疗效叠加、协同或互补;不良反应互相抵消;防治结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒,减轻体重;少花钱多办事,提高效价比;少担风险多获效益,理想的效险比。
首先要治好病,然后全面、高水平、高效率地达标。
3.客观评价高、中、低危险性
客观评价病人的危险性,治疗强度务必与病情程度相匹配,避免“忽左忽右”的错误,避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。
4.了解药品循证证据,按最新指南选药
要了解药品的特点,每类药物都是有不同的特点,有共性也有特性,有条件时,选用比老方疗效更好的新药,但不能排除合用有证据老药。
要新老药物搭配、互动防治。
5.个性化用药、针对性应强
个性化用药的原则主要是为了针对性应强。
譬如,高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性,选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物,不仅降血压,而且一举多得,不仅降血压,并且医药多效,改善左心室肥厚、对冠心病二级预防,不但能降血压还综合保护靶器官,治疗原则是治疗效率应该最大化。
6.单用RAS拮抗剂ACEII/ARB不如复降片效果好
比如说单用RAS拮抗剂ACEII/ARB不如复降片效果好,原因是不合用利尿剂等所致。
其实一个降压药肯定不如多个药物,因为老用复方降压药,多则7种药物,少则也要4种药物,所以他是一个复方制剂,我们也应该根据最新的医学知识,配比一个合理的处方。
比如说RAS拮抗剂配利尿剂效果最好,最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方。
7.新降压药ACEI/ARB或长效CCB,半衰期较长
新降压药ACEI/ARB或长效CCB,为什么强调这两个合用好呢,他们是强强联合,而且半衰期比较长,大部分能维持24小时,一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前,就草率换药;以至于下结论说这个药物效果不好,还要避免不合理配伍。
四、怎样把握:
在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点?
最好的模式就是在合适情况,选择合适药物,用于合适病人;临床实践并不适合一二三线选药,因为好多国内国际指南都废弃这种选药方法,太接近刻板,所以这三种选药在时间选择、药物选择、病人选择上都体现了个性化的原则,所以要因时、因药、以及因病而宜,不光注意用药的品种,还要注意时长,病人的特点,病人病情特点的个性化。
(一)要掌握合适的时程个性化
高危病人应该尽早用药,尽快达标,为了是尽早保护并且要平稳保护;低危病人不要乱用药物,要用温和药物,和谐用药。
(二)掌握各类、个药的个性化特点
要努力学习掌握各类、个药的个性化特点,根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适的药物。
要同时兼顾其降压作用(85-90%)和降压外作用(15-10%),作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理,降压外作用依赖降压作用。
具体特点:
1.长效钙通道阻滞剂
这种药的特点是没有强制禁忌证。
推荐用于:
脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。
肌酐(>3-4mg/dl)和血钾较高(>5.5mg/dl)严重肾功能不全患者。
2.ACEI优先适应证
这种药的保护作用非常突出,对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等效果非常好。
3.ARB优先适应证
有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用,适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰,房颤,代谢综合征。
4.利尿剂是最佳配角,他可增加RAS拮抗剂30-50%的降压幅度,还能加快达标。
利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配,他主要是增加RAS拮抗剂效率更好,当然对老年人是可以的,不推荐适用于中青年人。
5.Beta阻滞剂
单独降压幅度较小,最适合用于:
高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。
(三)掌握各种疾病的个性化特点
不但要掌握药物的个性化,还要掌握各种疾病的个性化特点:
即用于优先(强)适应证。
熟知降压疗效依赖于:
降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等。
高血压合理用药系列问答之个体化治疗
一、高血压高危人群:
伴有冠心病及其等危症的选药
(一)冠心病等危症
冠心病等危症包括:
1.有临床表现的各种动脉粥样硬化:
缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。
2.糖尿病。
3.有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险>20%。
(二)举例说明
举例:
一男性病人,45岁,高血压5年,最高180/120mmHg,血压忽高忽低,波动在160-150/100-90mmHg之间;心超示左室肥厚:
IVS及PW均13mm,空腹血糖6.7mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒。
诊断:
高血压3级、极高危。
药物治疗:
阿司匹林100mg,Qd;替米沙坦80mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5mg,Qd;尼群地平10mg,Tid。
2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。
配合生活方式改善,血糖5.9mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒。
(三)思路分析
1.因该患者为心血管病极高危病人,故应用证据多、耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB、维持24小时,又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%,还激活PPARγ(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。
2.加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦,对血糖、血脂影响小。
硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂。
前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补、使神经内分泌平衡。
3.因该患者血压难控制,故合用尼群地平片,三联用药。
个人建议是,一级高血压用一个月,二级高血压两个月,三级高血压三到四个月。
一般情况,应选最新的、最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方。
4.另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害。
阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。
应当优化应用更好的、价廉的药。
5.合用阿司匹林。
中国指南和世界指南都强调,高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素,因此高血压患者除了20-30岁较为年轻的高血压病人和低危病人外,都应该积极的合用阿司匹林,同预防心脑血管病的发生/发展,应该重视血压与血脂同时达标治疗。
6.值得强调的是,降压达标(<130/80mmHg)同时,应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。
对心血管病高危人群,提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。
二、高血压中危人群:
三高、吸烟及肥胖患者的选药
高血压中危人群是指存在高血压、高血糖、高血脂三高因素,吸烟及肥胖患者,但是没超过三项以上危险的人群。
(一)举例说明
患者,男,75岁,高血压30年,已戒烟15年,正服“复降片”2片Bid。
体检:
BP160/60mmHg、HR92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:
血LDL-C160mg/dl(4.1mmol/L),TG260mg/dl(2.0mmol/L)。
诊断:
高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型。
药物:
阿司匹林100mgQd,血脂康0.6Bid,氨氯地平5mgQd,比索洛尔(康忻)2.5mgQd。
4周后,血压150/60mmHg,HR72次/分;血LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L)。
(二)思路分析
1.调药前处方,针对性不强、药效不稳、未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。
2.用药后患者血压接近达标(150/60mmHg),尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者,该血压也基本达标。
但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg,中青年<130/80mmHg。
3.调脂降压要联动,因该患者为中危高龄病人,故用既有证据、又较安全的血脂康调脂,使LDL-C温和达标(<3.1mmol/L),同时使TG和HDL-C达标。
4.合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。
5.中低危患者,降压、调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。
同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量。
6.长期应用安全性较好的药物。
7.提高用药效率,应该一药多效、合理配伍,使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
三、收缩期血压升高为主的患者选药
目前指南上所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压、又降舒张压,但有些侧重。
其中的钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂,对单纯性收缩期高血压效果更好些。
单纯性收缩期高血压,多发生于老年人,反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点,即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。
因此,某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压,即收缩压高估,舒张压往往低估。
此外心脑肾重要器官的有效供血,需平均中心动脉压60-70mmHg以上,若BP140/50mmHg时,其平均动脉压为72mmHg,可满足心脑肾有效供血。
若年龄大、心律慢(50bpm左右),或合并血管狭窄性缺血时,需更高的血压才能满足供血,故降压需要把握好适度,不宜过低。
对于中老年高血压病人,CCB可以合用噻嗪类利尿剂,但此方案不适合年轻患者,中老年人交感神经核RAS系统活性比中青年明显减低,尤其后者抵消前者的水肿副作用,不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。
如血压控制仍不理想,可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。
四、舒张期血压升高为主的患者选药
所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压、又降舒张压。
其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI,对以舒张期高血压为主者效果更好些,尽量不推荐合用,因为有些临床实验显示,两药合用会增加肾功能损害的风险。
以舒张期高血压为主患者,中青年多见,反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点,收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。
患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致,故选择以RAS系统拮抗剂为主,合用小剂量利尿剂效果更佳。
若心率过快、且有强适应证,合用Beta阻滞剂。
仍未达标,可合用CCB。
此外,多药小剂量配用比单药量用足更好些,这样可以扬长避短、优势互补。
中青年高血压患者,若合并代谢综合征,使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用,不必担心小剂量利尿剂的副作用。
若无强适应证,不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂(阿替洛尔)来控制血压。
有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后,若血压偏低时(<100/60mmHg)且伴有头晕不适,可先缓慢减量配角药(利尿剂),保留证据较好的降压主药。
高血压合理用药系列问答之临床指导
各位网友大家好,我们今天讲高血压合理用药第9-12个问题。
主要探讨降血压如何少担风险多获效益?
降血压如何少花钱多办事?
在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压?
推荐几种高血压合理选药的最佳配方。
第九个问题是降血压如何少担风险多获效益?
前面几讲都讲了怎么能高质量的达标,高效率的保护,但是还是要注意我们人性化的用药,就是怎么少担风险多获效益,这个风险是指两方面的,第一要最大限度减少疾病风险,第二要少担药物不良反应的风险,对疾病风险微不足道,但是现在往往有的病人本末倒置,一下来这药物推出来不看说明书过度放大药物不良反应的风险。
高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素,10版的高血压提到老大的位置,是首位危险因素,尤其是中国高血压的患者,在国际上非常危险,我们国家的评估是三个危险因素,若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件和世界比增加5-7倍,尤其是脑卒中是世界的5-7倍。
我们冠心病这几年也涨上来了,和他们也差不了多少,我们要只要高质量、高效率控制血压,就能使心脑血管病的事件减少30-50%,甚至60%,心血管病能减少三分之一,大家看这么好的临床效果如果不引起重视这是要犯战略错误,国家战略问题,大家一定要高度重视我们现在有个问题,公立医院不公平,私利医院过自私,动不动就手术,极大的控制高血压、血糖、血脂的防治,这是我们以后控制心脑血管疾病也是国家战略的主战场。
这样的话目前达标率太低,人群达标率不足10%,根据最新的指南,达标率不到30%,大家看到场的一百所三家医院,门诊的达标率是31%,对于高危人群,高血压合并糖尿病、蛋白尿的15%,所以说我们差的太远,也就是你用药了还没达标,没有有效保护,有些医生认为高血压最好治,为什么没达标呢,大家要加强这方面的学习,不要眼高手低,我认为是往往最简单的最重要的问题,所以说必须改进,改进除了刚才说前几讲所讲的要提高认识,还要和病人配合好,还要规范医疗合理用药,长期坚持,还要调动全民监控,不然是达不到的,一级预防、二级预防,和健康教育,社区控制一定要预防为主。
规避药物不良反应这个小风险,其实我们规范用药一般是可以避免的,有人过分担心没必要,后面这个控制疾病,风险是不大的。
规范用药,少担风险多获效益。
好主意几个方面第一要按指南办事,第二要具体情况具体分析,第三要进行规范的临床决策,用的处方一定要经得起科学的评估,对于可用可不用、无证据的疗法不用;能少用者不多用;因为有些药物吹的很玄,其实没一点证据,并且有些人还保护着他。
有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险,是值得的;所以说,我们就是要用减少疾病大风险,然后承担一个药物不良的小风险,完全是在控制下可以避免的,如果承担着大风险而获得小效益的事决不能干!
第10个问题降血压如何少花钱多办事?
这个问题是既简单又复杂的问题,你要从两方面考虑,第一个是你看看你怎么能高质量的降血压,另一方面你要注意效价比,要把他药物的信息吃透了,还要注意对药物生产的厂商,都要有所了解。
第一方面国际上已经公认,越早期发现、早期治疗,所花费越少、疗效越好。
这是心脑血管病不言而喻的真理,所以说我们一定要培训社区医生让他们早期发现,所有成年人都应该重视高血压,并且我们要强调首诊量血压,不管是哪个科的,你只要到医院看病,你应该有义务给病人量量血压,非常重要,这样能发现很多问题,健康观念一定要端正,这里我要呼吁有些卫生部门的官员,医疗保险部门的官员,一定要转变观念,你比如说把心脑血管病分三个阶段,也叫危险因素阶段,高血压、糖尿病、高血脂、高血糖这个阶段是非常好控制的,这时候你要预防为主投入1块钱,但是这个阶段没控制好,进入疾病阶段,就要花10元,如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。
你发现少花钱多办事,一部分脑血管病人是偏瘫的,还有一部分是脑梗进了医院猝死,造成不可估量的损失,并且在这时候我们发现有些政策就特别可笑,就是大肆报销鼓励住院,这是很可悲的,应该鼓励门诊用较少的钱解决问题,这是国家有些部门的管理误区,有些病人都躺在床上偏瘫,昏迷不醒,晚期心力衰竭,一头大肆在病房抢救病人,这样的事和国外反差太大,国外对这类病人的投入医疗保险方面是比较少的,革命的人道主义是解除痛苦,花不了多少钱,解决不了多少问题,你可能花几百倍的金钱换取几天的生命,与其如此把更多的医疗费和医保费投入在这个疾病危险因素阶段,会看到这个理财观念说的容易做
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