重症血流动力学治疗一北京共识二.docx
- 文档编号:14991675
- 上传时间:2023-06-29
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:28.59KB
重症血流动力学治疗一北京共识二.docx
《重症血流动力学治疗一北京共识二.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《重症血流动力学治疗一北京共识二.docx(16页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
重症血流动力学治疗一北京共识二
重症血流动力学治疗一北京共识
(二)
四、血流动力学治疗从理论到实践
充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。
无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面,甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。
血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关,血流动力学理论贯穿始终。
血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发,掌握相关病理生理学概念和基本技能,制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。
18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度:
(8.51±1.04)分]
血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件,是决定治疗效果的根基。
只有在血流动力学基本理论的指导下,才能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次评估,才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向,从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。
目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进展,可根据基本的理论对参数进行程序化设汁,并总结既往病例的生理学和病理生理学参数,评估患者当前的疾病严重程度,并对参数发展的趋势进行预判,再根据不同参数所反映的机制和阶段性效果进行动态反馈,进而将一系列连续的结果进行整合与总结,以指导下一步治疗[27]。
这也是血流动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。
19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度:
(8.16±1.24)分]
严重感染导致全身炎症反应,血管通透性增高,在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少,进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良,而后者导致病死率的增加[28-29]。
因此,及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。
2012年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标[4]。
最近的研究发现,随着早期复苏理念的深入,临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降[30]。
20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度:
(7.83:
:
!
1.21)分]
所谓ABC理论,是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态,见图1,假设患者初始心功能点为A点,而患者的目标心功能是D点。
若使用正性肌力药物,可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷,A点会首先沿曲线2移向B点,然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。
同样道理,如果患者的心功能点在C点,将心功能点由C移向D点的最佳选择是C→B→D,而不是C点沿虚线直接到D点。
所以,A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。
ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前,尽量将容量调整到最适状态,发挥心脏自身的代偿能力,减少药物副作用。
这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。
这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷,并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。
21.治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以改善组织灌注,更高的血压不能改善预后[推荐强度:
(7.92±1.16)分]
血压是由心输出量和体循环阻力决定[31]。
虽然血压不是心输出量的直接代表,但其是局部血流灌注的重要决定因素。
不同血流动力学状态下,不同器官对灌注压要求不同,而血压变化的趋势及其与代谢的关系可以成为最重要的指标[27]。
循环的首要目标是保证足够的血流携带能量底物并清除代谢产物。
根据不同器官需求,各器官供血动脉通过三个机制即局部代谢活性、肌肉源性反应和血流介导的血管舒张来进行局部调节,保证相应器官灌注。
在感染性休克时局部调节机制发生紊乱,对灌注压的要求提高。
2012年SSC指南推荐,在感染性休克初始复苏过程中,将患者平均动脉压维持在至少65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
一项对776例感染性休克患者的研究中,随机分为高血压目标组(平均动脉压目标80-85mmHg)或低血压目标组(平均动脉压目标65-70mmHg),结果显示,2组患者病死率并无显著差异,高血压目标组新发心房颤动比例更高。
但对慢性高血压患者,高血压目标组需要CRRT的患者更少[32]。
因此在临床工作中,需要密切监测患者全身情况和灌注指标的变化,针对患者的实际情况选择合适的目标血压[31]。
22.根据氧输送和氧代谢理论,血乳酸是反映组织灌注的较好指标,可结合混合静脉血氧饱和度、静-动脉血二氧化碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗[推荐强度:
(8.32±0.85)分]
血乳酸在细胞功能障碍时升高,在氧输送下降或氧利用障碍时,由于组织缺氧产生无氧代谢而导致高乳酸血症。
大量研究证实,乳酸能较好地反映组织灌注的指标,目前已在临床广泛应用[33-34]。
混合静脉血氧饱和度(SvO2)也是反映氧输送和组织氧耗量的一个指标,连续评估SvO2对评估氧输送和氧耗量的平衡很有帮助。
如低容量状态或心功能不全等原因导致心输出量下降或严重贫血时,氧输送下降,SvO2会明显低于正常,而在分布性休克心输出量正常甚至增高时,SvO2可以正常或升高[35]。
静-动脉血二氧化碳分压差作为流量充分性指标,指导血流动力学中的容量复苏[36]。
由于三个指标内涵不同,因此其阶梯应用有利于血流动力学治疗的精确调整。
乳酸提示组织灌注不足,SvO2提示氧输送与氧耗量的平衡,静-动脉血二氧化碳分压差反映流量上升的余地。
根据临床情况的不同,需要选择不同指标进行综合评估与判断[37]。
23.根据静脉回流理论,应尽可能维持较低的中心静脉压[推荐强度:
(7.50±1.89)分]
休克早期复苏过程中,增加静脉回流量从而提高心输出量是改善组织灌注的重要手段。
根据Guyton的静脉回流理论,静脉回流量决定于体循环平均充盈压(MSFP)和中心静脉压的变化梯度;当MSFP升高或中心静脉压降低,静脉回流量增多;而当MSFP降低或中心静脉压升高,静脉回流量减少。
因此,2012年SSC指南建议,将严重感染和感染性休克患者液体复苏目标用中心静脉压来指导,但输液的目的是提高MSFP,增加静脉回流量进而提高心输出量[4]。
必须明确的是,高中心静脉压增加器官间质压力并减少了器官和微循环的血流,导致包括肾脏、心脏和肝脏等重要器官的间质水肿。
阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗),也提示维持较低中心静脉压的重要性[38J。
十年来越来越多的研究发现,过于激进的液体复苏导致液体过负荷,从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及膜腺炎的患者病死率和致死率升高。
Boyd发现,液体正平衡超过4d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12mmHg超过12h,感染性休克患者的病死率明显升高。
近期关于感染性休克复苏的Pr0CESS研究[30]显示,感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究,相比2个研究发现,Pr0CESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少,中心静脉压较EGDT研究低。
因此,血流动力学治疗过程中,保证组织灌注的前提下,尽可能维持低的中心静脉压。
24.根据心肺相互作用理论,应注意机械通气对血流动力学的影晌[推荐强度:
(8.19±1.08)分]
心肺相互作用是指机械通气时由于胸腔内压增加导致静脉回流量减少,右室前负荷下降,同时肺动脉压升高,右室后负荷明显增加,虽然左室后负荷下降,前负荷短暂增加,但由于右室输出量下降,几个心动周期后导致左室输出量也随之下降。
在容量和心功能相对正常的情况下,循环系统对机械通气的影响有一定代偿,但在低容量状态或心功能不全的情况下,机械通气对血流动力学的影响不容忽视。
如临床常见到低容量患者行正压通气后血压下降及左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况,是机械通气对血流动力学影响的典型表现。
因此,在应用或撤离机械通气时,需考虑其对血流动力学的可能影响,并用于指导不同状态下的血流动力学治疗[39]。
25.机械通气时的胸腔压力周期性变化,导致每搏输出量的变化,由此可用每搏输出量变异度评估容量反应性[推荐强度:
(7.62±1.42)分]
由于心肺相互作用,机械控制通气时每搏输出量随呼吸周期性变化,吸气时右心前负荷下降,后负荷增加,2-3个心动周期后每搏输出量下降,呼气时每搏输出量上升,如患者前负荷处于Star1ing曲线上升支,这种周期性变化就会加大,因此每搏输出量变异度(SVV)可用以评估患者容量反应性,帮助判断液体复苏的风险与获益[40]。
临床应用时,需要从原理上理解SVV,结合患者的呼吸支持条件、右心功能及心率情况,合理解读SVV的变化。
26.Star1ing定律是容量负荷试验的理论基础[推荐强度:
(8.43±0.93)分]
容量负荷试验是指液体输注过程中定量评估心输出量变化的方法,其理论基础是Star1ing定律。
根据Star1ing定律,心功能曲线反映的是心肌做功与心肌收缩初长度的关系。
而容量负荷试验是通过给予输液,使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适的过程。
右房压或心室容积常用来反映心肌舒张末长度[41-42]。
当心输出量对扩容无反应,提示已达心功能曲线平台即无法通过增加心肌收缩初长度获益。
因此进行容量负荷试验时,密切监测每搏输出量的变化,或反映心肌初长度变化的指标如右房压,避免容量过负荷,甚至可尝试利用"微小"容量负荷试验降低过负荷风险[43]。
27.氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础[推荐强度:
(8.00±1.18)分]
休克可以被认为是氧输送和氧耗量不匹配。
氧输送的量由心输出量和动脉血氧含量决定,而后者是由Hb水平、动脉血氧饱和度、Pa02等构成,也就是说氧输送的核心既有循环因素,亦有呼吸因素[44]。
如感染性休克患者,EGDT研究和2012年SSC指南要求应尽早、尽快提高氧输送[27,29],包括循环方面:
容量及心肌收缩力的评估与调整,维持红细胞压积>30%;同时呼吸方面:
保证满意动脉血氧饱和度,进而从氧输送角度达到最大供氧程度,尽早纠正组织器官低灌注情况,减少因此所致的功能不全甚至衰竭,降低病死率。
临床医生准备进行提高氧输送的治疗时,应充分考虑循环、呼吸甚至二者相互作用对氧输送的影响。
28.根据氧输送氧代谢理论,降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度:
(7.70±1.39)分]
存在组织灌注不足的患者,如不能从继续提高氧输送获益,或者进一步提高氧输送的代价是心脏等器官风险过大,血流动力学治疗的思路就需要调整方向,转而降低氧耗量。
目前通常使用两种方式减少氧耗量,一是体温管理,尤其对高热患者,使其体温降至正常可降低机体氧耗量,改善血流动力学治疗[45]。
亚低温曾被认为可以充分降低氧耗量,减少氧自由基产生,有利于复苏,但实践中发现亚低温和正常体温控制(36OC)对患者预后并无明显区别,而前者出现凝血功能障碍、严重电解质紊乱和恶性心律失常,甚至院内感染增加的风险[46-47]。
另一降低氧耗量的手段是镇痛镇静,尤其是对低心输出量的患者,应尽可能保持适度的镇痛镇静状态减少氧耗量。
May等[48]的研究证实,对体温达标的心肺复苏患者,中等程度的镇痛镇静较深度镇静对改善预后更为理想。
在重症患者的治疗中,在积极通过增加氧输送维持组织灌注的同时,不能忽略降低氧耗量也是重要手段。
29.应用去甲肾上腺素时,在关注动脉收缩作用的同时应注意对静脉回流的影响[推荐强度:
(7.65±1.38)分]
对低血压患者,在维持器官灌注压的同时保证充分的心输出量非常关键[49]。
去甲肾上腺素能维持血管张力,是感染性休克血管活性药物的首选,也被推荐用于治疗顽固性心源性休克[50]去甲肾上腺素与液体复苏均可提高MSFP,对部分患者,对心输出量的作用与快速补液相似,对心室泵功能正常者,如非张力性容量减少,予以去甲肾上腺素后MSFP和心输出量升高;对心室泵功能差者,虽然去甲肾上腺素也能使MSFP升高,但患者后负荷增加对心脏影响更明显,静脉回流量并不增加,心输出量下降[49]。
因此,去甲肾上腺素对循环的影响取决于有效循环血量增加,静脉血管收缩,以及左室后负荷增加的平衡[51]。
30.理解心室压力-容积的相互关系,有利于正确选择对心脏功能的干预措施及精确调整[推荐强度:
(7.68±1.38)分]
心室压力-容积关系可以描记为一个环形曲线,表述了一个完整心动周期内心室腔压力的变化与相应的容积变化之间的关系。
临床上可通过多种手段获得心室压力-容积环[52],对优化血流动力学治疗带来颇多益处[53]。
血流动力学调整时通过对左室收缩末期压力-容积关系及其收缩末斜率的评估,有助于评价心脏功能的相应变化[54-55]。
由于收缩末期左室压力-容积关系可以代表心室收缩性,故应用去甲肾上腺素时,除了对血压的关注,不能忽视后负荷增加对心脏的影响,压力-容积环可以较好地反映后负荷增加后心肌收缩力及每搏输出量的相应改变。
五、血流动力学治疗的细节决定成败
血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。
从对指标的认识、测量、选择→治疗的策略、方法、药物选择→治疗方法间的相互影响,均是细节的体现。
细节无处不在,细节不可穷尽,对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求,是治疗水平的体现。
"细节"是决定血流动力学临床疗效的重要保证。
31.血流动力学指标是临床表现的组成部分,是临床观察的延伸[推荐强度:
(8.30±0.85)分]
对重症患者而言,临床表现不单纯是症状、体征及常规实验室检查的变化,因此不能满足血流动力学治疗的需求;由于血流动力学治疗的进展,临床上能得到更细致的血流动力学指标,包括压力、容积、流量及组织代谢等指标,能将血流动力学治疗更深入、更细化。
如血气结果的分析,可提供组织代谢、氧输送与氧耗量平衡及心输出量充分性等方面信息。
对按以往标准诊断心力衰竭的患者,目前通过细化血流动力学指标,可以明确左心、右心功能不全,收缩、舒张功能不全,并能做到量化评价及连续评估。
可以说,血流动力学指标是临床观察的一部分,是临床观察的延伸。
32.每个指标有其各自的内涵,不同指标可互补,不可相互替代[推荐强度:
(8.00±1.11)分]
血流动力学指标有很多,每个指标有其特定的产生机制,只能反映生理、病理过程的某一个方面,因此适用范围应有严格的限定,不可能存在一个从各个角度、各个层面均全面反映机体病理生理过程的完美指标。
如,乳酸和乳酸清除率是目前休克复苏最常用的终点指标[8]。
SvO2/中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等指标从不同角度和层面出发,分析和判断机体组织灌注和氧代谢状态,使治疗的方向和程度更趋精细[36,56-57]。
因此在临床工作中,应根据患者的血流动力学状态选择相应指标,既不能不分彼此一概而论,也不能以偏概全只看一点,深入理解各项指标内涵是保证临床正确应用的核心和基础。
33.准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证[推荐强度:
(8.54±1.02)分]
基于不准确的数据或数据的错误解读做出的临床决策将增加病死率,因此获取准确数据是正确进行血流动力学治疗的基础。
提高数据的准确性包括以下两个方面:
首先,影响血流动力学测量的因素很多,严格遵守操作流程是保证准确获得数据的重要前提。
如,使用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)测量心输出量时,不同的注射位置、持续静脉-静脉血液滤过、定标时间间隔、注射次数等对心输出量及容量指标测量均有影响[58-59]。
进行超声测量时切面是否标准、图像质量对数据的获得有决定性意义。
经胸超声简易无创,但经食管超声仍有重要的应用价值。
被动腿抬高试验应遵守严格的操作方案等等。
其次,血流动力学治疗前,对同一内涵的血流动力学指标通过不同方法从不同角度进行验证。
如,容量反应性的判断包括较多指标,临床实践中应详细了解各种方法的特点并加以权衡,有助于获取准确的数据。
34.只要测量准确,直接测量的血流动力学指标均反映客观存在,均有可应用的价值[推荐强度:
(7.78±1.27)分]
指标是反映血流动力学客观存在的载体,不是血流动力学本身。
只要测量准确,所有血流动力学指标均是客观存在的真实数据,不能否认数据存在的意义。
右心功能不全时,SVV、脉压变异度(PPV)等基于每搏输出量随呼吸周期的变化将增大,下腔静脉内径变异度随呼吸周期的变化将减小,根据这些指标通常意义的临界值来判断可能造成所谓容量反应性的"假阳性与假阴性",而实际上这些指标的变化恰恰反映了右心功能不全时的心肺相互关系[60]。
因此,只有将血流动力学指标与其内在病理生理意义相结合,才能正确指导血流动力学治疗,同一指标在不同病理生理状态下对临床治疗具有不同的指导意义。
35.应根据病情的实际状态,确定针对性的测量指标;根据指标选择适当的测量方法[推荐强度:
(7.92±1.28)分]
血流动力学指标从各自不同角度出发反映机体的病理生理过程,不同指标难以相互替代,临床治疗措施应针对机体的某个实际状态,首先找出能反映此时机体状态的恰当指标[61],确定指标后,再根据具体情况选择测量方法,从而有助于实现综合患者特异性、病情变化、操作可行性等多方面因素进行最恰当的血流动力学治疗。
评估内容主要包括:
(1)根据指标的敏感性与特异性确定方法的选取范围;
(2)评估操作风险和应急预案;(3)严格操作规范性;(4)保证获得数据的准确性。
如果采用超声等主观依赖性较强的方法,应限定操作者的熟练程度。
如低血压患者,经快速输液后血压无明显上升,此时需对"心输出量"这个指标进行评价,然后根据临床实际情况选择无创但非连续的心脏超声检查抑或有创可连续测量的PiCCO等方法。
36.根据不同角度的多个指标进行综合判断,有助于提高液体治疗的准确性[推荐强度:
(8.38±0.79)分]
液体治疗的目的是通过扩容增加每搏输出量以改善组织灌注,容量反应性是判断扩容有无增加每搏输出量的可能。
酋先,如果患者不存在增加心输出量的需求,就谈不上"液体复苏",也就无从谈起有无"容量反应性"。
其次,判断容量反应性有很多指标,每项指标均从不同角度提示心脏对容量负荷的反应。
这些指标包括容量指标、压力指标以及"功能性"指标等。
如最常用的压力指标中心静脉压,在较低时可作为有容量反应性的证据,随着中心静脉压的上升,需要从不同的角度进行分析,如可选择直接反映心室舒张末容积的参数全心舒张末容积指数判断心脏对提高容量的潜力。
如仍无法明确判断,可进一步选择反映每搏输出量随呼吸周期而变化的"功能性"指标如SVV等,寻找新的证据[62]。
最后,还可通过被动腿抬高试验、容量负荷试验等判断增加静脉回流量是否可提高每搏输出量。
需要注意的是,每种方法有其限定条件,应根据患者实际情况及临床可操作性进行综合判断[63]。
不存在某种方法或某项指标优于其他方法或指标。
就中心静脉压而言,虽然它不代表容量,但代表静脉回流量需克服的"压力后负荷",在任何情况下发现右心压力升高的证据均是扩容治疗的"报警指标",甚至成为扩容治疗的反指征。
37.预测窑量反应性的指标间出现矛盾时,应分析产生矛盾的原因,必要时增加新的指标[推荐强度:
(7.78±1.21)分]
只有约50%的重症患者可通过液体治疗提高心输出量,因此容量反应性的判断十分重要,为增加判断的准确性,临床医生往往通过多项指标进行评价[64]。
当不同指标所提示的结论出现矛盾时,酋先分析这些指标所反映的病理生理过程与容量反应性的关系,必要时建议增加新的指标,尤其是直接测量心输出量,以进一步判断[65]。
如SVV提示有容量反应性,而下腔静脉扩张、变异度很小,又提示无容量反应性,此时临床医师需要新的指标,如完善心脏超声检查,进一步分析是右心功能不全导致SVV增加?
还是三尖瓣反流造成右房压偏高?
如仍未肯定,可进行被动腿抬高试验观察每搏输出量的变化。
由于重症患者病情复杂,临床上会出现不同指标结论相矛盾的情况,更说明了不同角度指标进行综合判断的重要性。
38.器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要侬据[推荐强度:
(7.89±1.53)分]
不同器官对血流动力学目标的内在需求不同,在休克复苏过程中应重视不同器官功能复苏可能需要的不同灌注压力、流量、评估方法和评价指标等,建议在测量ScvO2、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等反映整个机体组织灌注和氧代谢状态等指标外,应重视从器官功能的层面分析和判断机体复苏进程[32]。
肾脏、脑、胃肠道灌注及代谢等均有不同的特点,亦有不同的指标。
当某一个器官的损害尤为突出时,这种以器官特异性的目标为指导的血流动力学治疗意义更大。
如严重颅脑损伤时,在全身组织灌注目标之外设定颅内压及脑灌注压的目标尤为重要,必要时应建立颅内压、颈静脉氧饱和度等指标的连续评估。
39.在血流动力学治疗过程中,建议结合不同指标早期评估心功能状态[推荐强度:
(7.97±1.18)分]
心功能评估是血流动力学治疗的重要环节,虽然血流动力学治疗可以从不同角度人于,但早期评估心功能状态可以更快明确治疗方向,更早做出有利于达到治疗目的的调整[66-67]。
无论是容量状态还是外周血管张力均与心脏发生相互作用,均会在心功能状态评估中有所反映,可以说从心脏功能人于进行循环评价是血流动力学治疗的快捷途径。
针对心脏需要从以下几个层面进行考量:
(1)明确心脏原发疾病及心功能状态;
(2)调整心脏前后负荷使心脏处于最佳做功状态;(3)使心输出量满足全身氧供的需要;(4)避免对心脏的再损伤。
较高的中心静脉压、较低的ScvO2常提示心脏收缩功能可能受损,此时应进一步寻找心肌损害的证据。
心脏肌钙蛋白和N末端B型利钠肽原是心肌受损的敏感指标,可以早期发现心肌损害[68-69]。
心脏超声检查在定性及定量评估心脏功能方面有着不可替代的优势[70-71]。
40.应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用[推荐强度:
(8.05±1.10)分]
多种治疗措施相互作用是影响血流动力学治疗的重要因素。
如呼吸机正压通气通过心肺相互作用而对血流动力学产生影响。
而血流动力学的变化,如容量过多导致肺水肿或急性右心功能改变时,需对呼吸机参数进行调整,以适应循环的变化[72]。
CRRT通过对容量调整及炎性介质的清除对血流动力学产生影响,甚至CRRT启动时通过减慢起始流速、逐渐提高目标仍不能避免发生低血压[73-74],这是CRRT自身的效应,应将这种效应与患者的血流动力学特点相结合,CRRT才能顺利进行。
应用ECMO支持时血流动力学的治疗思路会发生根本变化,从努力调整心肺功能满足组织灌注转变为尽可能减少心肺做功,促进心肺的恢复[75-76]。
不同治疗措施间的相互作用是判断血流动力学疗效时应关注的细节。
41.应用血管活性药物时,应根据药物特点,尤其是血流动力学作用位点进行选择[推荐强度:
(8.00±1.41)分]
血管活性药物的应用是基于对血流动力学不稳定的关键环节的评估后,再根据药物特点及其主要作用位点有针对性地进行选择。
在多巴胶与去甲肾上腺素持续多年的争论过程中,人们逐渐认清了去甲肾上腺素的多重药理作用,多巴胶逐渐淡出了感染性休克治疗的一线用药阵容[77]。
新的缩血管药物如特力加压素等可用于顽固性血管麻痹。
传统的依赖cAMP途径的药物可能带来心脏储备耗竭,独立于cAMP途径之外的强心药物的临床应用正逐渐增多[78]。
临床应用时应深入了解药物的药理药效特性,在诸多药物中选择作用位点最符合目前血流动力学以及器官功能状态的药物。
42.进行容量负荷试验时,输液速度越快,需要的液体量越少,晶胶体差别越小[推荐强度:
(7.51±1.37)分]
传统容量负荷试验一般是指在30min内给患者输注晶体液500-1000m1或胶体液300-500m1,观察心输出量或反映心输出量的指标有无变化[79]。
但如果输注液体足够快,液体再分布减少,所需液体就可减少,且晶体再分布速率比胶体快也就对容量负荷试验无明显影响。
近年来有研究提出,在1min内使用不多于100m1液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性[80]。
用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用,也降低了容量过负荷的风险。
六、血流动力学治疗的连续性与动态性
在血流动力学治疗中,"连续性"是时
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 重症 血流 动力学 治疗 北京 共识