三甲评审48项核心条款任务分解表.docx
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三甲评审48项核心条款任务分解表.docx
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三甲评审48项核心条款任务分解表
48项核心条款任务分解表(新标准的基本要求)
评审标准
评审要点【C】
责任领导
责任科室
责任人
临床科责任人
完成时间
备注
1.3.1.1★将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
医务科
1.4.3.1★开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。
院办、
总务科、
基建
医务科、
护理部
1.4.3.2★编制各类应急预案。
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
院办
2.3.2.1★加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。
医务科、
护理部、
急诊科
2.3.2.2★建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
医务科、
护理部
急诊科
各临床科室
2.6.1.1★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
医务科、
党办
2.7.1.1★贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
1.有专门部门统一受理、处理投诉。
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
医患办
质控科
2.7.1.2★妥善处理医疗纠纷。
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
医务科
医患办
3.3.3.1★有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完整。
医务科
手术室
麻醉科
3.6.2.1★严格执行“危急值”报告制度与流程。
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
医务科
各临床科室
4.3.5.1★实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
医务科
4.3.5.2★建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
医务科
4.5.7.4★对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2.有缩短平均住院日的具体措施。
(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。
(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
医务科、
各临床科室
4.5.7.5★对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
3.有主管部门监管。
医务科、
各临床科室
4.6.8.2★医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。
1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
(2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
医务科、
各手术科室
4.6.8.3★有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
医务科、
各手术科室
4.7.5.1★麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。
医务科、
麻醉科
4.7.5.2★有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中。
4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
医务科、
麻醉科
4.8.4.3★有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2.有明确的会诊时限规定。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
医务科、
急诊科
各临床科室
4.9.1.1★重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
医院
重症医学科
4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
1.重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求。
2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
重症医学科
信息科
4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
1.重症医学床位占医院总床位的比例2%~5%。
2.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1,护士人数与床位数之比不低于2.5~3∶1。
3.保持适宜的床位使用率,每天至少应保留1张空床以备应急使用。
4.医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。
医务科、
人事科
护理部
4.9.2.1★有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
医务科、
重症医学科
4.15.5.3★落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。
1.手术室管理规范,认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》(卫办医政发﹝2010﹞187号;2010.11.29),做好感染预防控制工作。
2.有I类切口手术、围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理,并有月报告制度。
药学部、
各临床科室
4.19.4.3★建立输血标本采集流程,执行输血前核对制度。
1.有采集血标本的流程。
2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3.输血前,按照规定的流程检查从输血科领出血液,做到准确无误。
(1)血液发出前,必须核对用于输血的血液,其标签标记的血型与受血者的血型无误。
(2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符,确认受血者是否正确。
(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。
(4)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5.有相关流程的培训与教育,并有记录。
输血科、
各临床科室
4.19.5.1★有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
2.使用血液存放环境符合规定,有监测记录。
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放,标识明显。
(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
(3)血液保存温度和保存期符合要求。
(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整。
3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全。
4.血袋按规定保存、销毁,有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理,有记录。
输血科、
4.19.5.2★有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1.医院有输血全过程的血液管理制度。
(1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全。
(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。
(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。
(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。
(6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。
(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。
输血科、
各临床科室
4.19.5.4★有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录。
1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案,记录及时、规范。
(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。
(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证:
1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错。
3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准。
(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极参与解决。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应,有记录。
3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
输血科、
各临床科室
4.20.3.2★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。
3.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
院感科、
ICU
6.1.2.1★在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度的违规行为能及时整改。
医务科
6.1.3.1★在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等),具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
人事科
医务科、
护理部、
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