出院病历归档管理规定.docx
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出院病历归档管理规定.docx
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出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定
一、我院暂实行病历___小时归档制度。
即病历在病人出院后___小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。
评价指标包括:
___小时档率、___小时归档率、___小时归档率等。
三、归档日计算公式:
(以___小时归档时间为例)
1、工作日出院的病历归档日计算:
病案首页的出院日期+___小时。
2、节假日出院的病历归档日计算:
出院日期+出院日期后的节假日天数+___小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案,并双方签字。
病案室专人收回病案后,当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案,由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。
签收后,病案室打印交接单,接收人和送交人签字,交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。
科室医师接到催收病历电话后在___日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责,重点控制以下几个环节:
1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等___个病历基本大项的完整,不得缺失,并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前,科室医师根据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。
未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。
病历归档前,护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。
待报告单出来后,当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放(贴)入病历。
如病历已经装订,原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批;
医务处批准后,再交病案室补入病历。
补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项,应及时通知科室住院总。
住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。
病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前,病人如需复印病历,必须满足如下两个条件,否则病案室不予以复印:
1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的,由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。
科室不得将病历交给病人,更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前,因医疗纠纷需要封存病历时,应先完善病历内容,再进行封存,封存件交病案室保存。
病历启封后,科室应整理病历再进行归档。
出院病历归档管理规定篇2
第一章总则
第一条为了加强病历管理工作,制定本规定。
第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求,书写病历并签名。
第三条住院医师负责病历书写,主治医师负责病历的审核。
特殊情况由科室主治以上医师书写。
实习医师不能代替住院医师书写入院记录,其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。
科主任是病历管理的责任人。
医务处负责病历管理的监督检查。
第二章病历检查管理的基本要求
第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。
各科科主任每季度应至少抽查___份本科室病历,了解病历书写情况,加强病历书写管理。
第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查,并建立专业人员的技术档案,将病历书写检查情况记录在案,作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条病历检查的重点
(一)病历书写是否真实、清晰,表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后___小时内完成。
首次病程记录在患者入院后___小时内完成。
出院记录在患者出院后___小时内完成。
死亡记录在患者死亡后___小时内完成。
手术记录由术者在术后___小时内完成。
抢救记录在抢救结束后___小时内据实补记,并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化,每天至少一次,记录时间具体到分钟。
病重患者至少___天记录一次病程。
病情稳定的患者至少___天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月,每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际,须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院___小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院___小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少___天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者___天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查,科主任应加强对环节病历抽查工作。
病历回病案室前,科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表,检查表随出院病历一起完成,由病案室收回。
医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章病历检查结果的奖罚
第九条每出现一份乙级病历扣奖金___元;每出现一份丙级病历扣奖金___元。
科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
(一)主治医师或以上:
医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师:
延迟一年进入下一阶段培训。
(三)研究生:
取消留院资格。
(四)进修生:
取消进修生资格,改为参观学习,不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条对终未病历质量检查评分
积分前___名者,对该治疗组医生奖励___元,奖励科室___元。
对积分后___名者,每科扣除奖金___元。
第十三条有丙级病历或全年共发生___%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章附则
第十四条乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条丙级病历定义。
在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条环节病历检查为患者仍在住院中,对病历重点环节的检查。
第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条本规定自____年___月___日修订通过并执行。
第十九条本规定由医务处负责解释。
出院病历归档管理规定篇3
一、出院病历归档管理规定篇
(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者,亦应先将病历归档,待结果回报后送病案室将病历补充完整。
(三)死亡患者病历也按上述要求归档。
进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作,并做好登记签字手续。
(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕,并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。
(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
不能完成者按未及时归档病历处理。
(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。
(八)病历丢失一份扣相关责任人___元,病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。
二、病历借阅规定
(一)病历属于医院的特殊档案资料,实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅及携带本人病历。
(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(四)所有借出病历___日内必须归还,如需再次使用,应办理续借手续。
其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(六)病历实行封闭式管理,根据特殊要求对以下___种情况实施有限借阅,原则为只能借阅归档后的病历,对于未归档的病历一律不得借出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时,借阅者必须为经治医师,如为非经治医师或实习(进修)医师,则须持有经治医师签字的借条,双方签字后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时,借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师,如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的,需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
4.病历借回完善,须___日内归还,否则按未归档病历对待,纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过___天,每天扣罚当事人___元至归还止。
七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室,包括以下情况:
1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。
4、所有病历复印工作。
5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签
字的查阅申请,仅允许在病案室内查阅,且查阅人必须为参加课题者,每次查阅不得超过___份。
6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时,仅允许在病案室内进行,且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
(八)对借阅的病历应妥善保管,严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制,如出现此类情况,经核实后将依法追究当事人责任,并予以相应处罚。
本规定从发文之日起执行。
二0___年____月___日
分公司人力资源部职责
1.在执行总经理领导下,全面负责酒店人事、员工饭堂和宿舍的管理工作,并接受管理公司人力资源部的业务指导;
2.按期参加酒店经理行政例会及其它相关专题会议(如:
基层员工座谈会),主持人力资源部例会,做好上传下达,
制定部门工作计划,并组织、监督、检查各项任务的完成与落实情况;
3.严格执行公司相关的各项政策、制度,并认真把关;调查、分析本部门运行与酒店人事管理中存在的问题,采取措施,确保有效整改;
4.协助执行总经理做好酒店宏观的人力资源调控;
5.加强本部门的建设,提高本部门的服务与管理水平;
6.负责本部门与酒店其他部门的工作协调,保证部门之间的有效衔接和运作顺畅;
7.完成上级领导委派的其它工作任务。
分公司人力资源部职责2
1、负责建立、建全公司人力资源管理系统,确保人力资源工作按照公司发展目标日趋科学化,规范化;
2、负责制订公司用工制度、人力资源管理制度、劳动工资制度、人事档案管理制度、员工手册、培训大纲等规章制度、实施细则和人力资源部工作程序,经批准后组织实施,并根据公司的实际情况、发展战略和经营计划制定公司的人力资源计划;
3、制订和实施人力资源部年度工作目标和工作计划,按月做出预算及工作计划。
每年度根据公司的经营目标及公司的人员需求计划审核公司的人员编制,对公司人员的档案进行统一的管理。
;
4、定期收集公司内外人力资源资讯,建立公司人才库,保证人才储备;
5、依据公司的人力资源需求计划,组织各种形式的招聘工作,收集招聘信息,进行人员的招聘、选拔、聘用及配置。
对不合格的员工进行解聘;
6、负责员工薪酬方案的制定、实施和修订,并对公司薪酬情况进行监控;
7、负责建立公司的培训体系,制定公司的年度培训计划,全面负责公司管理层的培训与能力开发工作,并对公司的培训工作进行监督和考核;
8、根据公司发展规划,对公司的各个职能部门进行职务分析,编制各岗位的岗位说明书;
分公司人力资源部职责3
1)负责招聘管理的平台化和信息化建设,提高测评技术,提升招聘质量;
2)负责人力资源供应链建设,拓展招聘渠道,提高公司A类人才比例;
3)负责优化职位分布,建立关键职位的职级认证体系;
4)负责优化订单绩效系统,支持营销部文化建设,助力整体销售目标实现;
5)负责优化产品绩效系统,适应PDT管理,支持产品研发效率提升。
分公司人力资源部职责4
1、公司文化落地推进,协助进行员工活动安排组织;
2、简历筛选、面试安排、培训组织;
3、人事数据信息维护、资格管理等工作;
4、协助员工外联事宜;等。
分公司人力资源部职责5
1、协助上级建立健全公司招聘、培训、工资、保险、福利、绩效考核等人力资源制度建设;
2、建立、维护人事档案,办理和更新劳动合同;
3、执行人力资源管理各项实务的操作流程和各类规章制度的实施,配合其他业务部门工作;
4、收集相关的劳动用工等人事政策及法规;
5、执行招聘工作流程,协调、办理员工招聘、入职、离职、调任、升职等手续;
6、协同开展新员工入职培训,业务培训,执行培训计划,联系组织外部培训以及培训效果的跟踪、反馈;
7、负责员工工资结算和年度工资总额申报,办理相应的社会保险等;
8、帮助建立员工关系,协调员工与管理层的关系,组织员工的活动。
分公司人力资源部职责6
1、根据公司发展战略及规划,制定企业人力资源规划,完善人力资源管理体系;
2、根据公司发展及用人需求制定招聘计划,开拓、维护招聘渠道,组织实施招聘计划,及时完成公司对人才队伍建设的要求,推进公司企业文化建设,提高团队战斗力;
3、严格按照规定来执行并完善公司招聘流程,制定招聘预算并控制执行,分析、评估招聘各个环节的效果,分析工作中出现的问题,不断提升招聘效率,提升招聘满意度;
4、维护公司人才储备库、管理人才档案;
5、负责报到及解聘手续的办理,接待引领新进员工,负责新进员工试用期的跟踪考核,晋升提薪及转正合同的签订并形成相应档案资料;
6、负责公司员工奖惩、差假以及升、降、调、辞等人事调整手续办理;
7、负责制定公司培训计划,组织人员参加培训,评估培训效果,督导及跟进新员工试用期的考核;
8、设计搭建薪酬管理体系设计优化、修整,提出建议并协助实施,规范薪酬管理的各项流程;
9、负责涉及劳资关系、薪资体系、保险福利等方面政策地修订和完善;负责协调员工关系,有效避免劳动纠纷;
10、完成领导其他工作安排。
分公司人力资源部职责7
1.协助公司薪酬绩效的实施,具备实操经验;
2.协助团队组建,参与公司人员招聘;
3.协助公司培训体系搭建实施;
4.负责建立良好的员工关系,受理员工投诉,处理员工劳动纠纷;
5.办理上级领导交办的其他具体工作;
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