急性缺血性卒中的溶栓治疗.ppt
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急性缺血性卒中的溶栓治疗.ppt
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急性缺血性卒中的rtPA静脉溶栓治疗,急性缺血性卒中的治疗,静脉溶栓动脉溶栓抗血小板治疗抗凝治疗神经保护剂,急性期治疗策略,评价、诊断和分诊,紧急药物治疗:
静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:
动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,溶栓治疗:
日趋成熟,SKUKPro-UKrt-PA,野生型N端缺失环状结构突变tPA和UK融合蛋白,rt-PA研究,美国心脏病协会(AHA)和欧洲卒中促进协会(EUSI)公布的指南显示:
rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗方法。
1996年,美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA的时间窗规定为3小时。
AHA-ASA指南2003:
推荐,紧急确定神经症状的原因,筛选rtPA治疗的禁忌征。
提供紧急生命支持(气道、呼吸、循环),必要时降低升高的血压(谨慎)。
发病3小时内合适的病人(按照NINDS的入选标准)给予rtPA(0.9mg/kg,最大90mg)。
其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。
预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症,包括:
1早期移动。
2皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。
3有感染并发症给予抗生素。
4抽搐病人给抗癫痫药物(不常规预防)。
5内外科手段治疗颅内压升高。
存在的问题,1、症状性颅内出血(SICH)NINDS:
6.4%/0.6%ECASS:
8.8%/3.4%2、3h时间窗国外:
3h内溶栓的病人仅为4国内:
3h内溶栓的病人不足1,值得关注的新的rtPA溶栓研究,ECASS3(TheThirdEuropeanCo-operativeAcuteStokeStudy)病例选择:
急性缺血性卒中小时治疗方法:
ivrt-PA0.9mg/kg,最大100mg开始时间:
2003/1/1联系人:
WHacke,值得关注的新的rtPA溶栓研究,EMPHATAS(TheEMPHATASProject)病例选择:
急性缺血性卒中发病小时治疗方法:
静脉tPA或神经保护剂,二者联合应用或单用开始时间:
不明联系人:
CFieschi(Rome),值得关注的新的rtPA溶栓研究,EPITHET(EchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial)病例选择:
100例病人发病小时,有PWI/DWI,但是病例入选不依据PWI/DWI不匹配治疗方法:
rt-PA0.9mg/kg,最大90mg开始时间:
年秋联系人:
SDavis(DeptofNeurology,RoyalMelbourneHospital,Melbourne,Australia),值得关注的新的rtPA溶栓研究,IST3(3rdInternationalStroketrial)病例选择:
6000例急性缺血性卒中,小时内,无年龄限制治疗方法:
rt-PA0.9mg/kg,最大90mg开始时间:
年月联系人:
RLindley(rilskull.dcu.ed.ac.uk)www.dcu.ed.ac.uk/IST3,静脉rtPA方案,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时,距症状初始3小时既往3个月内,无头部创伤和卒中既往3个月内,无心梗既往21天内,无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内,无重大手术既往7天内,在非压迫部位,无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高(收缩压185mmHg且舒张压110mmHg体检时,未发现活动性出血和急性创伤(骨折)未服用口服抗凝药;或若使用抗凝剂,INR1.5若在既往48小时内接受肝素治疗,aPTT必须在正常范围血小板计数100000mm3血糖50mg/dL(2.7mmol/L)癫痫发作后,未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞(低密度区域1/3大脑半球)患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,给药,r-tPA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg。
根据体重计算总剂量。
将总剂量的10,在注射器内混匀,缓慢静推,持续一分钟以上。
将剩余的90加入液体,以输液泵静点,持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
监测生命体征、神经功能变化,测血压q15min2h,其后q30min6h,其后q60min16h测脉搏和呼吸q1h12h,其后q2h12h神经功能评分q1h6h,其后q3h72h24h后每天神经系统检查,高血压处理,溶栓前的处理若SBP180或DBP1051拉贝洛尔10-20mg,IV,1-2分钟。
可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。
2给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:
孕妇及哺乳期妇女禁用;主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。
如果血压仍180/105mmHg,可重复一次(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。
如果血压降不到理想水平(DBP180或SBP105),则不能使用rtPA溶栓,高血压处理,溶栓过程中和溶栓后的处理维持血压低于180/105mmHg如果发现2次或持续性收缩压180mmHg或舒张压105mmHg(血压检查间隔至少10分钟),则:
1给予拉贝洛尔10mg静推,持续12分钟以上(注意:
如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率180/105mmHg,可每1015分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。
高血压处理,2给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:
孕妇及哺乳期妇女禁用;主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。
如果血压仍180/105mmHg,可重复给药(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制,通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中,如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40;如用输液泵,将20ml注射液(100mg乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时。
高血压处理,如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始收缩压140mmHg,则:
以0.5g/kg/min开始静点硝普钠,根据治疗反应逐渐调整剂量,最大剂量可达10g/kg/min,以控制血压180/105。
并考虑持续性血压监测。
rtPA输注结束后严格卧床24hrtPA输注结束24h后重复CT检查24h内不使用静脉肝素和阿司匹林,24h后重复CT没有发现出血,可以开始使用肝素和/或阿司匹林用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素,合并用药,1、阿司匹林:
溶栓后24小时,口服肠溶阿斯匹林100-300mg/d10天,维持量100mg(继发脑或全身大出血者停用)。
轻度皮肤粘膜及胃出血者,出血停止1周后继续给予维持量。
不能耐受阿司匹林者,口服氯吡格雷75mg/d。
2、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉:
500ml/d10天,不可合并的药物,禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物,并发症处理,1、治疗过程中或治疗结束后24h内,如发现神经症状加重(如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等),考虑出血并发症或输注过程中发现出血,则立刻停止rtPA输注,并复查头部CT复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原可输4单位的袋装红细胞;4单位的新鲜冷冻血浆(每袋100ml,提前通知血库,需溶解40分钟)或冷沉淀物;1单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库,需找临时献血员,4小时以上的制备)。
请神经外科(或其他外科)会诊,并发症处理,2、血管再闭塞的处理:
24小时内复发者,在排除脑出血的前提下,给予低分子肝素4000-5000IU,每日两次,7-10天。
如血小板记数10万mm3,则停用。
禁用普通肝素。
其他并发症的对症处理:
降颅压抑酸及胃粘膜保护剂抗感染其他,谢谢!
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