第三十条 病程记录书写规范及要求版.docx
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第三十条病程记录书写规范及要求版
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。
首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:
第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分,为书写首次病程记录的时间,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:
2012--10--2020:
30。
内容换行书写,整段或分段完成,能客观记录患者入院途径,如门诊、急诊、其它医疗机构转入等,准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。
记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。
1.病例特点。
经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后,写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录,本处强调的是分析、归纳和整理,不是照抄。
2.初步诊断。
是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。
如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。
是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面,充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况,做到语言精练,特点鲜明。
对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果,如依据本院门诊血常规化验"WBC15×109/L"和XX医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
初步诊断后应有相应的诊断依据,诊断依据应具体,不能书写"根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立"。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出,有明确充足的诊断依据。
对于其他诊断,原则上也应单独列出。
但如果诊断依据相同或相似,则可一并写出,后面列出疾病的诊断依据,能够导出诊断即可。
4.鉴别诊断。
是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。
对第一诊断的疾病以及本专业的其它疾病,只要是在全日制本科教材中有鉴别诊断一节的,均需书写鉴别诊断。
再住院病例、烧伤、唇裂、腭裂病例不用书写。
对于诊断待查的,应把可能性较大的疾病列出来,一一做出分析:
支持该病的依据,不支持该病的依据,确定或排除该病需进一步的诊治措施等。
对于脑出血的患者,如果进行了CT等检查,明确了脑出血,但脑出血原因不清时,鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容,如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。
5.诊疗计划。
是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施;内容包括护理等级、饮食情况等,入院后需进行的主要检查检验名称、目的,治疗的主要药物的种类名称及目的等。
6.病情评估。
患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导患者的诊疗活动。
在首次病程中病情评估要体现评估内容、评估结论及评估人。
注意事项:
关于入院记录和首次病程记录内容的说明。
1、不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写,所记录的内容都是患者入院当时的情况,不包含入院后的某段时间情况。
2、因为第1条,所以入院记录和首次病程两者记录的内容应是一致的。
尤其是患者的生命体征数据应一致,并且与护理体温单上标注一致。
3、所采信的辅助检查,应当是入院前所做。
入院后的检查不能纳入,入院后的住院急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。
(二)上级医师查房记录书写格式、内容及要求。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
对新入院的危重患者入院24小时内,应有上级医师查房记录。
上级医师指的是岗位设置,以医院聘任岗位为标准。
有的医院称谓住院、主治、副主任(主任)医师,有的医院称谓一、二、三级医师,也有医院称谓住院、责任、首席医师。
具备相应专业技术职务结构的卫生院,应参照二级医院要求:
即住院医师、主治医师、主任(副主任)医师或科主任三级负责。
不具备相应专业技术职务结构的卫生院,应按照实际情况,实行医士(助理执业医师)、医师、科主任或院长三级负责,按照相应职能落实三级医师负责制。
三级医师查房(副主任(主任)医师):
要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
二级医师查房(主治医师):
要求对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
一级医师查房(住院医师):
要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
书写格式:
先写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写。
如:
2012-10-2020:
30。
内容换行书写一段完成,每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。
记录可以查房医师自己书写,也可以是下级医师或实习医师书写,下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签,查房的上级医师在记录医师左侧审签,上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
格式:
XXX/XXX。
1.二级医师(主治医师)首次查房记录。
应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划,如写出下一步检查的内容,用药的更改、病情观察的内容等。
二级医师(主治医师)因事短期请假,可由三级医师(副主任(主任)医师)指定其他医生临时代行二级医师(主治医师)职责。
病程中记录为“姓名+专业技术职务+代二级医师查房……”。
2.三级医师(副主任(主任)医师)首次查房记录。
应当于患者入院后72小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3.上级医师查房记录要及时书写,一般情况下二级医师每周不少于2次,三级医师每周不少于1次。
(三)日常病程记录书写格式、内容及要求。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写格式,不写题目。
每次记录首先注明时间年月日时分,独占一行,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:
2012-10-2020:
30。
内容换行书写一段完成。
每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。
1.书写资质。
可由本院注册的执业医师书写,也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名,一般指带教或指导老师签字,特殊情况下其他医师也可签字。
2.书写时间和次数要求。
对病危患者至少每天记录l次病程记录,病情变化随时记录,记录时间具体到分钟。
对病重患者且病情稳定者,至少2天记录l次病程记录。
对普通患者且病情稳定者,一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者,至少3天记录l次病程记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有三级医师查房记录。
新入院患者应有连续3天的病程记录,包含首次病程记录,即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。
所有手术病历,都应有术前小结和手术医师查房记录,择期手术一般在术前l天书写,急诊手术在当天术前书写。
三级以上(含三级)手术(急诊例外)应当有术前讨论,应当在手术医嘱下达之前完成。
手术记录应当在术后24小时内完成。
术后当日有参加手术的医师完成的术后病程记录。
术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,不包括术后首次病程记录,即术后第一、第二和第三天,书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。
记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。
遵医嘱出院患者,出院前一天应有上级医师查房的病程记录。
内容中要包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
自动出院患者应有出院当天的病程记录,内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容,并应签署《自动出院(转院)告知书》。
3.书写的具体内容和要求。
要求记录应确切,重点突出,有分析、有综合判断。
对以下内容应重点记录。
(1)症状、体征变化分析。
(2)辅助检查结果及分析(包括医院规定的"危急值报告"结果,收到后的分析记录)。
(3)治疗措施更改及原因。
(4)输血及血液制品:
记录内容包括:
输注时间、适应症、品种、数量、目的、输血(血液制品)过程是否顺利、有无不良反应和输血(血液制品)后疗效记录。
范本格式(参考):
患者(原因)或(诊视发现),化验结果(血常规或出凝血时间),在(时间)给予()型血液成分(数量),予以(输血目的)治疗,(时间)结束,输血过程(是否顺利),(有无)输血不良反应,输注后(可描述症状或进行相关检测并效果评价)。
医师签名
例1:
书写范本(参考)
2012-12-1023:
30
患者今日查血常规:
白细胞1.22×109/L,红细胞2.04×1012/L、血红蛋白66g/L、红细胞压积0.192、血小板14×109/L。
患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O型悬浮少白细胞红细胞2U及O型单采血小板1U静点。
于今日19:
00开始输血治疗,于今日21:
30输完血制品。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名
例2:
书写范本(参考)
2012-12-1118:
35
患者今日查血常规:
白细胞1.21×109/L,红细胞2.43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板24×109/L,淋巴细胞百分比:
98.9%,单核细胞百分比:
0%中性细胞百分比1.1%,嗜酸细胞百分比0%,淋巴细胞计数0.89×109/L。
从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O型单采血小板1U静点。
于今日17点开始输血,今日18:
30输完血小板。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名
注意事项:
临时输血(血液制品)治疗医嘱需与病程记录相符。
麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录中失血量及输血的描述要一致、相符。
输血(血液制品)治疗后,主管医师应对输血(血液制品)效果进行评估描述。
评估描述包括症状、体征的改善,检查检验结果的变化等。
输注血浆和白蛋白可以根据临床情况及时或满疗程后做相关检验结果;其它如红细胞、血小板等,建议及时行相关化验以效果评价。
各种输血(血液制品)治疗记录齐全,主要包括医嘱、输血(血液制品)治疗同意书、发血单、输血前九项检测报告单、输血前、后常规检测报告单、病历输血记录、使用自费/贵重药品签字(白蛋白)等,不可缺失。
医师待患者输血(血液制品)后,如发现输血(血液制品)不良反应,应及时上报有关部门,对输血(血液制品)发生不良反应者应在其病历中进行相关处理的记录。
(5)持续检查的指征或原因。
(6)诊断完善。
(7)上级医师的诊断和处理意见。
(8)病情评估。
首次病程、手术前(一般放在手术前一日,由急诊门诊直接进入手术室手术的急症患者例外)、手术后3日之内(至少一次)、出院前(择期放在出院前1天,自动出院放在出院当天)及危重患者病情发生变化时都应有患者病情评估的内容。
首次病程分段单列书写,其它直接衔接病程记录的内容书写,但要注明“病情评估:
……”。
由经治医生根据患者实际病情发展情况书写,原则上要满足病情变化需求。
实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。
入、出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。
对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况,指导合理利用ICU资源。
常用危重程度评分方法甚多,可根据ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。
如APACHE
评分(急性生理和慢性健康评分
)系统、MODS多脏器功能障碍评分、MODS多器官功能失常综合症评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分、TISS-28治疗干预评分、Glasgow昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的患者)等,或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。
(9)向家属交代病情及家属意见。
(10)其他事宜。
出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则:
①重要辅助检查是指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。
②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况,内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报,x天后查询结果及下一步治疗方案,写明咨询电话等内容。
(四)疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。
疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
疑难病例讨论范畴:
入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,并在"疑难病例讨论记录"专页表格中填写。
疑难病例讨论结束后,主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录,对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
注意事项:
1.与术前讨论、死亡病例讨论要求相同,要写个人发言,如实记录,至少要记录3个人的分析意见:
管床医师、二级医师和三级医师(主持人),若其他人无不同意见,末尾加上一句“其它人员无补充意见”。
2.与术前讨论、死亡病例讨论要求相同,疑难病例讨论记录必须有主持人审签。
(五)交(接)班记录书写格式、内容及要求。
交(接)班记录,是指患者的经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录书写格式、内容及要求。
转科记录,是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录,应在6小时内完成补记,并注明补记时间);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结书写格式、内容及要求。
阶段小结,是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。
1.连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
2.扼要记述近一阶段诊断治疗的经过,诊断上有无变化,治疗时采取的措施(特殊用药与疗法用量要统计总量),实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果,上级医师院内(外)会诊及病例讨论的意见。
患者目前的主要症状及问题,下一步诊疗设想等。
3.一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
4.阶段小结不能代替当天的病程记录。
(八)抢救记录书写格式、内容及要求。
抢救记录,是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录,抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。
(九)有创诊疗操作记录。
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
1.有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。
应当在操作完成后即刻由操作医师书写。
内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录操作过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况,并有患者签署是否同意的知情同意书。
2.有创操作记录示例(参考)。
2010-10-59:
30骨穿记录
为明确诊断,王xx主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险,患者同意进行骨穿检查并签字,于8:
30由王XX主治医师行骨穿,患者取仰卧位,取左侧髂前上棘为穿刺点,常规消毒后,铺无菌洞巾,2%利多卡因2ml作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后,取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失,固定穿刺针,拔出针芯,抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后立即涂片,抽吸完毕后将针芯重新插入,拔出穿刺针,无菌纱布按压l分钟后加压固定。
穿剌过程顺利,无不良反应。
术后嘱患者平卧休息。
王xx
(十)会诊记录书写格式、内容及要求。
会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,凡遇疑难病例,应当及时申请会诊。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。
1.单科单人会诊包括科间会诊、急诊会诊及院外会诊。
(1)科间会诊。
患者在住院期间需要院内其他科室协助诊疗时,由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出,上级医师同意,填写制式会诊申请单。
应邀医师一般要在24小时内完成,并书写会诊记录,三级医院中会诊医师资质一般为总住院或二级医师(主治医师)及以上资质。
如需专科会诊、病情稳定的患者,可到专科检查。
(2)急诊会诊。
急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出,填写制式会诊申请单。
应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录,会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。
(3)院外会诊。
本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处(科)同意后,与有关单位联系,确定会诊时间。
应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。
会诊由申请科主任主持。
必要时携带病历,陪同患者到院外会诊。
单科单人会诊时,申请会诊科室填写制式会诊申请单。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名及申请会诊时间等,申请会诊时间填写要完整、准确,具体到分钟。
应邀会诊医师应当亲自查看患者,并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间(具体到分钟)及会诊医师签名等。
(5)科间、急诊会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论,并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。
邀请来院会诊的医师无医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作,应当及时终止会诊、并如实告知本院及对方医务处(科)。
会诊结束后,科室应当将会诊情况通报医务处(科)。
申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。
2.联合会诊包括科内会诊(即疑难病例讨论)、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。
(1)科内会诊(即疑难病例讨论)。
由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
(2)院内多科室会诊。
由科主任提出,经医务处(科)同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。
一般由申请科主任主持,医务处(科)要有人参加。
(3)院内、院外的集体会诊。
由科主任提出,经医务处(科)同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。
一般由申请科主任主持,医务处(科)要有人参加。
联合会诊时,经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。
会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。
主持人要进行小结,认真组织实施。
联合会诊结束时,由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录,紧接病程记录,不需另立单页,但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。
其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。
会诊结束后,主管医师当天应该书写会诊后病程记录,对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
(十一)术前小结书写格式、内容及要求。
术前小结,是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
病人住院期间在施行手术前,均应作术前小结,包括急诊手术、介入诊疗技术。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。
由经治医师填写"术前小结"专页,本院上级医师必须审签。
(十二)术前讨论记录书写格式、内容及要求。
术前讨论记录,是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
填写"术前讨论"专页存入病历,讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备'情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等,参加讨论者的姓名及专业技术职务(必要时应包括麻醉医师、护理人员等)、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
术前讨论记录格式见专页。
请外院专家作为术者的,在术前讨论中应有外院专家意见。
术前讨论记录由经治医师填写"术前讨论"专页。
1.三级以上(包括三级)择期手术要写术前讨论,应在手术医嘱下达之前完成;急诊手术不用。
2.术前讨论记录与疑难、死亡病例讨论要求相同,要写个人发言,至少要记录3个人的分析意见:
管床医师、二级医师和三级医师(主持人),若其他人无不同意见,末尾加上一句“其它人员无补充意见”。
3.与疑难病例讨论、死亡病例讨论相同,必须有主持人审签。
(十三)麻醉访视记录。
麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。
1.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方
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