抗菌药物应用与管理.ppt
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抗菌药物应用与管理.ppt
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细菌耐药与政策压力下抗菌药物临床应用与管理,马小军医院感染管理办公室/感染内科北京协和医院,内容介绍,细菌耐药压力新政出台带来的管理压力抵御细菌耐药的共同选择抗菌药物临床合理应用与规范管理,NoESCAPE无处可逃,超级细菌EnterobacterobcteriaceaeStaphylococcusaureusClostridiumdifficileAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterococcusfaecium,RiceLB.JInfectDis.2008;197:
1079-1081.BoucherHW,etal.ClinInfectDis.2009;48:
1-12,PetersonLR.ClinInfectDis.2009;49:
992.,http:
/www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html;lastaccessFeb12,2010,可供选择在减少10x20Initiative,细菌耐药性,情况越来越糟,TheuretzbacherU.IntJAntimicrobAgents.2009;34:
15-20,在研的抗菌药物及其进展,Phase1,Phase2,Phase3/NDA,n=3055,n=4473,n=10409,2006年-2007年国内84所医院33278株革兰阳性菌细菌耐药监测,1、肖永红,王进,赵彩云等,20062007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):
1051-1056,细菌敏感率,100,n=907,n=1339,n=1520,n=2313,n=3525,n=1612,2008年中国CHINET细菌耐药性监测,1、汪复,朱德妹,胡付品等,2007年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志2009,9(5):
321-329,细菌敏感率,葡萄球菌,肠球菌,院内感染G-菌占71%,依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G-71%n=31002,G+29%n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):
325-334.,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):
325-334.,肠杆菌科细菌在各类标本中占主要地位,49120-3.3%1.7%,45560-11.1%1.8%,41630-42.2%17.0%,菌株数检出率范围总检出率,2009年泛耐药菌株的检出率,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。
但对多粘菌素敏感,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):
325-334.,各科泛耐药株的检出率,ICU和外科的泛耐药株的检出率高于其他各科的检出率,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):
325-334.,内、外科鲍曼不动杆菌的敏感率,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):
325-334.,数据小结,治疗G+球菌感染的药物品种虽少,但总体有效率尚好;治疗G-杆菌感染的药物品种虽多,但总体有效率堪忧;出现大量泛耐药细菌;外科和ICU较内科更多出现MDRO和泛耐药细菌,值得我国感染领域广泛关注。
凡战者,以正合,以奇胜。
孙武,卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫生部5月6日视频会议,方案重点内容,2011年至2013年,卫生部将在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动此次整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容,统一部署、统一安排、统一组织、统一实施全国各级各类医疗机构,重点是二级以上公立医院,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制。
卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状,明确抗菌药物合理应用控制指标。
开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查,抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额,使用量排名前10位的抗菌药物品种,住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率,门诊抗菌药物处方比例。
重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
严格落实抗菌药物分级管理制度。
加强抗菌药物购用管理。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
严格落实抗菌药物分级管理制度,医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权;医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;,严格落实抗菌药物分级管理制度,按照抗菌药物临床应用指导原则,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,并能严格执行。
医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种;,加强抗菌药物购用管理,严格控制抗菌药物购用品规数量,三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种,二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种;,加强抗菌药物购用管理,三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规;,加强抗菌药物购用管理,医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案;6月30日是北京市医疗机构向北京市卫生局备案的截止日期;,加强抗菌药物购用管理,医疗机构确因临床工作需要,需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定,经备案的卫生行政部门审核同意后,向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由。
由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
加强抗菌药物购用管理,因特殊感染患者治疗需求,医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。
临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部门临时一次性购入使用。
加强抗菌药物购用管理,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次;如果超过5次,要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录;调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加;,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者ABX使用率不超过60%;门诊患者ABX处方比例不超过20%;ABX使用强度力争控制在40DDD以下;,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
严格医师和药师资质管理。
落实抗菌药物处方点评制度。
严格医师和药师资质管理,医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训;经过培训并考核合格后,授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
落实抗菌药物处方点评制度,医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
落实抗菌药物处方点评制度,对不合理使用抗菌药物前10名的医师,在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
落实抗菌药物处方点评制度,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。
重点内容,建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。
建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
细菌耐药的挑战治疗选择的窘境政策管理的空前压力我们究竟该做什么?
强化抗菌药物管理的核心是什么?
为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌?
ESBL:
CTX-M型酶,主要分布于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是流行最广泛的超广谱-内酰胺酶,迄今已发现64种;对头孢噻肟的水解活性高于头孢他啶,对他唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦;近年已发现一些对头孢他啶高水平耐药的CTX-M型酶,如CTX-M-15、-16、-23、-27和-32型等;,头孢菌素酶:
AmpC酶,AmpC酶是AmpC内酰胺酶的简称;是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,属内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类和BushJacobyMedeiros功能分类法中第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶。
外科比内科有更多的耐药阴性杆菌?
普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择;普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择;,普通三代头孢菌素大量应用应该成为历史了,MDRO应对策略,行政支持下的管理体系培训明智地使用抗菌药物监测感染控制措施环境清洁,应对策略,
(二)培训鼓励行为改变:
了解MDRO实际状况重点:
手卫生、监测、科学用药共同参与:
护士及其他人员,应对策略,(三)明智地使用抗菌药物抗菌药物的评估:
专家限制用于临床的品种:
用药申请自动停药模式:
疗程终止提醒系统,抗生素的合理使用,3RRightTimeRightAntibioticRightPatients,2DDoseDuration,2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,AmJRespirCritCareMed2005;171:
388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):
S21S31,选择恰当的药物,安全有效低损,选择恰当的给药时机,应加强对重症感染的判断力;应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性;给药前送检恰当标本至关重要;,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者:
存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h:
存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗:
黄金6小时,CritCareMed2006;34:
15891596,ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:
538542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:
557562;MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:
185201.,碳青霉烯类,厄他培南在中-重度社区获得性呼吸道感染中的应用,以第1类碳青霉烯为例,CAP的常见病原体,Mandelletal.CID2007:
44:
S27-72.,厄他培南的体外敏感性-1,1.1体外抗菌试验:
厄他培南与对照抗生素对肺炎链球菌的MIC90,加拿大监测试验(1999-2003):
肺炎链球菌MIC90(g/ml)10,HobanDJetal.The43rdICAAC,Chicago,IL,USA,September1417,2003(PosterE-2009).,厄他培南的体外敏感性-2,1.2体外抗菌试验:
厄他培南与亚胺培南对不同菌种的MIC90比较11,LivermoreDMetal.JAntimicrobialChemotherapy2003;52:
3313441,2007年美国IDSA/ATC成人CAP管理指南,厄他培南为2007年IDSA指南推荐的一类针对非铜绿假单胞菌性感染的-内酰胺类抗生素,可对无铜绿假单胞菌感染风险*的住院患者使用。
*铜绿假单胞菌感染危险因素包括:
严重的肺结构性疾病,如气管炎;近期抗生素治疗患者;以及长时间驻留医院(尤其是ICU滞留患者)。
Mandelletal.CID2007:
44:
S27-72.,中-重度CAP的经验性抗菌治疗除既往的氟喹诺酮类和内酰胺类+阿奇霉素/氟喹诺酮类外,2007年美国IDSA/ATC成人CAP管理指南,指南指出:
厄他培南适用于有指征的非ICU病房住院患者。
厄他培南可用于预防性治疗有感染厌氧菌、无耐药肺炎链球菌、产ESBL菌风险的患者,或用于治疗近期接受过抗生素治疗的患者。
LioneletalClinicalInfectiousDiseases2007;44:
S2772,针对特定病原菌的抗生素选择,2007年中国CAP诊治指南,2007年中华医学会呼吸病学分会CAP诊断和治疗指南,指南指出:
成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素高水平耐药或存在耐药高危险因素时,应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。
中华医学会呼吸病学分会.全科医学临床与教育.2007.Vol.5,No.4:
270,厄他培南在腹腔感染中的应用,Ertapeneminintra-abdominalinfections,InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:
507-512,SMART研究介绍,是目前全球范围内唯一一项长期监测腹腔感染阴性菌体外抗菌药物敏感性的研究研究显示:
肠杆菌科细菌是引起腹腔感染的主要革兰阴性菌,其中产ESBL菌检出率迅速增加,至2009年产ESBL的擦长杆菌检出率已50%,肠杆菌科细菌是引起腹腔感染的最主要G-杆菌,肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见,占49.2%,肠杆菌科细菌中产ESBLs菌株检出率增长迅速,2002-2009,肠杆菌科对3rd/4th头孢类抗菌药的敏感性明显下降,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢他啶,头孢曲松,肠杆菌科细菌的敏感性,SMART研究主要结论,连续8年的监测显示:
无论是否产ESBLs,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类(厄他培南,亚胺培南)的敏感性高、稳定;在中国的腹腔感染患者的经验性治疗中,特别对重症患者,碳青霉烯类仍是可靠的选择。
厄他培南指南推荐1,复杂性腹腔感染诊治指南推荐:
起始经验治疗方案及药物,Josephetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:
133164,厄他培南指南推荐2,指南推荐使用剂量,Josephetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:
133164,厄他培南指南推荐3,轻到中度社区获得性腹腔感染(APACHE评分15)经验性治疗推荐药物,*特别适合门诊或带药患者治疗时使用。
AnthonyWChowetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2010.Vol21:
11-37,厄他培南指南推荐4,Hsuehetal.IntJAntimicrobAgents.2007.30
(2):
129-133.,应对策略,(四)监测主动监测培养ASC:
发现MDROs定植争论:
时机、间隔、部位、方案、HCW要否监测、感染控制措施间的关系,应对策略,(五)感染控制措施接触隔离:
强调标准防护争论:
HCW对患者病情的疏忽、患者焦虑、依从性差等、隔离的时限等;,应对策略,(六)环境清洁频繁接触区域的清洁和消毒全部人员均应纳入监测,厄他培南可有效治疗多种细菌感染能否避免选择性耐药,改善院内感染生态,降低院内耐药的发生?
OASIS=OptimizingIntra-AbdominalSurgerywithINVANZStudies.,研究设计:
多中心前瞻性随机开放对照试验(OASISI)患者:
370例需要手术治疗的成人腹腔感染住院患者治疗:
厄他培南1g/日vs.哌拉西林/他唑巴坦3.375g/6h或4.5g/8h主要终点:
完成治疗后2周,临床评价有效和微生物学评价有效的患者占所有可进行微生物学评价患者的比例,厄他培南筛选肠道耐药革兰氏阴性杆菌的风险较低,-OASISI,EurJClinMicrobiolInfectDis2005;24:
443449.JGastrointestSurg.2006;10(4):
567574,EurJClinMicrobiolInfectDis2005;24:
443449.,百分比,厄他培南,治疗开始时治疗结束时治疗结束后2周,0%,耐药率%,ESBL发生率%,(n=162),(n=155),(n=133),(n=133),(n=155),(n=162),0.6%,0%,0%,0.6%,0.8%,*,与哌拉西林/他唑巴坦基线相比,P0.001*,与哌拉西林/他唑巴坦组相比,P0.001,*,*,厄他培南筛选肠道耐药革兰阴性杆菌风险较低,-OASISI,研究设计:
前瞻性多中心随机开放对照试验(OASISII)患者:
450例需要手术治疗的成人腹腔感染住院患者治疗:
厄他培南1g/日vs.头孢曲松2g/日(每日1次或分2次)+甲硝唑30mg/kg/日(分2到4次服用)主要终点:
完成试验治疗后2周,临床评价有效和微生物学评价有效的患者占所有可进行微生物学评价患者的比例。
EurJClinMicrobiolInfectDis2005;24:
443449.IntJSurg.2005;3:
2534.,厄他培南筛选肠道耐药革兰阴性杆菌风险较低,-OASISII,0,25,5,10,15,20,厄他培南筛选肠道耐药革兰阴性杆菌风险较低,百分比,*与头孢曲松/甲硝唑组基线相比,P0.001*,*,与头孢曲松/甲硝唑组相比,P0.001,*,*,*,EurJClinMicrobiolInfectDis2005;24:
443449.,-OASISII,JAntimicrobChemother.2011;doi:
10.1093/jac/dkr141.publishedApril1,2011,厄他培南不影响其他碳青霉烯类的敏感性,对2000-2008年间美国25家医院厄他培南使用与碳青霉烯类抗生素敏感性的研究显示:
1.9年间碳青霉烯类抗生素药物敏感性无显著变化,p=0.99;2.厄他培南的使用不影响碳青霉烯类抗生素的药敏,p=0.54,81.0%,AAC.2009;53(12):
51225126.,对2002年1月至2005年12月美国一所拥有344张病床的社区教学医院厄他培南使用前后铜绿假单胞菌对抗生素敏感性的回顾性研究2002年9月开始使用厄他培南;2003年7月起规定以厄他培南替代氨苄西林-舒巴坦,若入院经验性治疗后72小时没有分离出铜绿假单孢菌则治疗以头孢噻肟代替头孢吡肟,厄他培南可改善医院内微生态环境,AAC.2009;53(12):
51225126.,厄他培南的使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦的敏感性,厄他培南可改善医院内微生态环境,CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):
S21S31,2006-2008年随访期间铜绿假单孢菌对亚胺培南的敏感率仍保持在87%,IMP67%,IMP88%,小结,细菌耐药是世界性问题,我国院内感染以产ESBL菌及耐药非发酵菌的比例较高;抗菌药物的合理应用迫在眉睫;抗菌药物临床应用的科学化管理至关重要;满足政策管理的需要与保障患者的医疗质量同样重要;,JAntimicrobChemother2003;52:
538542;JAntimicrobChemother2004;54:
557562;ClinPharmacokinet2000;39:
185201.AAC.2009;53(12):
51225126.,中国感染与化疗杂志2010;10(5):
325-34EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:
443449.JAntimicrobChemother.2011;doi:
10.1093/jac/dkr141.publishedApril1,2011CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):
S21S31,小结,尊重医生的处方权、科学、合理地规范抗菌药物应用管理不等同于限制,科学引导更重要制定科学、明确的评估指标阶段性总结、反馈培训固然重要,建立专业团队更重要,谢谢,
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