公路工程施工质量监督申请书格式新版.docx
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公路工程施工质量监督申请书格式新版.docx
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公路工程施工质量监督申请书格式新版
公路工程施工质量安全监督
申请书
工程名称:
监督单位:
晋城市交通建设工程质量监督站
二○一年月
填写说明
1.本申请书由工程项目法人(建设单位)在办理施工许可证前三十日内填写,一式两份送晋城市交通建设工程质量监督站办理工程质量监督手续,质监站签收后返还项目法人一份;
2.本申请书由申请单位统一使用A4纸按规定的格式打印填写;
3.建设单位必须如实填报申请书中全部内容,如果必要可增加附页。
晋城市交通建设工程质量监督站:
工程项目开工前的各项准备工作已完成。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》(部令[2005]第4号)等的要求,现申请对本工程施工质量安全进行监督,请予以办理有关手续。
(相关资料附后)
附件一:
建设依据;项目法人概况;工程概况;主要结构及构造物情况;设计单位概况;监理单位
和施工单位一览表;监理单位情况;施工合同段划分及主要工程数量;主要施工人员到位
情况。
附件二:
工程可行性研究报告批复;初步设计及施工图设计批复文件;设计、施工、监理单位资质材料;设计合同、施工合同、监理合同及安全廉政合同副本;建设、施工、监理单位质量、安全保证体系;工程质量责任登记表;施工单位安全生产许可证书、三类管理人员安全考核证书复印件;施工、监理工地试验室备案登记表/申请表;监理人员上岗登记;中标单位投标书(阅后退还)。
申请单位:
(盖章)
年月日
签收:
年月日
附件一:
表1
附件一:
表2
建设依据
序号
建设程序
编制单位
审批机关
批准
文号
批准
时间
备注
1
项目建议书
2
可行性研究报告
3
初步设计
4
施工图设计
附件一:
表2
项目法人概况
单位名称
法人代表
成立时间
主管部门
营业执照注册号
经济性质
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
主要负责人
类别
姓名
职务
联系电话
董事长
办公电话:
手机:
行政
办公电话:
手机:
技术
办公电话:
手机:
质量
办公电话:
手机:
相关部门负责人
部门
姓名
职务
联系电话
办公室
办公电话:
手机:
合同管理
办公电话:
手机:
工程管理
办公电话:
手机:
监理管理
办公电话:
手机:
附件一:
表3
工程概况
工程名称
建设单位
工程地点
工程性质
计划开工日期
计划竣工日期
建设规模
批准概算
工程技术标准
路线走向及主要控制点
主要工程数量
附件一:
表4
主要结构及构造物情况
一、隧道工程
名称
合同段
中心桩号
长度(m)
净宽(m)
净高(m)
主要围岩类别
备注
二、桥梁工程
类型
合同段
河名及桥名
中心桩号
孔数ⅹ孔径
(m)组合
全长
(m)
净宽
(m)
结构类型
上部
下部
墩及基础
台及基础
特大桥
大桥
注:
表中桥梁工程包括分离立交工程。
三、互通立交
合同段
名称
中心桩号
互通型式
被交道名称及等级(匝道除外)
备注
四、路面工程
起讫桩号
路面等级
面层类型及组合
基层类型及组合
备注
附件一:
表5
设计单位概况
单位名称
法人代表
成立时间
主管部门
营业执照注册号
经济性质
资质等级
及证书编号
颁证单位
颁证时间
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
单位技术负责人
职称
设计代表
职称
附件一:
表6-1
监理单位和施工单位一览表
类别
施工合同号
起讫桩号
施工单位
工程监理
合同号
监理单位
路基工程
路面工程
交通工程
机电工程
房建工程
附件一:
表6-2
监理单位情况
工程类别及监理合同号
监理单位
监理资质
监理段落
法人代表
监理服务费
监理合同期
监理人员总数
总监
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
监理部主任
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
试验室主任
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
附件一:
表6-3
施工合同段划分及主要工程数量
合同号
合同价款
施工单位
监理单位
起讫桩号
主要工程量
附件一:
表6-4
主要施工人员到位情况
施工
合同段
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
身份证号
在本项目
担任职务
实际到位情况
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室主任
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室主任
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室主任
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