重庆科技创投领军人才.docx
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重庆科技创投领军人才.docx
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重庆科技创投领军人才
重庆市科技创投领军人才
申报书
专项类别
申报人
创投类别
联系电话
依托单位
(签章)
推荐单位
(签章)
填报日期
起止年限
2018年12月-2021年12月
重庆市科学技术委员会
二O一八年九月制
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、申报书封面“创投类别”从“科技企业股权投资”、“科技企业债权融资”、“科技企业投融资服务”、“个人资产天使投资”中选择填写。
三、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。
四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
5、表中栏目没有内容一律填“无”。
六、在线打印《重庆市科技创投领军人才推荐表》和附件材料。
一、基本信息
(一)申报人情况
姓名
性别
国籍
民族
出生日期
学历
证件类型
证件号码
职务
专业技术
职务
申报人是否为创投机构的主要创办人或负责人(高管)
□是
□否
电话/
传真
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
申报人
类型
□股权投资机构创办人或负责人(高管)
□债权融资机构创办人或负责人(高管)
□投融资服务机构创办人或负责人(高管)
□个人天使投资人
□其他
熟悉投资领域及从业时间
学习经历
国家
院校
专业
学历/
学位
起始
时间
结束
时间
工作经历
国家
单位
职务
起始
时间
结束
时间
(二)所在机构基本情况(天使投资人此栏可不填)
机构名称
在渝注册机构名称
统一社会信用代码
法定
代表人
机构性质
所属行业
成立时间
注册资金
注册资本入资方式
所占比例
创投机构备案情况
(填写备案机构和备案时间)
控股股东类型
□自然人(□境内
□海外)
□法人(□投资机构
□上市公司
□外资机构
□其它)
控股比例
联系人
姓名
电话
传真
023023-********023-616
手机
电子
邮箱
通讯地址
邮编
员工总数
创投员工
总数
创投人员占职工总数百分比
2016年
2017年
机构总资产(万元)
机构净资产(万元)
管理资金规模(万元)
投资收益率(%)
机构年度总收入(万元)
机构年度净利润(万元)
机构年度创投总额(万元)
二、申报人自我评价
申报人个人评价及创投的进展情况,包括创投经历、对创投的认识等。
(不超过1000字)
三、申报人行业评价指标(分领域填写)
1、股权投资类:
主要反映负责管理的资本量、主导投资科技企业的案例数、擅长的投资领域和投资策略、擅长的投后服务能力和被投资企业成长情况、投资业绩等。
2、债权融资类:
主要反映业务创新能力、服务科技型企业属性和数量、信贷规模、风控水平等。
3、投融资服务类:
主要反映业务创新能力、专业服务能力、服务企业数量、服务效果评估、行业知名度和影响力等。
4、天使投资人:
主要反映投资策略、投资案例、投资业绩等,以及其所在天使投资人群体(联盟)工作情况。
(不超过1500字)
四、所在机构情况(天使投资人此栏填写所在投资人群体或联盟情况)
(一)机构基本情况
包括股权结构和治理结构,团队情况,机构未来发展方向及发展目标等。
(二)机构服务能力
包括机构的团队优势、创新能力、获得的资质认证等。
(三)机构发展规划
包括机构在提升行业创新能力,加强人才引进、培养和使用等方面的规划。
五、第三方评价
申报人或所在机构(团队)所获得的行业评价荣誉等(列举所获荣誉名称,与附件证明材料一致)。
六、承诺与推荐意见
1.申报人承诺
(签字)
年月日
2.所在机构意见(说明申报人对单位发展的作用,对相应的条件保障及推荐材料真实性,不存在重大法律纠纷等的承诺;天使投资人由其所在天使投资人群体或联盟出具意见)
机构法定代表人(签章):
(公章)
年月日
3.推荐单位意见
(公章)
年月日
六、附件材料
1.申报人或所在机构(团队)获得的行业评价荣誉;
2.所在机构法人营业执照复印件;
3.组织机构代码证复印件;
4.所在机构公司章程及股权结构证明材料;
5.所在创投机构备案证明材料;
6.所在机构近2年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表;
7.所在机构信用等级、质量管理体系证书;
8.所在机构入资投资协议和入资投资证明;
9.申报人学历学位证明等。
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