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霉菌性肺炎
霉菌性肺炎
霉菌性肺炎
l995年第35卷第ll期山东医药
可由其表膜糖脂抗原引起体液免疫(临床可从患者
血清中检出特异性MP-IgM及IgG抗体),有人还
心,肺及肝)认为它可刺激人体产生多器官(脑
自身抗体.?
MP膜的蛋自质(P1蛋白)可引起细
胞免疫(如淋巴细胞转化率增高,自细胞移动抑制
试验阳性,MP皮试阳性等).?
刺激淋巴细胞,
单核巨噬细胞产生干扰素.
2MP肺炎的基本病理变化
MP感染的病理变化多来自动物实验.感染多
累及全呼吸道,严重者发生肺炎(约占l0),常
仅累及一个肺叶(以下叶多见).肺内病理变化呈
灶状分布,主要发生在肺间质.小支气管,细支气
管周围及肺泡隔区均呈现充血,水肿,浆细胞,淋
巴细胞和单核巨噬细胞浸润,肺泡腔内渗出很
少,仅少量浆液及少量单核细胞(若合并感染时有
自细胞)o多数学者认为这种病理改变可完全吸
MP.?
用pCR技术或基因探针可从气管内分泌物
或血中检出MP抗原.@在血清中检出MP抗体(如
病后7天始应用间接荧光免疫法测出MP—gM>1
:
8,随后MP-IgG>1j16以上).若符合上述
任何三项,诊断可成立.诊断时应注意与病毒性肺
炎,衣原体肺炎,细菌性肺炎,军团菌肺炎,肺结
核及真菌感染等鉴别.
6MP肺炎的治疗要点
?
早期有效地应用作用于细胞核的药物:
轻者
可单服红霉素,利菌沙,罗力得,或氟嗪酸,环丙
氟哌酸.病情重者可静滴红霉素(1.1.5/d)
或环丙氟哌酸(0.4g/d),或泰利必妥(400mg/
d),疗程7,】JD天.?
合并细菌感染者应加用抗
菌药物.?
合并病毒感染者,加用双黄连静注及口
服病毒灵.?
对症和支持治疗.?
治疗10”“14天观
察肺x线变化,直至病灶痊愈,避免变成慢性甚至
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间常留有一新月形狭长空隙,有的病例可见菌球随
体位而移动;f.胸膜炎型:
病灶靠近胸膜或经血行
播散侵犯胸膜而引起胸膜炎,表现有胸腔积液,胸
膜增厚?
?
实验室病原学检查t诊断霉菌性肺炎的
依据,可取无污染的呼吸道分泌物涂片检菌或霉菌
培养.免疫学检查,如真菌抗原皮肤试验和血清
学检查及动物接种等,也有助于诊断,但因假阳性
或假阴性较多,以及与其他真菌病,非真菌病有交
叉反应,故仅供参考.
2霉菌性肺炎的治疗
二性霉素B一直被认为是治疗深部霉菌感染的
有效药物,但由于其毒性大,临床医生在应用时常
有顾虑.目前已研制出二性霉索B的脂质复合物,
其可迅速被网状内皮细胞摄取而减少与蛋白质结
合,使毒性明显降低,但价格昂贵而尚未能用于临
床.目前对肺部霉菌感染常以二性霉素B(从1mg
开始逐渐增量,直至1mg/(ks?
d))’和5一氟胞嘧
啶(100,-.150ms/(kg?
d))合用.后者口服胃肠吸
收良好,合并脑膜感染时也可透入脑脊液,但其抗
菌谱较窄,又易发生耐药,故常与二性霉素B合
用.二性霉素B能改变真菌胞膜的辽透性而有利于
5一氟胞嘧啶渗入,两者有良好协同作用.
此外,唑类抗真菌药物如克霉唑,咪康唑等,
对白色念珠菌感染有一定疗效.近年来开发的氟康
唑对真菌的细胞色素结合力甚强,远超过和人体组
织的结合,因而对肝毒性较低,且为唯一水溶性抗
真菌药物,有吸收分布广,组织渗透性强,口服或
静注均吸收完全,与盘浆蚤自结合力低,生物利用度
达90,羊衰期长达近30]j~时等特点,因而用于深部
真菌感染有良好疗效.常用剂最为第l天400rag,
继之每日200rag,直至治愈.对于肺部有较大空洞
或脓肿形成,或波及胸膜,胸壁形成脓肿,药物治
疗无效者;或件有大盈咯血,影像学检查不能与肿
,
瘤鉴别时,均可考虑外科手术治疗.上一
一
I=}丧,,
;,/.肺炎抗生索的应用
’’
山东省立医院(250021)陶仲为
肺炎的致病菌有球菌和杆菌.在感染菌未明确
前,应同时采用对抗两者的抗生素.青霉素类是细
菌繁殖期杀菌抗生素,对正在感染中的细菌作用极
强.虽然青霉素类已应用多年,细菌对其产生了一
定的耐药性,但此药除过敏外,毒副作用极轻微,
因而可加大剂量提高血浓度,仍能保证疗效.目前
青霉素应用剂量为每日480万U,640万U或800万
u,静滴给药;羧苄(或氧哌嚎)青霉素的应用剂
敛为每日6g,8g或14g,感染重时可达加g,静滴
给药.笔者经20余年的验证证实,青霉素和羧苄
(或氧哌囔)霉素联合对约90?
的肺炎有效,仅
—
199—
5@~35卷第1_l期山东医药
对少数患者无效,其原因可能为t?
细菌产生抗青
霉素的B内酰胺酶.对此,可加用棒酸来抑制细菌
的B内酰胺酶,使青霉素类恢复应有疗效.据报道,
棒酸血浓度5~g/ml时可使青霉素类抗菌活性提高
8,20o0倍.目前国内市场尚难购到棒酸单剂,临
床上可用每支合羟氨苄青霉素lg和棒酸0.2g的安灭
菌,因为0.2g棒酸静滴后的血浓度峰值能达7.5g/
ml而有效o?
细菌形成L型.因青霉素类的杀菌机
理为阻断细菌细胞壁的合成,因而可使细菌形成细
胞壁缺陷的L型菌.呼吸道感染致病菌中常见的L
型菌为绿脓杆菌,流感杆菌,大肠杆菌,变形杆
菌,肺炎杆菌,沙雷氏菌,肺炎链球菌,金葡菌,结
核杆菌等oL型菌形成后,其致病力降低,抗原性
降低,机体对其免疫反应降低,形成迁延性肺炎.
此时应用对细菌细胞壁有作用的抗菌药物便会失去
疗效,而选用作用于细菌蛋白合成的红霉素则可收
效oL型菌也能在适当的环境中再恢复细胞壁,而
又恢复细菌的抗原性和感染力,此称为返祖现象,
此时青霉素类又可发挥良效.?
对青霉索类不敏感
的细菌感染.金葡菌和绿脓杆菌的耐药性极强,是临
床常见的难控制感染的病原菌.据笔者观察,作用
于球菌的青霉素对金葡球菌耐药率为80%以上,作
用于杆菌的羧苄青霉素对绿脓杆菌耐药率约40.
笔者的经验是,对前者情况可选用苯唑青霉素6g/d
静滴,无效时可用去甲万古霉索或壁霉素(Teico—
planin);后者情况,则加大氧哌嗪青霉素剂量至
20g/d静滴,无效时用复达欣或氨曲南(Aztre—
onan1).?
青霉素类为短(或无)抗生索后效应
(poStantibioticeffect)的药物.因此,每日
静滴1次无效时,可将有效剂量静滴2,3次/d,常
能收到疗效.
近年抗生素的应用可分为高,低两个档次,
高档次抗菌药物在个别省级医院应用较多,即应用
复达欣,泰能,氨曲南,新菌灵,奈特(Netilm—
icin)以及氟喹诺酝等,低档次抗菌药物则在多数医
院包括广大基层医院应用较多,以青霉素类和庆大
霉素等氨基甙类为主,必要时才与头孢噻肟,安灭
菌,氟喹诺酮等联用.应用高档抗生素的原因为:
?
已接受过多种抗生素治疗未效的肺炎患者;?
经
济条件较好住院患者.但应着重提出并非用高档次
抗生素即疗效好.笔者近期会诊l例肺炎(高热,咯
脓痰半月余)患者,最初予以环丙沙星0.2g/d2次
静滴,S天未效而联用复达欣2g每8小时1次,连
用1JD天未效,在会诊后改用苯唑青霉素4g,安灭菌
2.4g静滴,日2次,第三天体温即降至正常.此说
明用药不在贵,廉,主要为适当,有效.
目前,泰能(Tienam)已成为众多抗生素中
的佼佼者.其对耐甲氧西林金葡菌的MItS.1ing/
ml,对绿脓杆菌MI(903.8~tg/’mJ,常用量为1,
2s/a,重症可用至4g/d.该药1g,静注后血药蜂
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