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血浆代用品的分类和临床应用比较
血浆代用品的分类和临床应用比较
周忠英胡忠杰徐志红
【关键词】血浆
血浆和血浆代用品要紧用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等紧急情形,用以扩充血容量,改善微循环,在提高患者的生存率中起着超级重要的作用。
理想的血浆代用品要有稳固的理化性质,能够快速补充血容量,增加组织灌注并在血管内有足够的停留时刻,同时对凝血功能和肾功能无明显的阻碍,无过敏反映和组织毒性,能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和排除。
最近几年来血源的欠缺,全世界对血浆代用品的研究方兴末艾,接踵有一些中分子羟乙基淀粉研发成功并已投入到临床利用。
随着科学的进展、临床血浆代用品的普遍应用,临床工作人员更需全面的了解各类代用品的理化特性及作用、平安性等方面的知识。
因此,本文对各类人工血浆代用品进行了研究总结,供临床应用参考。
1 人工胶体血浆代用品的分类
右旋糖酐
依照聚合的葡萄糖分子数量的不同,可分为中等相对分子质量右旋糖酐(如右旋-70,平均分子量为70kDa);较低相对分子质量右旋糖酐(如右旋糖酐-40);较小相对分子质量右旋糖酐(如旋糖杆-10)。
右旋糖酐可提高血浆胶体渗透压,吸收血管外的水分以补充血容量,从而维持血压。
扩充血容量的强度和维持时刻依其相对分子量的增大而慢慢减小,改善微循环的作用却随其相对分子量的增大而慢慢增大。
右旋糖酐-10和右旋糖酐-40还具有渗透性利尿的作用。
右旋糖酐-70在血液中存留时刻较长,排泄较慢,无改善微循环和渗透性利尿的作用。
但随着对右旋糖酐不良反映的慢慢了解,右旋糖酐作为扩容剂利用已慢慢减少。
全氟碳化合物
全氟碳化物乳剂是具有携氧功能的另一种胶体液,其PH、渗透压均与人体血液相似,它是由全氟碳化合物与卵磷脂等其它物质混合而成的无生物活性、无毒性的乳白色液体,具有在极短的刹时完成结合与释放氧及二氧化碳的能力。
但由于这些物质选择性地被网状内皮系统摄取,有时可造成肝脾肿大,这就限制了其临床上大量利用。
琥珀酰明胶
这是生胶原经琥珀化而成的分散型胶体液,可有效维持血浆的胶体渗透压,改善静脉回流和心排出量,加速血液流速,改善微循环,增加血液的运氧能力,还能减轻组织水肿,有利于组织对氧的利用。
它的渗透性利尿作用还有助于维持休克病人的肾功能。
羟乙基淀粉(hydroxyethylstarch,HES) 按相对分子质量划分,有较低相对分子质量HES(<100kDa)、中等相对分子质量羟乙基淀粉(100kDa~300kDa)和较高相对分子质量HES(>300000)3种。
按取代程度划分,有低取代级HES(~)和高取代级HES(≥)2种。
较低相对分子质量的HES扩容强度小,高取代级羟乙基淀粉因体内停留时刻太长可能会发生体内蓄积和凝血机制受损。
因此,中等相对分子质量低取代级的羟乙基淀粉在平安性和有效性上更有优势。
2聚明胶肽与琥珀明胶的作用比较
徐雪[1]做了琥珀酰明胶和聚明胶肽对凝血和纤溶功能的阻碍,并以乳酸钠格林液作为对照。
胶肽组对ACT延长、血红蛋白有显著阻碍;琥珀酰明胶引发ACT延长、凝集速度、纤维蛋白原降低均超过了血液稀释的限度,但仍在正常生理值范围内。
在大中型手术前别离快速给予4%琥珀明胶和%的聚明胶肽1000ml,测定机体电解质浓度,结果4%琥珀明胶输入后血清K+较输入前降低(P<),%的聚明胶肽输入后血清CI-和Ca2+均较输入前增高(P<),因此这两种制剂由于本身的成份不同,有可能改变体内电解质平稳,但由于手术初期和急性降低血容量性休克初期输入4%琥珀明胶和%的聚明胶肽溶液后,可有效扩充循环血容量,幸免应快速大量输入晶体液渗出血管外而发生组织水肿或肺水肿,血液利用量大为减少,既可节省大量血源,减轻病人经济负担[2]。
3 目前国内人工胶体血浆代用品的其要紧品种、来源、结构特点见表1。
4羟乙基淀粉不同产品之间的对照
研究说明,HES能维持血流动力稳固,增加氧运输,能显著减少白细胞游走和趋化作用,减轻血管损伤,增强吞噬细胞功能,减少炎症细胞因子释放,从而逆转创伤后免疫功能的失调,亦可抑制中性粒白细胞与内细胞的粘附,抑制中性粒细胞通过内皮细胞层的游走,降低中性粒白细胞的趋化性,衰减中性粒白细胞的呼吸暴发,从而减轻创伤引发的过度的炎症反映;HES能减少保炎因子的生成,降低血浆中白介素-八、肿瘤坏死因子-a、G-CSF等细胞因子的浓度,从而使得内皮细胞粘附分子的表达减少,白细胞与血管内皮间的粘附作用减弱,还能够减少白细胞的炎性惨出和炎性介质的释放[3]。
研究发觉第一次利用高分子量(450kDa)HES后,可显现凝血作用减弱,出血偏向增加。
可能是由于HES通过沉淀、络合、加速纤维蛋白原转化和覆盖、损失和损伤作用等机制减低凝血因子浓度或血小板功能降低。
高分子量HES减少VIIIR:
A和VIII:
Rco的速度、快速血小板功能、血小板功能、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、活化部份凝血活酶时刻、凝血酶原时刻、凝血酶时刻、纤维蛋白原、组织纤维程度要高于较低分子量(130kDa)的HES。
高分子量HES减弱血小板聚集作用更显著,增加出血偏向。
而中分子量(200kDa)由于都具有较低的摩尔取代级()那么对血小板的阻碍很小,利用平安[4]。
刘小颖等[5]做了HES130/的前瞻性、随机对照、双盲实验研究,并比较其与HES200/用于外科手术患者容量替代医治的有限性及平安性。
结果术中应用HES130/的平安性及扩容成效与应用HES200/有明显不同;羟乙基淀粉130/的半衰期更短,对凝血功能阻碍更小,用其扩容利用量可增大。
血液动力学的阻碍
Lehmann等[6]研究,二者具有相似的扩容效劳。
HES130/可快速恢复血管内容量以确保适合的心脏功能。
血浆蓄积作用
Lehmann等[7]研究分子量130kDa、摩尔取代级为的HES130/,患者输注后24h内,可被完全清除,即便反复或大剂量输注,其血浆中均无明显蓄积。
对凝血功能的阻碍
HES130/不损害机体凝血功能。
Sander等[8]开展了一项随机、双盲研究,用HES200/组和羟乙基淀粉130/组作对照。
结果显示,术后6h和术后1d,羟乙基淀粉130/组可引发INR的明显降低。
对凝血功能无阻碍可明显减少大手术中的失血并降低同种异体红细胞的输注。
5 淀粉类、明胶类人工胶体血浆代用品的比较
对血流动力学的阻碍
在改善血流动力学方面以HES200/为例其峰值血浆扩容效劳为100。
尔后维持4h的平台期,8h后仍为72。
与之相较明胶溶液由于平均分子量不到35kDa,浓度不到4%,血浆半衰期4~6h,其峰值血浆扩容效劳仅为70,而且2h后仅为35,因此血容量的增加量少于明胶制剂的输液量,用明胶做血浆容量扩充时要多次输注才能维持血容量达到注意的成效[6]。
对凝血功能的阻碍
在围手术期医治中,胶体代血浆对凝血功能的阻碍是临床上所顾虑的。
罗富荣[7]做了不同血浆代用品体外不同程度血液稀释对,健康成人静脉血内源性凝血和血小板功能的阻碍。
通过测定凝血因子R、K时刻值,并与空白作对照。
4%琥珀酰明胶要紧抑制内源性凝血进程,而6%羟乙基淀粉(HES200/)可同时抑制内源性凝血功能和血小板功能。
蓄积作用
人工胶体血浆代用品在体内都有可能发生聚积和蓄积作用。
通常明胶在人体内可完全被代谢。
HES能够在人体内产生蓄积。
一样HES在血管中多数被a-淀粉酶缓慢地分解代谢成小分子物质,经肾小球滤过迅速排出体外。
HES被网状内皮系统(单核细胞吞噬系统)吸收的量多少与HES的取代级有关,取代级越低吸收越少。
但从目前对单核细胞吞噬系统的了解来看HES引发的蓄积作用并无不良后果[8]。
过敏反映
尿联明胶制剂发生过敏反映的机率要低于琥珀酰明胶制剂。
中分子HES和其他不同种类的HES制剂,虽也有可能发生过敏反映,可是发生率极低[9]。
孟尽海等[13]在利用6%贺斯、血定安和菲克雪浓进行急性高容量血液稀释的临床总结中发觉6%HES的类过敏反映发生率极低,仅%,是明胶溶液的1/6,右旋糖酐溶液的1/。
肾脏毒性
虽有利用明胶后显现肾衰竭的报导,但一样来讲明胶对肾脏没有损害。
有文献报导利用第一代的高分子HES(分子数为450kDa,摩尔取代级为)后病人的肌酐浓度升高,分子量大、取代级高或二者兼有的HES制剂极可能对肾功能有害。
分子量小或取代级低的HES制剂极可能对肾功能有害。
分子量小或取代级低的HES制剂对肾功能的阻碍目前尚未文献报导。
HES引发肾功能的损害是由于给脱水病人多次的输注高膨胀胶体溶液使尿液的黏滞度太高所致,进而致使肾小管堵塞,关于正常外科手术的病人,胶体溶液是不是对肾阻碍还没明确证据[4]。
综上所述,容量医治是为了维持血液动力学稳固、保证组织氧供、优化组织灌注、保证正常的凝血功能及幸免血容量超负荷。
新一代的中分子量羟乙基淀粉在纠正低血容量、稳固血液动力学、改善内脏灌注和内皮细胞功能等方面具显著优势,且其副作用少,是目前较为理想的血浆代用品。
但由于胶体制剂本身成份有Na+、K+、Ca2+等,因此在利用中需关注体内电解质平稳。
本文论述相关结果亦有局限性请临床结合实际需要选择适合的血浆代用品是容量医治平安有效的关键。
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