血液透析实用技术手册.docx
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血液透析实用技术手册
血液透析实用技术手册
出自XX文库
主编刘学军
编者(以姓氏笔画为序)
才τ维静中口友好医院血液净化巾心
回爱辉北京大学第←医院血液净化中心
付芳婷,巾日友好医院血液净他中心
冯克民北京复兴医院血液净化中心
李嘉北京迈泼纯;1<技术有限责任公司
李均北京顺义rlJ医院
刘丹美国明泰科公司北京代表处
刘学军中日友好医院血液净化中心
宋伟北京友谊医院血液净化中心
苏默l!
lR友好医院血液净化中心
张晶美阐明泰科公司且京代在处
张错北京沦电联众医疗器械有限公司
姜鸿新Jim维吾尔自治区人民医院
高劳林Jt;~\不:
lit成信医归'设备有限公厅l
挠守亮III东淄博细气人民医院
中国协和医科大学出版社
原1
序
↑曼恃肾衰竭是一种严重危害人类健康的疾病,发病率正在逐
年增高,救治这种危重患者的主要手段是肾脏替代治疗,其中血
液透析是最重要方法之一。
近几年来,我国的血液透析技术水平
有f很大提高,透析设备也在全面更新,接受治疗人数H益增
多,已经成为维持急、慢性肾衰竭患者生命的重耍手段。
同时应i亥看到,我国血液透析的整体技术水平与国外相比
仍存在一定的差距,尤其体现在血液注析技师的专业技术方
面,例如在发达国家,必须是医学院血液透析技师专业毕业的
人员才能从事血液透析技师工作,要求他们必须受过专门的教
育和培训,既懂:
水电、机械等工程技术,又有相关专业的医疗
知识和经验,将工程技术与临床紧密地联系在一起。
封外,为
便于管理和专业的发展,J圣设有专门的透析技师学会。
每年
l时抨及地区的国际肾脏病和透析会议都有透析技师分会场,给
得|司的透析技ljlli提供了相互学习与交流的机会。
这些方面我们
做的还很不够。
虫在让我们的透析技术人员尽快熟悉和l掌握同内、夕|、先进的透
忻技术和约验,编若发行一本专业技术手册I-分重要。
有搭于
此,刘华军主编,边的」仁京市多家l欠院、公司具有丰富经验的医
护技人员共同编与'了".这本{Jirl被透析实用技术手册},以向专业
技术人的介绍j丘'年罔|大l、夕|、血液透析技术新进展戊ff验,水书的
;1\1捉对lIitY.俊透柄的J1flitj-:
,教学E竹:
古11ft.有-~J二参考价值本丁5汇
2on;程远析实用技术手回
集了作~们半岛]的汗水和宝贵的经验,在此特向他们致以最具挚
的感谢。
我将《血液透析实用技术手册》推荐给广大临床专业技术)
员,希望大家将此书放在临床现场,随手查阅,愿这部书的出版
能为血液透析工作做出贡献。
卫生部中日友好医院肾脏病中心主任
中华医学会肾脏病分会名誉主任委员
t~日Z辽
前言1
前去
j差析是治疗终末期肾功能衰峭的有放方法之二。
近几年来,
透析技术取得了很大迸步.患者的生存率和生存质草都得到了盟,
蔷提高们透析设备随着i放电子技术和1材料科学的进步|百TI=l臻完
善,轩能化血液透析机、生物相容性透析膜和l个体化透析掖在广
泛应用。
这一Ji面要归功于研究者不断探索;另一方面,对最新
研究成果和l先近的经验加以总结、推广普及同样也是相当关
键的,
在我国,连析技术已得到较快发展、但|陆床不少从事透析技
术的专业人员尽管熟悉技术操作,但又J理论基础认识不够。
同时
连JM看到,j也f)(发展的不\1ι徨]'IFI本|扰和liMk/0昔我国连析中业的总
体发j试,一些地区仍存在获取新信息不及时等缺陷,导致虽然有
先边的设备去p采能达到理想的治疗效果。
因此,为了及时把国内
外先ill:
(I J: l1fi.、论和技术介绍给国内川行,共半开展血液透析的 择性守孜们牛! i£"fO"弓lIt-1';♀献给广大的从丰i透析Ii\IV(1'0技术人J;~0 /1>: 15(I~I人Ji~包的1[11.i'夜透析盐水原.flll、透析1日水和I/j(处理系 统、透析液、透析饥、透析器、透析门j/j(丰11透析11支(f0i故生物控 ;H1l、医疗和1t户m.q模作、透,忻机的常见故障及维护八个章J[1;'Q编写 1J.j7)尘j(陆)l科学'n: 、实! 干j性、知识忡为一体,.FI'.i企联系实际,基础 钻{tIl白冰3全-r5内容突: J-\r简单、坊'胆、全阳、实用、易于查阅 I'I~lS'l(,i共专业人I~l! I(iiiLt: : 参考1 2囚迈遗析实用技术手朋 本书编写过程中,得到众多专业技术人员的大力支持和帮 助正是由于他们在繁忙工作中辛勤笔耕,不吝赐稿,才使本书 顺利编排出版,谨此特表感诵-tc同时由衷地希望这本书能成为透 析技术人员工作中的良师益友,努力提高透析水平,为广大的透 析患者造福c 毋肚f宦疑,本1'}一定存在疏漏不妥之处,尚祈读者指正,以 便再版时修改、完善。 编者 2006年l月 目录1 一、血液透析基本原理…... (1) I.正常人体l肾脏的功能………………………………… (1) 2人--l-': I阵的功能………………………………………… (2) 3.1(11.被透析的原理………………………………... (2) 4.入T肾的组成…………………………………………(4) 二、透析用水和水处理系统…………………………………(5) I.水中污染物质的毒副作用此点|东方法………………(5) 2.水巾污染物质的主要来源………....................…·(5) 3.为什么要严耕f烹制透忻用水微生物污染……………(6) 4.透析用水非J\斤t…………………………………………(6) 5.生活饮用;J 6.Jfrli在透衍用水处理系统…........………………·…..(s) 7.水处理系统的设计要求………………………………(44) 8.;J(处理A系统的IJ埠'维护………………………………(59) 三、适析液…….....................................................(62) J.IE'';;\人体的体拙和Jl! 句子分布i…………………………(62) 2.透析病人的体液和离子分{Ii…………………………(62) 3非I'(J尚子.....<0..........................'........................…·(64) 斗.i~ll离子…………………………………………………(67) 5.ti~离于…….......……………………………………..(71) 6.馁f勾子...1.....…·‘霉.......-…….......................…·(75) z皿;百透析实用技术手四 7.氯离子…………………………………………………门的 8.缓冲液…........………………………….......………(77) 9.葡萄糖………………....................….'"(86) 10.透析浓缩液的种类和稀释比例………………...(89) 11.对透析液pH值要求……...............………………·(92) 12.处方透析液的计算方法………………………………(92) 13.集中供液的类型……………….......……….......…·(93) J4.集中供液的优缺点………………........……………·(94) 15.集中供液系统的管理........……………….........…·(95) 四、道析机...........................................................(.96) I.连析机工作原理………….................................(96) 2.透析液供给装置.......……………….......…………(l00) 3.透析机llli测装置………………………........………·(103) 4透析机超滤控制方式…………………………………(106) 5.透析中报警装置……………………………….........(108) 五、适析器………………………........……………………·(110) I.对适析膜的要求……........……………….........…·(110) 2.透析膜的分类........…........……….......…………·(110) 3.各种l攘的性能特点……………………………………(110) 4.透析l监性能参数……………………........…………·(115) 5透析腹消毒……………………………………………(L16) 6.豆、l豆Jlj透析黯的1'jC价………........………........…..(lin 7透析揣复厅! 要求…………………........……………·(118) 8.远析得却: m! t骤……..........……….......,.…………·(川8) 六、透析用水和适析;在的做生物控制………………………(120) I.透析JH水利i透析以(I{Jj;'&q-: 物和I'类…………….........(120) 目录3 2.使用布染透析用水和透析液的后果…...(123) 3.透析用水和透析液的微生物标准……………………(124) 4.如何控制透析用水和透析液的微生物………………(124) 5.透析设备的消毒,…......……………........…………·(125) 七、医疗和护理操{OF·.………………………………………·(138) 1.血液透析护士操作流程……...(138) 2.血液透析治疗时常见的透析机报警处理........……·(140) 3.血液净化用血管通路……………….................…·(147) 4.抗凝剂的抗凝机制及抗凝剂的种类和特征…………(155) 5.血液透析的常用药品…………........………………·(160) 6.1M液透析患者定期检查项目及正常值………………(166) 7.透析充分性的评价……........………………………·(171) 8血液透析急性并发症及其处理…….......…………..(174) 八、透析机的常见故障及维护…........……......…………·(179) 1.的l液透忻机常见警报与故障的分析县处理…………(179) 2.lJ机装透析机的常见故障此维护……………………(186) 3.货森)t;斯透析机的'ln-见故障及维护………........…·(195) 4呐PRO一、ιL系列透析机系统介绍和l常见故障 11 1东……………........……….........……·(204) 附件III机装透析机088-26水路障l………….........(219) |刑件2货森)U~i透析机4∞8系列水路图…….........(220) |吓tn3J'\1PRO透忻机问c二u系夕岁列)可IJ7水tel胳』陪各|阵阁妻羽1·….川..…….…..…….川..….川..….川....….川..(2刀21川) 附l'刊,才I: 4阳I阳(III问触支j注差忻rl尸-1飞Ii心L: 七川、战.i,j |阵附耳I忏咐l'丁15山Ib阳山11押{由~豆i爷{化七'I扣I,仨c心,、J扯点H阶川l叶中帅! i1节l见+i命枪? j沙剖浏洲~! ! I归协i扫J川Ji)i页I三|………………(223) 附刊: 6际用碳般远析液处力..........................……·(223) 一、血液透析基本原理1 血液透析基本原理 1.正常人体肾脏的功能 L.l排泄功能 排除体内蛋白质代谢终末产物,主要成分有尿素、氨基酸、 尿酸、肌断、肌酸和氨等。 排出物中大部分属于小分子物质范围 (尿素分子量60、肌西干113、尿酸、[68)。 还有一些分子量在3505C 削之间的蛋白质代谢产物称为中分子物质。 正常肾脏每天滤 过的大分子蛋白质含量不超过150mg。 1.2调节体液平衡 肾小球每天滤出尿液[80L,有80%在近曲小管被重吸收, 重吸收率在近曲小管受尿液渗透压影响,在远曲小管则受抗利尿 激素调节,从而保持机体体液平衡。 1.3调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管,而制、饵、钙、镜、碳酸 氢盐、氯和元机盐等大部分被重I吸收。 L.4调节酸碱平衡 人体血液正常的pH值保持在7.35-7.45范围内。 其中,肾 脏起重要调节作用。 肾脏的调节包括: (I)维持体内缓冲体系,排除氢离子,重吸收碳酸氢根 离子。 (2)通过排泄氢离子,使尿中磷酸盐缓冲碱酸化,将不挥发 酸排出。 (3)代谢生成氨,与强酸基结合成股盐而排出。 1.5分泌生物活性物质 2皿;夜透析实用技术手册 肾脏同时也是内分泌器官,近球旁细胞分泌对血压有重要调 节作用的肾素。 肾上腺分泌促红细胞生成素(EPO),刺激骨髓 加速红细胞生成。 维生素03在肝脏内起化为25-OH03,最后, 只有在肾脏内再经化为1,25-(OH)2鸟,才具有调节钙磷代谢的 功能。 肾脏还分泌具有扩张血管,增加肾脏血流量作用的前列腺 素。 此外,肾脏对胃泌素、膜岛索和甲状旁腺激素的灭活都有 影响。 2.人工肾的功能 人工肾是在机体完全丧失肾功能后替代肾脏排泄部分代谢产 物和水分,调节电解质和酸碱平衡的人工脏器。 但是不能完全代 替生物器官的全部功能,因此依靠人工肾的病人不能达到健康人 的生存质盐。 然而,由于生物工程技术的发展,现在可以人工合 成或基肉重组出人体所需要的生命物质(如EPO、活性维生素 等),从而补偿了人工肾的缺陷。 使尿毒症病人的生存质量有了 很大提高。 3.血液透析的原理 血液透析的基本原理包括: 弥散、对流、l吸附和坦滤0 3.1弥散 恪质榕于溶液是一个溶质均匀分布到溶剂中的过程。 只要溶 质在、溶剂中的浓度分布小均衡,得在浓度梯度,珞质分子与恪IJ开 分子的丰fPI运动会使济质分子在恪剂中分布趋于均匀c这种分子 运动产生的物质迁移现象称为弥散。 血液透析就是应用弥散的原 则,在透析Jj莫i东j如)IJ存在某种情质的浓度梯度,i支持¥质将出尚浓度 侧InJ低浓度一侧扩散,最后达到动态平衡。 尿毒症病人通过血 液透析IIJ以达到清除体内向恢度有点代剧产物,补充体内所需物 质的问的。 你散对清除分子址小-fS(兀附的小分子效果最好。 你散J遵循Fick第-定律: 一、血液透析基本原理3 溶质在一定距离(dx)的流动(n遵循: J=: DxAx(deldx)(l-1) de=: 距离之间的浓度差;A=: 扩散发生的面积;0=: 在一定 的温度下熔质在溶液中的扩散系数。 Fiek第一定律指的是在一种理想的状态下(所有离子都是自 由的)溶质在榕液中的流动情况。 但是,由于透析液和血液不是 理想的溶液,溶质扩散要受一定因素的影响: 熔质的大小和变 化、熔质以复合形式存在、蛋白的浓度、透析膜的理化特性、跨 透析膜的温度梯度及透析液和血液的流动特点等。 3.2对流 在外力作用下恪质、溶剂或整个熔液的移动过程。 促使溶质 移动的动力是压力差(超滤)和溶剂(水)牵拉,而不是浓度 差。 对流可在二相或多相间发生。 血液滤过就是应用对流的原 理,血液和滤过液被滤过膜分开,膜两侧有一定压力差,血液中 的水分在负压作用下由血液侧流到滤过液侧,血液中小于滤过膜 孔的物质也随着水分的移动从血液进入到滤过液。 3.3吸附 由于膜材料的分子化学结构和l极化作用,使很多透析膜(特 别是合j剧院)表面带有不同基团,在正负电性的作用下或在分子 I'IIJ))的作用下,很多物质可以被透析腕叹|咐,例如,一些膜材料 表丽的亲水基|主! 可以选择性地|民附白蛋白、药物及有害物质(良 做.f;j己蛋白、内毒东和补体等)。 单纯}但用l吸附j京照j丘行的治疗称为rill液准流。 3.4I也Ylt: j国过透忻揣在一定的JIi))下将州人体内多余水分排出的方 法.'屈施可以和l透析同时'进行,也可以单独进行(单纯超波、或I\~ 外滤U)。 如果超出和l透析交替分开j丘行,称为序员透忻υJ回滤 IIJ以通过透析机.ill: 行,也IIJ以只睡过一个nil泵简单进行。 超世;有 负陀、LELt-: 有l轩址二平II,现在JJ]过透析机进行的扭滤基本上是容 4血液透析实用技术手朋 量超滤。 4.人工肾的组成 人工肾由透析器(包括血液回路和穿刺针)、血液透析机 (血液滤过机)、透析液和水处理系统组成。 4.1透析器 透析器的类型有平板型、蟠管型和中空纤维型三种。 前两种 已经被淘汰,目前使用的为中空纤维型。 4.2透析机 由体外循环通路(血路)、透析液通路(水路)和由微电脑 控制的监测电路(电路)组成的机电一体化设备。 4.3透析液 由反渗水与含有锅、僻、钙、镜、氯、碳酸氢根、醋酸根离 子和葡萄糖的透析浓缩液按一定比例混合的液体,其中的各种离 子浓度与正常人体血浆浓度相似o 4.4水处理系统 能够去除水中各种化学物质和微生物的装置,经过水处理系 统处理后的水质应符合透析要求。 (冯克民) 二、透析用71<和71<处理系统5 透析用水和水处理系统 1.水中污染物质的毒副作用及去除方法 自然界水中含有大量的有害化学物质和微生物,如果透析用 水和透析液中含有这些物质,它们将通过透析膜进入血液,对病 人产生伤害。 表2一l列出水中污染物的毒副作用及去除方法。 表2-1水中污染物的毒副作用及去除方法 物质 植于肉氯、;即恢 |λJ,: i东 怂rY颗粒 li/lj、t圣 节,I i生、TI~ jill 旷此间在 (il'j~Q rJJ;MIJ竹二Jrj if! HILtUll 发热、低I(Jl)-l;、淀粉样变 机器,'i~仰、! 豆渗! I且对命降低 {1'1.iJj(t;'1干iJi、竹: hAl、忡i;i川It il千I(\l 1/1与‘! II、'H乎111'llt;'系统烦'占 'j忖 i查Hi'J/lij1,i",','Jl,i"i,t1(11 II由l'lj~! ',1, 1',': j! lAI(lli'1氢1'11J[ 去I;~JiIt、 泊tl»k i也1虑~~i、RO'比W 沙lIE、(,~、做孔过浓郁 斗文化装ivt、no装71 j、Ie;;;(;~与川、IlO装",{' 'Y'l化i'! .tJlilli、IHl比llvf );t/~j(快川、I{()二抉i吓 J、Il~~(: 共',"'r,Il()'\«',"',' ): : Il~~(.;~川、I{(): ~~'I"'I~ l、肉f民'l~~': ‘Il()丛'I'''i, 2.水中污染物质的主要来源 (I)农业jj': (化)J巴、农纠)。 (2)丁收污染(甲: 金属)υ 0)被I': "来/)<.公'-iJ)JII入到本II'的物质(甘l、时L的、挝、~,~Uj安 6血液透析实用技术手册 或氟)。 (4)管道的溶出物(铜、悴、铅)。 (5)再生树脂用的化学物质(强酸、强碱)。 (6)消毒液体的残留(氯、次氯酸、过氧乙酸、甲醒和戊二 醒)。 3.为什么要严格控制透析用水微生物污染 (1)常规血液透析作为一个长期的治疗方法,期限己变得越 来越长(10年以上)。 在长期透析病人中,由于ι-微球蛋白 (良-MG)淀粉样变引发的骨病和其他长期透析综合征病人数量 在增加。 (2)因为水污染和炎性介质释放,及通过uo与膜的相互作 用,引起细胞系统活动增加。 使得血被透析引发的血液不相容性 作为一个潜在因素正在增长O (3)现代透析技术的应用对透析用水要求更高,使用污染透 析液的危险和产生的危害也更大,比如,碳酸透析液的使用提供 了细菌生长和产生内毒素的条件。 高通量透析器在增加熔质通透 性的同时更方便内毒素进入血液,此外,使用高通量透析器也增 加了反超滤和反渗透机会。 (4)HF和HDF的补液由透析液在线产生,对透析用水和透 析液要求极其严格。 (5)在透析器复用过程中,要同时冲洗透析器的血液侧和透 析液侧。 如果水中含有大量细菌和内毒素,将直接污染血液侧, 引发病人的致热源反应。 (刘学军) 4.透析用水标准 目前我国对透析用水的标准主要参照美国A灿iII(Association fortheAdvanceme川ofMedicallnsttume时ation)制定的透析用水的化 二、透析用东和7](处理系统7 学和微生物标准。 表2-2为AAMI关于水中污染物质的最大允 许值(2∞l版)。 表2-22001MMI水中污染物质的最大允许值(mgJL) 污染物质 Caleium钙 Magnesiwn筷 Pot瞄iwn钥l SodilUll俐 Antimony锦 A凹e川冽l I3atiul1l顿 Beryllium锁 Cadmium俩 Chromium馅 Lead铅 Mercury束 Selenium牺 Silver银 Aluminum铝 Chlorwnine氯胶 P....cOllorine游离氯 Copper铜 F[uOIidc氟化物 Nitrate、(adNitrogen)硝酸盐(力o氮) Sulfate硫酸盐 丁l'allium能 Zinc饼 Bacteria细菌 Endotoxin内毒素 透析用JJ<最大浓度 2(O.ImEq/L) 4(0.3mEq/L) 8<0.2n证q/L) 70(3.0mEq/L) Oα厄 0.05 0.10 O仪沁4 0α)1 0.014 Oα)5 O.αXl2 0ω O.∞5 0.01 0.10 0.50 0.10 0.20 2.0 I(泊 。 α)2 0.10 2∞rru/ml 干顶浓度50cro/m] 2EUtml 干预浓度IEUlml 产生透析毒性最低浓度 88 3∞ 2∞IAAMI最新 2∞IAA阳最新 0.06 0.25 0.49 1.0 21 2∞ 刃而IAAMll品和i 0.2 2∞eru/ml 5EUlkg 5.生活饮用水卫生标准 表2-3为我国生活饮用水卫生标准(GB7549-85)。 8皿;自透析实用技术手回 表2-3我国生活
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