危险货物港口作业资质审验.docx
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危险货物港口作业资质审验
危险货物港口作业资质
审验申请书
申请机构:
(盖章)太仓中油泰富船舶燃料供应有限公司
苏州市港口管理局制
填报日期:
年月日
填报说明
1.内容不应有缺项,不在申请资质范围之内的,用“无”填写,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表,签字之处应由签字人本人签名,一式二份并提供电子版传至当地港口管理部门。
3.附件资料中相关证照要提供原件和复印件,查验无误后退回原件。
4.“经营类型”按港口经营许可范围填写;“认可证”指危险货物港口作业认可证。
5.“职工人数”指港口经营的从业人员数量,含为申请人提供劳务的协作单位的从业人数,但应注明;“持证人数”为持有港口行政管理部门颁发的危险货物运输从业人员上岗资格证书人数(企业自备码头职工人数特指码头、罐区等区域作业人员)。
6.本文的“安全评价”专指危险货物港口作业企业的二年一次的专项评价;“安全评价时间”填写安全评价报告评审机构出具评审意见的时间。
7.“作业场所或设施”按码头、堆场或船舶,船舶应写船舶名。
8.“作业方式及品种”填写空间不够的,可加附页。
9.“作业方式”按装卸、储存、过驳、包装和拆装箱填写。
10.“单位简况”应包括:
成立时间、形式、组织机构、企业规模、主要作业设施设备、经营能力及业绩(作业量、营业额、利税)等。
11.港口作业从业人员上岗资格证书明细表按“企业安全管理人员资质证书”、“特种作业操作证书”、“危险货物从业人员上岗资格证书”分类填写,人员增减在备注栏注明。
12.主要作业机械设备主要包括装卸机械、场内车辆、皮带输送机、港口作业船舶等。
13.应急设施、设备明细表按救生器材、防护器材、灭火设备、防冰雪器材、防淹器材、防溢油器材等分类填写。
14.安全评价报告评审意见指由评审机构出具的通过评审的意见。
15.设备检测报告或合格证指在法定检测期内、由法定检测机构出具的合格证明。
16.职工名册应含个人身份证或社保卡号码。
17.年度港口危险货物作业工作报告主要阐述组织结构变化情况、经营范围或场所和重大设施设备的增减、审验期内作业申报、作业组织与管理、人员培训教育、隐患排查整改、违章查处、应急预案的制订与演练和其他需要报告的情况。
申请人承诺声明
本机构自愿申请港口作业资质,并做如下承诺:
一、认真遵守《安全生产法》、《港口法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《危险化学品安全管理条例》、《江苏省港口条例》和《港口危险货物管理规定》等有关法律法规及规章制度,依法从事港口作业活动。
二、本机构及所有港口作业从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照《港口危险货物管理规定》和苏州市港口管理局及当地港口管理部门对于资质审验的相关要求进行了准备,达到了规定资质申请条件,愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。
四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展港口作业活动,自觉接受各级港口行政管理部门的监督管理。
法定代表人:
(签名)
(机构盖章)
年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
注册地址
办公地址
经营类型
注册资本
许可证号
有效期至
认可证号
有效期至
职工人数
持证人数
联系人
姓名
职务/职称
电话
传真
手机
电子邮箱
网址
邮编
安全评价时间
作业场所或设施
作业方式及品种
单位简况
二、港口生产经营情况报告表
(一)货物吞吐量(万吨)
外贸
内贸
合计
(二)营销情况
营业额(万元)
税收(万元)
外贸
内贸
合计
地税
国税
合计
(三)港口规费征收情况
保安费(万元)
港建费(万元)
港务费(万元)
合计
三、港口作业从业人员上岗资格证书明细表
序号
姓名
学历
专业
职务/职称
证书号码
发证机关
发证年月
备注
(一)企业安全管理人员资质证书
(二)特种作业操作证书
(三)危险货物从业人员上岗资格证书
四、主要作业机械设备明细表
序号
设备名称
型号
数量
生产日期
使用证号
检测日期
检测机关
备注
五、应急设施、设备明细表
序号
设备名称
型号
数量
生产日期
使用证号
检测日期
检测机关
备注
六、《危险货物港口作业认可证》年度审验审批表
港口经营人
注册地址
法定代表人
总经理
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
申请日期
邮政编码
作业场所
(申请单位意见)
年月日
审批意见
(盖章)
年月日
备注
苏州市港口管理局制
七、附件
1.营业执照复印件
2.港口经营许可证复印件
3.危险货物港口作业认可证复印件
4.最近一次安全评价报告评审意见复印件
5.职工名册
6.设备检测报告或合格证
7.危险货物港口作业事故、安全生产事故应急预案演练资料,包括方案、记录、总结等资料
8.年度危险货物港口作业工作报告
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- 关 键 词:
- 危险 货物 港口 作业 资质 审验