一般护理之家委托型格式合同.docx
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一般护理之家委托型格式合同.docx
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一般护理之家委托型格式合同
一般护理之家(委托型)定型化契约范本说明961001
内容
说明
壹、签约前注意事项:
一、住民家属或委托人办理住民进住机构时,有权将契约书携回详细审视,并应有至少五日之契约审阅期,机构业者应遵守下列事项:
(一)依消费者保护法第十一条之
一规定,业者与消费者签
约前,应提供三十日以内合
理期间,供消费者审阅全部
条款内容。
业者违反上述规
定者,其条款不构成契约之
内容。
但消费者得主张该等
条款仍构成契约之内容。
本
契约之合理审阅期间定为
五日,但消费者要求更长期
间时(但限于三十日以内)
,机构亦应同意之。
(二)机构宜准备签收簿,供住民家属或委托人索取契约范本时,请其签收,以备需要时证明消费者曾于签约前行使契约审阅权。
(三)机构应告知消费者有关本契约一切权利义务事项,除应提供契约条款外,并应同时交付另行收费基准等文件。
一、契约审阅。
二、准备签收簿
二、机构应确保广告内容之真实,以及重要交易信息公开及透明化,其对消费者所负之义务不得低于广告之内容。
契约内容不得违背法令强制禁止之规定或公序良俗,亦不得违反诚信原则或平等互惠原则。
广告内容应真实契约内容不得违背法令强制禁止规定或公序良俗。
三、由于机构是群体生活,住民入住前应提供体检文件,体检项目至少包含:
胸部X光检查、粪便检查(杆菌性痢疾及阿米巴痢疾),以供机构参考。
住民入住前应提供体检文件。
四、本契约范本仅供机构及住民参考。
本约虽为定型化契约之一种,惟住民家属或委托人仍得针对个别状况,要求机构业者增删修改,机构不得以本契约内容为主管机关所定为由,主张无法修改,亦不得为有利于己之修正后宣称为政府机关版本,而主张不得修改。
契约范本仅供参考,当事人得增删修改。
五、机构应提供当地卫生主管机关申诉专线。
直拨专线:
。
1、申诉专线。
2、护理之家之投诉以当地卫生主管机关为主。
契约内容
说明
(封面)契约审阅权
本契约于中华民国○○年○月○日经受照顾委托人携回审阅○日(契约审阅期间至少五日)
委托人签章:
护理之家签章:
(内文)
立契约书人
护理之家:
(以下简称甲方)
委托人:
(以下简称乙方)
住民:
(以下简称丙方)
兹为丙方长期照护事宜,经甲、乙双方同意依本契约条款履行并签立条款如下:
一、前言
二、审阅期间规定。
第 一 条 (护理之家设置位置符合法定要件内容及服务对象)
甲方提供本机构坐落于 __县(市)乡(镇、市、区) 路 段 巷 弄 号 室,约 平方公尺之 人房暨第十条所定之服务,供丙方进住使用,乙方则依第五条所定收费标准缴费。
甲方应确保建筑物符合建筑法及消防法有关公共安全之相关规定,其设备亦应合乎护理机构设置之标准(开业执照及投保公共意外责任险证明文件揭示适当地点供乙方参阅,并主动提示)。
甲方服务对象如下:
一、罹患慢性病须长期护理之病人。
二、出院后须继续护理之病人。
一、主要权利义务。
二、护理之家坐落处所。
三、护理人员法第十五条服务对象。
第二条(契约生效日)
除另有约定外,本契约自签订之日起生效
。
契约生效日
第三条(费用缴纳)
乙方应缴纳保证金及长期照护费,其数额及缴费方式如下:
一、保证金:
乙方应于订立契约时,一次缴足保证金新台币 元(最高不得逾二个月长期照护费)予甲方,甲方应以机构名义于金融机构设立专户储存保证金,并将专户复印件交付乙方收执。
乙方欠缴长期照护费或其他费用,或对甲方负损害赔偿责任时,甲方得定___日(不得少于七日)以上之期限通知乙方缴纳,逾期仍不缴纳者,甲方得于保证金内扣抵,其不足数乙方仍应依第七条补足。
二、长期照护费:
每月 元整,
乙方最迟应于丙方进住之日依当月进住日数缴纳,并于嗣后每月 日按月缴纳。
本款长期照护费,包括膳食费每月
元、照顾费每月 元等,惟不含第六条所应自行负担费用。
保证金、长期照护费之数额及缴费方式
第四条(转床换房处理)
丙方进住后得提出换房之要求,并由甲、乙双方(或甲、乙、丙三方)协调后为之。
甲方因照顾之需要,得调整丙方之住房,惟应先征得乙、丙方之同意。
丙方因前二项情形换房者,乙方应依换房后之标准缴费。
转床换房处理。
第五条(收费标准)
护理机构之收费应依照直辖市、县(市)主管机关核定之收费标准(如附件一)收取,调整亦同。
一、护理机构之收费规范。
二、主管机关核定之收费标准与服务项目收费数据应为附件,供消费者知悉。
第 六 条(自行负担费用)
乙方应自行负担丙方之下列费用:
一、个人日用品、营养品、纸尿裤、看护垫、医疗耗材等消耗品。
二、私用电话之装机费及通话费。
三、其他因丙方个人原因所生之费用。
住民自行负担之费用。
第七条(保证金之补足)
保证金扣抵达二分之一时,甲方得定一个月以上之期限通知乙方补足。
乙方逾期仍不补足者,甲方得终止契约。
保证金之补足。
第 八 条(退还膳食费)
丙方因病就医或其他正当理由而于机构外生活,经办妥甲方所规定之手续且连续外住三日以上者,得按实际院外生活日数请求无息退还每日____元之膳食费。
但甲、乙双方另有约定,较有利于丙方者,从其约定。
乙方应负担丙方外送就医或住院期间所需医疗、交通费用及雇请看护人员之费用。
住民于机构外生活,得请求退还膳食费。
第 九 条 (契约终止)
丙方应于约定进住日或契约生效日起 日内进住。
如无正当理由逾期仍未进住者,甲方得终止契约,并得将乙方已缴当月之长期照护费用依逾期日数按日扣除 元后无息退还。
但最高不得逾当月已缴长期照护费用之百分之十。
乙方得随时终止契约,甲方不得拒绝。
乙方应依实际进住日数按日支付甲方每日元。
甲方应乙、丙方之特殊请求而为进住之购置,因前二项契约终止所生之损害,得请求乙方赔偿。
终止契约时,在尚未洽得依法或依契约应负照顾之人前,甲方仍应对丙方负照护义务。
一、契约终止。
二、终止契约时,在尚未洽得应负责者前,对于受照顾者,护理之家仍应负照护义务。
第十条 (应提供之服务)
甲方至少应提供生活服务、休闲服务、专业等服务,其服务细目数量等内容如附件二。
乙方于缔约时,如有提供医疗数据记载医嘱事项,甲方应依照医嘱事项办理。
护理之家应提供之服务。
第十一条(约束准则)
丙方有下列行为之一,甲方经劝阻、疏导无法制止,且无其他替代照顾措施者,甲方征得乙方或丙方或丙方家属同意,并经医师诊断或有临床护理工作3年以上护理人员得参酌医师既往诊断纪录,得于必要时经评估有约束之必要后,应依附件三之准则使用适当约束物品:
一、丙方有伤害自己或他人之行为。
二、丙方常有跌倒或其他情事,而有安全顾虑之虞。
约束准则。
第十二条(紧急突发事故处理流程)
甲方应订定急、重伤病或其他紧急突发事故处理流程,并悬挂或张贴于明显处所。
丙方发生前项伤病事故时,甲方负有依前项处理流程处理之义务。
甲方违反前项义务致丙方受有
损害时,应对丙方负赔偿责任。
乙方亦得依相关法律规定,向甲方请求损害赔偿。
急、重伤病或其他紧急意外事故处理流程。
第十三条(紧急联络人之指定)
就丙方急、重伤病、紧急事故处理或其他必要之长期照护事项之通知,乙方及丙方共同指定 为紧急联络人,如丙方无法共同指定时,由乙方单独指定之。
紧急联络人,就前项所定事项负有妥善处理之义务。
紧急联络人经甲方通知后未及时处理或甲方依紧急联络人之处所、电话或传真而无法联络者,甲方应依当时情形为必要之处置,紧急联络人、乙方、丙方或其继承人无正当理由者,不得提出异议。
紧急联络人之指定及其义务。
第十四条(毁损设施之处理)
因可归责于乙方或丙方之事由,致毁损甲方所提供之设施者,乙方应负损害赔偿责任,甲方得检附单据向乙方请求赔偿或于乙方缴纳之保证金内扣抵。
毁损设施之赔偿处置。
第十五条(设施变更之处理)
乙方或丙方经甲方同意变更其所提供之设备,或另行增设新设施者,其费用应由乙方自行负责。
于契约期满或终止时,除契约另有约定外,乙方应恢复原状,但该等经变更或新增之设施非毁损不能分离或分离需费过巨者,甲方得为必要之处理。
设施变更之处理
第十六条(可归责于乙方或住民事由之终止契约)
乙方于订立契约时,以诈术使甲方误信丙方符合进住条件,或为其他虚伪之意思表示,使甲方误信而有受损害之虞者,甲方得终止契约。
丙方入住机构有下列情形之一者,甲方得终止契约:
一、健康状况改变,致不符合进住条件者。
但甲方于契约终止后,经乙方或丙方或其家属、紧急联络人请求者,应协助转介丙方至适当机构。
二、受有期徒刑以上刑之宣告确定,而未谕知缓刑或未准易科罚金者。
三、如无保证金时,乙方积欠长期照护费用达一个月之总额,经甲方催告,仍未缴费者。
四、违反甲方规定留宿亲友,经劝导三次仍不改善者。
五、故意毁损甲方之设备或物品且情节重大者。
六、违反规定使用甲方设备,致妨碍公共安全或卫生,情节严重者。
七、与其他住民发生严重争执或干扰他人,经甲方以换房或其他方式劝解仍未改善,致影响其他住民生活者。
丙方有前项第五款及第六款之情事时,经甲方制止未改善者,甲方始得终止契约。
前项终止权,自甲方知有终止原因时起,一年间不行使而消灭。
可归责于乙方或住民之终止契约。
第十七条 (终止契约之限制)
甲方非因第七条、第九条第一项或前条所定情形之一,不得终止契约。
当契约终止后,丙(乙)方若有老人福利法第四十一条、第四十二条或身心障碍者权益保障法第七十五条、第七十七条之原因者,甲方应通报地方政府(社政单位)依法予以适当安置,在地方政府未适当安置前,甲方仍需继续照顾‧
终止契约之限制。
第十八条(乙方径行终止契约)
有下列情事之一者,乙方得径行终止契约:
一、甲方或其使用人于订立契约时为虚伪之意思表示,使乙方或丙方误信而有受损害之虞者。
二、甲方之受雇人或其使用人对于丙方实施暴行或有重大侮辱之行为者。
三、甲方之受雇人、使用人或其他住民患有法定传染病,有传染之虞者。
但甲方已将该受雇人、使用人或住民送医诊治,并证明已无传染之虞者,不在此限。
四、甲方提供丙方居住或生活之处所,有危害丙方之安全或健康之虞者。
前项契约终止后,乙方或丙方若有损害,得向甲方请求损害赔偿。
乙方径行终止契约之要件。
第十九条 (契约终止时费用之结算处理)
契约终止时,甲方应于丙方迁出长期照护处所后三日内,将乙方所缴保证金扣除乙方积欠之费用或乙方应负担之损害赔偿之余额,无息返还之。
契约终止时,甲方应将乙方已缴当月长期照护费按契约终止后之日数比例退还之。
契约终止时保证金照护费之结算处理。
第二十条(契约终止,照护处所清理责任)
乙方于契约终止时,应协助丙方于七日内腾空迁出长期照护处所,并按日支付长期照护费用。
如不按期迁出者,甲方得按迟延迁出日数向乙方请求长期照护费,并酌收违约金(不得逾每日长期照护费之百分之十),至迁出之日为止,乙方不得异议。
丙方于迁出长期照护处所后,所遗留之物品甲方应妥为保管,并应催告乙方或丙方于○天以内(不得少于三十日)取回,逾期仍未取回时,甲方得任意处置,乙方及丙方均不得异议。
契约终止,照护处所清理责任。
第二十一条(住民死亡其遗体遗物处理)
丙方于契约存续期间死亡者,丙方之遗体及其遗留财物依其所立遗嘱处理之。
甲方非因故意或重大过失不知丙方立有包括遗体处置之遗嘱或有嗣后撤回遗嘱之全部或一部或有民法所定视为撤回之事由者,乙方、紧急联络人、丙方继承人或遗嘱执行人就甲方对于丙方遗体所为之处置不得异议。
丙方无第一项之遗嘱者,乙方或紧急联络人或丙方继承人或家属于甲方通知十二小时内应尽速领回丙方之遗体,逾时未领回者,甲方得将遗体径送殡仪馆暂厝。
但意外死亡者,甲方应即报警转请检察官办理相验手续。
甲方依前三项规定处理丙方遗体所需必要费用,得于保证金或丙方遗留之财产扣抵之,如有不足,甲方得请求乙方或丙方继承人偿还。
无第一项之遗嘱而丙方继承人未依甲方所定期限天以内(不得少于三十日)处理遗物时,甲方得依民法及有关法令规定处理之。
住民死亡其遗体遗物处理。
第二十二条 (法院管辖)
因本契约所生之诉讼,甲乙双方同意以甲方所在地之地方法院为第一审管辖法院。
惟不得排除消费者保护法及民事诉讼法有关法院管辖之规定。
法院管辖约定。
第二十三条 (附件及进住规定之效力)
甲、乙双方依本契约所订附件以及经乙方审阅之进住规定,视为契约之一部分,与本契约有同一效力。
附件及进住规定之效力。
第二十四条(契约协议补充)
本契约未尽事宜,悉依相关法令处理,并得由甲、乙双方随时协议以书面补充之。
契约协议补充。
第二十五条(契约书之收执)
本契约书一式 份,经甲、乙双方签名或盖章后生效,各执一份为凭。
如送法院公证,其所需费用除另有约定外,由甲、乙双方平均分担
。
契约书之收执。
契约当事人
甲方(护理之家名称):
代表人或负责护理人员:
国民身分证统一编号:
机构统一编号:
住址:
电话:
电子邮件信箱:
网址:
乙方:
国民身分证统一编号:
联络处所:
联络电话:
移动电话:
传真号码:
电子邮件信箱:
契约关系人
丙方
国民身分证统一编号:
联络处所:
联络电话:
移动电话:
传真号码:
电子邮件信箱
紧急联络人:
国民身分证统一编号:
联络处所:
联络电话:
移动电话:
传真号码:
电子邮件信箱:
中华民国年月日
一、当事人相关资料
3、契约当事人为甲、乙双方,丙
方为受利益之第三人,另因紧
4、急联络人亦有契约协力义务
存在,故本契约书应提供一份
予紧急联络人收执。
附件一:
(第五条)收费标准
○○直辖市或县(市)主管机关核定之护理之家收费标准表。
附件二(第十条)服务项目
一、生活服务
细目数量备注
(一)膳食
(二)居住环境整理
(三)个人身体照顾
(四)联系亲友
(五)被服洗涤
(六)其它(须另计费用项目应予注明)
二、休闲服务
细目数量备注
(一)书报
(二)杂志
(三)电视
(四)音乐
(五)庆生会
(六)文康活动
(七)户外活动
(八)其他有益身心健康之活动
三、专业服务(请针对机构提供之服务内容勾选)
(一)社工辅导或相关社会福利咨询
1、□有住民适应辅导措施,并有纪录。
2、□个案数据建文件与管理,并应确守保密原则予以必要保密措施;必要外借时,应有个案资料借阅办法,并有周详的借阅纪录。
3、□有个案评估及服务计划,确实依计划执行,并纪录于个案纪录中。
4、□有办理个案研讨并有纪录。
5、□针对住民兴趣每月(年)办理 次各类文康活动。
6、□针对住民需要,运用团体工作提供住民治疗性或支持性团体活动,并有团体工作纪录、自我与成员、过程及结果评估纪录。
7、□已开拓小区资源,并可随时支持。
8、□有联系电话,并随时与住民或家属联系且详细纪录住民行踪。
有咨询服务,并有专门部门负责且有纪录。
(二)护理服务
1、□对卧床住民每 小时翻身一次,并有纪录。
2、□长期照护住民夏天每周至少洗澡 次;冬天每周至少洗澡 次,以及每日做晨间护理。
3、□每日为住民至少量 次体温,体温纪录保持完整,并依疾病管制局规定通报。
4、□每 小时带失禁住民如厕或侦测大小便失禁情形。
5、□有住民发烧处理通报作业流程,且有专人负责处理确实执行纪录完整。
6、□有需求评估与照护计划,并依需要定期评估及修正,应有评估记录,并确实执行。
7、□有周全之活动时间表,并依时间表执行。
8、□住民药物包装或容器,具有清楚标示姓名、性别、床位、服用时间或餐别等置放于护理站,药品有清楚标示,并按指示给住民服用。
9、□协助住民每年接受流感疫苗或其他疫苗预防注射。
(三)医疗服务
1、□住民服用之处方用药应由药师按处方调剂,并由护理人员依医嘱发给。
2、□住民应每年定期接受健康检查,入院时有体检证明文件。
3、□医疗支持服务
4、□复健之服务
(四)营养服务
1、□按照营养人员或膳食委员会提供有变化之菜单,营养均衡。
2、□依照营养师意见提供特殊饮食。
3、□机构负责膳食的厨工领有餐饮技术士执照且定时接受健康检查。
4、□营养咨询
(五)住民卫教与医疗保健之指导
(六)其它(须另计费用项目应予注明)
附件三:
(第十一条)使用约束准则与同意书
丙方有下列行为之一,甲方经劝阻、疏导无法制止,且无其他替代照顾措施者,甲方征得乙方或丙方或丙方家属同意,并经医师诊断或有临床护理工作3年以上护理人员参酌医师既往诊断纪录,得于必要时经评估有约束之必要后,应依附件三之准则使用适当约束物品:
一、丙方有伤害自己或他人之行为。
二、丙方常有跌倒或其他情事,而有安全顾虑之虞。
护理之家之照顾(护)应以无约束或最少约束为原则,若确有约束之必要,必须向住民或住民家属说明,应事先取得住民或住民家属的同意,并签定约束同意书,且应留意下列各项准则:
(一)不可使用装上锁的约束物品,并应留意约束物品使用方式、种类、约束部位,以避免住民意外受伤。
(二)使用约束物品的时间应尽量减少,且尺码必须合适,并确保尽量减低对该住民可能造成的不适。
(三)必要时检讨是否有需要继续使用约束。
(四)为该住民约束应妥当穿戴及扣好约束物品,以确保其安全及舒适,并须定时转换姿势。
(五)使用约束的方法,必须以在火警及其他紧急情况下可迅速解除约束物品为准。
(六)使用约束期间,至少每隔两小时予以解开约束,使其舒缓,防止约束物品因移位而引致该名住民的血液循环及呼吸受阻,并检查住民受制于约束物品的情况,并加以记录。
(七)约束的使用是为了防范住民自伤或伤人,绝对不可以作为惩罚、替代照顾住民或方便员工而使用。
(八)必须保存约束的使用记录,以作为日后的参考与检讨。
护理之家住民【约束同意书】
(机构名称)住民约束同意书
本人 因家属 先生女士有(以下请勾选)□伤害自己或他人之行为;□常有跌倒或其他情事,而有安全顾虑之虞,并经医师(医师签名)诊断或有临床护理工作3年以上护理人员参酌医师既往诊断纪录,得于必要时经评估有约束之必要,于生命安全优先前提下,信任其专业判断能力并依使用约束物品准则得径行必要约束决定权,为恐口说无凭,特立此同意书为证。
本同意书自签订日起三个月内有效。
立同意书人:
签章:
国民身分证统一编号:
住址:
联络电话:
联络移动电话
电子信箱:
中华民国 年 月 日
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