专家评价用医院评审不定期重点评价儿科骨科病案科评分标准.docx
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专家评价用医院评审不定期重点评价儿科骨科病案科评分标准
江西省儿科建设与管理达标评分标准
单位:
时间:
年月日总得分:
专家签名:
项目
基本要求
扣分
扣分原因
一、组织管理(20分)
1.科室设置
(10分)
1.1医院有独立的儿科,并应设包括呼吸、消化在内的2个以上亚专科,每个二级分科有20张以上床位,乙等医院15张以上。
1.2儿科应设有儿科门诊和病房,病房设置在相对独立的区域,并有满足临床需求的儿科重症监护单元。
设有儿科病床的医院必须有独立的儿科急诊。
1.3儿科病房应配备专职的科主任,由具有3年以上儿科专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上儿科护理工作经验的护士担任。
2.人员配备
(4分)
科室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士,人员梯队结构合理。
儿科病房卫生技术人员与实际开放床位之比不低于1.15:
1,护士人数与实际开放床位数之比不低于0.4:
1。
3.科室管理
(6分)
3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制;岗位职责明确,医疗质量管理、医疗服务管理、病房管理、病员管理、安全管理、探视管理、高风险技术操作的授权、规范使用抗菌药物等制度,突发事件应急预案及风险防范预案健全并落实到位。
3.2实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。
3.3至少每月有一次专科业务学习并有记录。
二、设施与设备(16分)
1.建筑布局
(6分)
1.1儿科病房分医疗区和辅助区,医疗区包括普通病房、重症监护单元、隔离室、治疗用房等;辅助区包括办公接待用房、清洗消毒区、污物处理区、医务人员生活辅助用房等区域。
此外,医院还应设有治疗儿童传染病的相对独立区域。
1.2儿科病房的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定,做到洁污区域分开,功能流程合理。
1.3儿科病房床位数应当满足患儿医疗救治的需要,无陪护病房每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米。
2.设备配置
(6分)
2.1儿科病房应当配备雾化器(机)、负压吸引装置、心电监护仪、吸氧装置、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。
重症监护单元应当配备暖箱、辐射式抢救台、鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、心电图机、除颤仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。
2.2儿科病房应当配备必要的清洁和消毒设施,每个房间配备便捷有效的手卫生设施。
2.3有冷暖设施、空气通风设施。
室内温度保持18~20℃。
3.设备管理
(4分)
3.1儿科病房仪器、设备保持随时启用状态,定期进行质量控制,由专人负责维护和消毒,抢救物品有固定的存放地点。
3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范;医务人员能熟练掌握各项仪器操作,所有护士熟悉心电监护仪、呼吸机等常用仪器设备报警原因。
有使用、定期保养维修记录,并有专人管理。
3.3建立仪器设备使用应急预案,如:
电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案;备用抢救设备齐全,定期检查保证功能完好状态;建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。
三、医疗技术水平(20分)
1.医师
(6分)
1.1儿科病房医师需有医师执业资格证书,执业注册范围为儿科专业,经单位考核合格,熟练掌握儿科疾病诊治的基本技能和医院感染控制技术,具备独立处置儿科常见疾病和急危重症的基本能力。
能独立完成当班。
2.护士
(6分)
2.1取得护士执照,经过儿科临床培训并考核合格,儿科护士相对固定。
2.2掌握儿科常见疾病的护理技能,急救操作技术和医院感染控制技术。
掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、生命体征监护仪等仪器的使用技术。
3.开展的医疗技术服务
(6分)
可以开展急危重症和疑难患儿的诊治,掌握常见病及多发病的诊疗技能,包括新生儿窒息的复苏及合并症的抢救(包括缺氧缺血性脑病、颅内出血)、呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用)、哮喘的诊治(免疫功能、过敏原的检查)、新生儿感染的诊治(病原学、免疫功能诊断、成份输血)、新生儿高胆红素血症(包括溶血病)的诊治(免疫抗体检查、光疗)、严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救、心内膜心肌炎疾病的诊治(包括心衰)、小儿白血病的诊治、心律失常的诊治、儿童心理卫生咨询。
4.科研创新
(2分)
积极开展临床科研,每年至少开展1项课题科研,发表省级以上文章2篇。
四、医疗质量(30分)
1.质量管理
(18分)
1.1认真落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。
1.2准确把握普通病房、重症监护室的收治范围及转出、转入指征;对重症监护室患儿进行疾病严重程度评估。
1.3专业技术水平符合要求,对病人治疗处置得当。
正确识别重症患儿并及时进行救治。
坚持合理诊疗,认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。
1.4有患儿身份识别查对制度,并严格执行落实到位。
患儿须按规定配带标识腕带,腕带上应注明患儿姓名、性别、年龄、床号、住院号。
实施开放性患儿身份查对。
1.5病历记录符合《病历书写规范》要求;甲级病案率大于90%。
1.6规范侵入性操作管理,完成侵入性操作后及时完整书写,有操作者亲笔签名。
1.7认真执行护理操作规范;熟悉并准确评估病情,护理措施得当。
2.质量改进
(12分)
2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组,定期开展活动。
2.2有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件并用于诊疗工作中,医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,有科室培训记录。
2.3落实患者安全目标,有相应的责任制度,为实施患者安全目标提供所需的人力、物力资源,科室医务工作人员对患者安全目标知晓率≥90%。
2.4对抗菌药物实行分级管理制度,开展抗菌药物临床应用监测与评价,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
2.5对医师、护士实行高危技术操作授权制度,并定期进行质量评价。
2.6建有医疗不良事件报告制度;管理监督机制完善,有检查、改进系统的案例,无二级且负主要责任以上医疗事故。
五、医院感染管理(14分)
1.组织管理
(1分)
有由科主任和护士长负责的科室医院感染监管小组,小组成员能够履行职责,定期进行医院感染管理质量分析,有记录,能体现持续质量改进。
建立儿科病房医院感染防控制度和流程,包括各种院感爆发时的应急预案,能体现科室特点,并执行。
2.医务人员管理
(3分)
2.1在诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
进入工作区要进行手卫生,并要更换(室内)工作服。
2.2患有传播风险的感染性疾病时,应有针对性地采取措施,避免传播;严重时,应暂时离岗,待传染期结束且病情好转后再返岗。
2.3诊疗和护理操作应当以先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。
3.患儿管理
(3分)
3.1对患有传播可能的感染性疾病(如多重耐药菌感染)时,应在标准预防的基础上,根据病原体传播方式采取相应的额外预防措施,并有相应标识。
3.2发现特殊或不明原因感染患儿,要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理,并采取相应消毒措施。
3.3患儿所用一次性物品严格一次性使用,非一次性物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用。
4.环境管理
(3分)
4.1手频繁接触的物表如:
各种仪器表面、门把手、洗手池等,每日清洁消毒,遇污染时,随时清洁和消毒处理。
4.2室内通风应充分利用自然通风,通风条件不好的可使用机械通风。
4.3地面每日清水湿式拖扫,遇污染时随时清洁和消毒处理。
窗台、墙面定期湿式擦拭,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
5.器械、器具及物品管理
(4分)
5.1患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,潮湿、污染后及时更换。
患儿出院后床单元要进行终末消毒。
5.2接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。
如雾化吸入器、面罩等。
5.3蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液,一人用后一消毒。
同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时,应当每日清洁,每周更换暖箱,用后终末消毒。
5.4呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换,并清洗消毒,呼吸机管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。
注:
1.本标准适用于二级综合医院参照执行。
2.制度、流程、职责等文件资料不强求形式,院内公开的纸质版、电子版均可。
江西省骨科建设与管理达标评分标准
单位:
时间:
年月日总得分:
专家签名:
项目
基本要求
扣分
扣分原因
一、组织管理(30分)
1.科室设置
(10分)
1.1设置独立的骨科,并列为二级临床科室管理。
1.2独立设置门诊和病房;设置石膏房、清创室等功能室。
1.3医院骨科床位数应符合医院功能任务和实际收治患者的需要,占医院病床总数>5%,设立骨科专科抢救室,床位数为5-8张。
1.4至少开设:
创伤、关节、脊柱、运动医学与关节镜、手外、小儿骨科、骨肿瘤亚专科中3个亚专科或学组,每个亚专科或学组不少于12张床。
2.人员配备
(10分)
2.1医师配备能够满足临床工作需要,医师与开放床位之比不低于0.2:
1,执业类别为临床医学,执业范围为外科学;至少有1名正高,4名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师。
2.2配备专职的科主任,科主任应具备副主任医师及以上技术职称。
2.3护士配备能够满足临床工作需要,病房护士与开放床位之比不低于0.4:
1,取得护士执照;配备专职的护士长,护士长具有中级以上专业技术职务任职资格,具备一定管理能力。
3.科室管理
(10分)
3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制;管理有序,岗位职责明确,医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全,落实到位。
3.2实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。
3.3至少每月有一次专科业务学习并有记录。
3.4强化医护人员的理论和技能培训,建立医务人员培训计划及措施。
有针对骨科学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施,并认真落实。
二、设施与设备(20分)
1.建筑布局
(5分)
1.1科室地点设置合理,布局设计符合安全设施要求,方便患者转运,检查、治疗运送患者配备电梯,方便轮椅、平车进出。
1.2每张普通病床净使用面积≥6㎡,抢救床净使用面积≥12㎡/床;病房具备良好的通风、采光条件,床位布局规范,床间距不少于0.8米。
1.3建筑设计应当符合医院感染预防与控制的基本原则。
功能分区明确,科学地组织人流和物流,避免或减少交叉感染。
污染物存放有指定地点,标识清楚;开展关节置换手术,应设有百级层流手术间。
2.设备配置
(9分)
2.1病区设备配置:
配备数目合适的心肺复苏抢救装备车(车上须备有急救药品及其他抢救用具等)、心电监护仪、微量输液泵、给氧装置、呼吸器、负压吸引装置等仪器,至少配备骨科牵引床、上下肢功能恢复器、床旁X线机。
2.2手术室配置:
止血带、牵引手术床、骨科内镜设备、双极电凝、手术显微镜、C型臂X线机、血液回收机。
2.3辅助检查设备配置:
X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)和数字减影血管造影(DSA)设备、计算机X线断层摄影机(CT)、核磁共振(MRI)等。
3.设备管理
(6分)
3.1仪器和设备保持随时启用状态,定期进行质量控制,由专人负责维护和消毒,抢救物品有固定的存放地点。
3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范;医务人员能熟练掌握各项仪器操作,所有护士熟悉心电监护仪等常用仪器报警原因;有使用、定期维修记录,并有专人管理。
3.3建立仪器设备使用应急预案,如:
电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案;备用抢救设备齐全,定期检查保证功能完好状态;建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。
三、医疗技术水平(17分)
1.医疗服务能力总体水平
(7分)
1.1医护人员的配备满足工作和发展的需要,继续教育考核合格;有科室医护人员外出培训计划并实施,积极为医护人员提供外出学习深造机会,提高业务素质和技术水平。
1.2疑难及危重症疾病诊治能力:
根据医院收治疑难危重病例总体情况,以及病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、病死率、并发症或合并症发生率判断)等评分,对于疑难危重症患者应建立多学科诊疗制度,有明确的多学科联合诊疗程序。
2.开展关键技术水平(5分)
2.1必须开展的关键技术:
关节置换术、断肢(指、趾)再植、选择性血管造影栓塞术、先天性髋关节脱位的治疗与手术、皮瓣移植术、骨关节恶性肿瘤的治疗、创伤性截瘫的手术治疗、脊髓型颈椎病前、后路手术、周围神经缺损的修复术、椎弓根钉内固定术、骨盆髋臼骨折手术治疗、关节内复杂损伤的手术治疗。
2.2可开展的关键技术:
人工肩肘腕踝关节置换、人工关节翻修术、脊柱侧弯矫形术、骨关节肿瘤切除及功能重建、骶骨肿瘤切除术或半骨盆切除术、上颈椎损伤的手术治疗、关节镜下修复骨关节病损、涉及骶髂关节和髋臼的骨盆骨折切开复位内固定、肘膝关节松解术、骨搬移术。
2.3积极开展临床科研,每年至少开展2项课题研究,发表省级文章4篇,国家级文章1篇。
3.代表病种平均住院天数(5分)
腰椎间盘突出症≤14天;闭合骨折切开复位内固定10-14天;膝关节损伤手术治疗≤7天;人工全髋关节置换术治疗≤21天;人工全膝关节置换术治疗≤21天;脊髓型颈椎病≤7天;骨关节肿瘤切除并功能重建≤21天;内固定取出术≤7天;包块切除术≤5天;胸腰椎骨折≤14天。
四、医疗质量(33分)
1.质量管理
(18分)
1.1认真落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。
1.2准确把握病房的收治转出指征,对患者手术指征把握恰当;进行疾病住院多次病情评估。
1.3专业技术水平符合要求,对病人治疗处置得当。
1.4坚持合理诊疗,认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。
1.5病历记录符合《病历书写规范》要求;甲级病案率大于90%。
1.6规范侵入性操作管理,完成侵入性操作后及时完整书写,有操作者亲笔签名。
1.7认真执行护理操作规范;熟悉并准确评估病情,护理措施得当。
2.质量改进
(10分)
2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组,有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施,定期活动;参加市、省级医疗质量控制工作,运行状态良好。
2.2有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件并用于诊疗工作中,医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,有科室培训记录。
2.3落实患者安全目标,有相应的责任制度,为实施患者安全目标提供所需的人力、物力资源,科室医务工作人员对患者十大安全目标知晓率≥90%。
2.4对抗菌药物实行分级管理制度,开展抗菌药物临床应用监测与评价,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
2.5对医师实行手术、高危操作授权制度,并定期进行质量评价。
2.6建有医疗不良事件报告制度;管理监督机制完善,有检查、改进系统的案例。
无二级且负主要责任以上医疗事故。
3.医院感染管理
(5分)
3.1建立并完善感染控制的制度,主动开展院内感染率筛查、监测,落实防控措施,对肺部感染、血管内导管源性血行感染、留置导尿管、切口感染所致医院感染实行监控和记录。
Ⅰ类切口甲级愈合率达到≥90%。
3.2配备非接触性洗手设施或手部消毒装置,开放式病床至少每10床1套。
3.3有明确的消毒与隔离制度,MDR(多重耐药菌)患者的标识明确,隔离措施严格。
有登记、上报、处理、病程记录的反映。
3.4对医务人员进行院感相关知识培训,有培训记录;医务人员手卫生知晓率100%。
注:
1.本标准适用于二级综合医院参照执行。
2.制度、流程、职责等文件资料不强求形式,院内公开的纸质版、电子版均可。
江西省病案科建设与管理达标评分标准
单位:
时间:
年月日总得分:
专家签名:
项目
基本要求
扣分
扣分原因
一、组织管理(30分)
1.科室设置(2分)
有专职科主任,从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理2年以上的人员负责病案科的工作。
2.人员配备(18分)
2.1有稳定的专业技术人员队伍,从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科(室)工作人员的50%。
2.2配有专职病案质控医生(开放床位≤1000张至少配备2人,1001-1500张至少配备3人,1501-2000张至少配备4人,以此类推)。
2.3配备专职编码人员,并持证上岗(500张开放床位至少配备1名编码人员,501-1000张至少配备2名,1001-1500张至少配备3名,以此类推)。
3.科室管理(10分)
3.1实行科主任负责制;各项规章制度健全,至少包括《病案科工作制度》、《病案科工作流程》、《病案保护及信息安全制度》、《病案库房管理制度》、《病案复印制度》、《病案借阅制度》等。
3.2管理有序,岗位职责明确,至少包括《病案科主任工作职责》、《病案质控医生工作职责》、《编码人员职责》、《病案复印人员工作职责》、《病案库房管理人员工作职责》、《病案签收借阅人员工作职责》等。
3.3有必备的工具书:
《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3》、《病案信息学》;中、英文字典、汉英医学辞典、临床和基础医学教材。
二、设置与设备(15分)
1.建筑布局(2分)
病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室1-2间,总面积25-50m2,以及接待病人、家属、医疗保险、公检法等单位来访或复印病历人员的接待室。
2.设置
(5分)
2.1病案科设置下列部门或组别:
质控组、首页编目与录入组、病案整理组、库房管理组、病案复印组、病案回收借阅组,各组工作人员认真履行工作职责。
2.2病案科至少应有储存5年以上常用病案的空间,超过5年以上的常用病案要有储存病案的第二库房。
一般100-500床位的医院病案库房面积不少于150-300㎡,501-1000床位以上的医院病案库房面积不少于500-1000m2。
病案经过缩微处理或数字化翻拍处理的,对病案库房的要求例外。
3.设施
(8分)
3.1配备足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸机等设备。
3.2有足够数量的病案密集架或开放式的固定架。
3.3有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度调控等设施。
3.4有完善的病案信息管理系统,至少有病案统计管理系统。
三、技术与服务能力(15分)
1.技术
能力
(8分)
1.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。
1.2建立出院病案信息查询系统,病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能提供2年以上的完整信息。
2.服务
能力
(7分)
2.1为每一位住院患者建立并保存病案,有唯一识别病案资料的病案号。
2.2有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向,对未归的病案有催还的实际记录。
2.3有病案服务管理制度及措施,保证患者对所需病案的可及性。
为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
四、质量管理(25分)
1.首页管理(12分)
1.1病案首页内容完整、准确,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。
1.2病案首页应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称,主要诊断的正确率达到100%。
2.质量
控制
(7分)
2.1有病案质量控制与评价小组,由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2.2有病案质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。
2.3定期对病案质量进行督导检查,作为科室考核内容。
2.4医院有专职病案质控医生,及时通报病案检查情况,反馈至各科室和责任医师,对存在问题与缺陷及时改进。
3.安全管理(3分)
有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案,工作人员均知晓。
4.病案管理(3分)
患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科≥90%。
五、培训与教育(15分)
1.培训
(10分)
1.1制定院级培训计划,并严格按照计划实施。
1.2制定科室内部培训计划,定期开展科室内部的业务学习,交流日常工作中发现的问题,及时整改,并作为科室考核指标。
1.3实时与临床科室沟通,针对临床科室特点开展病案首页的规范化填写培训。
1.4有组织编码员参加国际疾病分类与手术操作编码的培训计划安排,并按计划实施。
2.教育
(5分)
病案科工作人员每年应参加国家级或省级继续教育项目,将继续教育学分作为考核指标。
注:
1.本标准适用于二级综合医院参照执行。
。
2.制度、流程、职责等文件资料不强求形式,院内公开的纸质版、电子版均可。
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