厅院感标准.docx

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厅院感标准

医院感染管理检查细则

（适用于全省二、三级综合性医院）（总分400）

督查依据：

《医院感染管理办法》、《医院管理评价指南（2008年版）》和《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》等。

编号

检查标准

检查内容

分值

评估方法

扣分标准

检查结果

1

根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理各项规章制度。

20分

1．制定医院感染控制规章制度

6分

根据国家有关要求，感染管理科是否及时制定和修订相关医院感染管理规章制度。

一项规章制度内容无更新或无操作性扣2分。

2．内容全面，书写规范

10分

书写编排是否符合要求。

内容不全、陈旧或直接抄袭国家及省卫生行政部门下发的文件，扣1分。

3．要求符合医院实际

4分

抽查部分规章制度。

发现实际操作与制度描述内容明显不符，每个项目扣1分,扣完为止。

2

根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

20分

1．医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、设备科、总务部及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

4分

查看医院感染管理委员会组成。

了解该委员会最近一次调整时间。

主任委员不是院长或主管院长担任，或者主要人员发生变动没有及时调整者，扣2分。

2．医院感染管理委员会有定期会议制度；主任委员由院长（主管院长）担任并参加会议。

4分

检查过去1年会议记录，每半年至少1次。

检查会议内容和参会人签名。

每少开一次会扣2分；虽然开会但主任委员未参加，或出席人员少于委员会人数3/4，每次会议每项各扣1分。

3．医院感染管理委员会会议要研究解决本院的具体问题

4分

检查会议记录的主题、讨论内容，并了解相关问题的落实情况。

会议内容没有研究本院的具体感染控制相关问题，或会后没有具体落实措施和行动，每次会议扣1分。

4．住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会、独立的医院感染管理部门和临床科室医院感染监控小组。

4分

检查医院“成立医院感染管理科”的文件、隶属关系（注明是否为医院一级科室）。

现场查看医院感染管理科的工作地点，进一步核实有关内容。

未成立医院感染管理科，扣4分；

医院感染管理科挂靠医务科、护理部等部门的扣2分。

5．医院感染管理专职人员数量：

每250张实际床位配备1名专职人员，超过1000张床位的医院，不得少于5人。

4分

住院处取得实际开放床位数。

专职人员必须不得从事与院感无关工作。

专职人员数量每少1人扣1分。

3

医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

20分

根据《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，将医院感染管理工作纳入临床科室综合目标考核。

20分

1．医院感染现患率<10%。

2．医院感染实查率>96%。

3．清洁切口感染率<1.5%。

4．消毒灭菌合格率为100%。

每项指标不达标扣5分。

4

医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

10分

医院新建、扩建和改建方案能通过医院感染管理委员会或医院感染管理部门的审核。

建筑布局、人流、物流应符合医院感染的控制原则。

10分

1．实地查看重点部门的布局与流程。

2．查阅医院感染管理部门的审核意见。

3．查阅卫生学验收报告。

4．对不符合医院感染的流程与设施能进行必要的整改。

1．布局流程明显不合理的扣1分。

2．不参与审核意见扣2分。

3．没有监测报告或不合格扣1分。

4．无整改措施的扣1分。

5

对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

20分

医院感染管理部门参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

10分

1．查看医院感染管理部门的审核意见。

2．查看医院感染管理部门消毒灭菌效果的监测报告。

3．了解医院感染管理部门参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的购置工作。

1．不参与审核意见扣5分。

2．发现1种无资质或不全者扣2分。

3．没有监测报告或不合格扣1分。

6

医务人员医院感染知识培训

20分

1．专职人员建立岗位规范化培训和考核制度

4分

1．2001年以后从事院感专职人员有无省监控办或全国医院感染监控基地颁发的岗位证书。

2．最近2年内专职人员每人至少参加1次全国或全省医院感染管理培训班或会议。

1．专职人员未获取岗位证书者，每发现1人扣1分。

2．专职人员未按要求参加培训者，每发现1人扣1分。

2．对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

4分

检查过去1年内，全院性有关医院感染知识培训证明材料。

全院性培训至少2次，每少一次扣1分。

3．新职工医院感染知识上岗前培训和考核制度

4分

检查过去1年的新职工（本年度无新职工，则查前一年）上岗培训的证明材料和考核原始记录（试卷）。

没有岗前培训者扣2分。

没有培训考核原始记录扣1分。

4．重点部门医务人员的医院感染预防与控制方面的知识培训

4分

检查去年重点部门和全院医务人员参加医院感染培训情况。

查阅相关材料，一项不符合要求者扣1分。

5．工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训和运用

4分

抽查病区工勤人员2人了解是否进行过培训；是否能正确回答消毒隔离的基础问题。

没有或回答错误的每人每项扣1分。

7

医院感染监测

20分

1．医院感染病例监测。

5分

了解省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关医院感染病例监测要求的具体落实情况，检查2008年医院感染综合性监测、目标性监测和现患率调查的开展情况。

1．没有监测总结报告扣2分。

2．未开展目标性监测扣2分。

3．未开展现患率调查扣1分。

2．消毒灭菌效果监测

5分

了解卫生部和省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关消毒灭菌效果监测要求的具体落实情况，检查2008年重点部门消毒灭菌效果监测情况。

对血液透析液及透析用水、内镜及配件、紫外线灯管、灭菌器、使用中消毒灭菌剂及医务人员的手进行监测，监测项目每少1项扣1分。

3．环境卫生学监测

5分

了解省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关环境卫生学监测要求的具体落实情况，检查2008年重点部门环境卫生学监测情况。

重点部门的环境卫生学监测项目每少1项扣1分。

4．监测资料的反馈情况

5分

查看2008年医院感染监测的反馈情况。

一项没有及时反馈扣2分。

8

重症监护室医院感染目标性监测（VAP、CABSI、CAUTIs）

30分

1．呼吸机相关性肺炎（VAP）

10分

了解省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关VAP目标性监测的具体落实情况。

包括ICU患者日志、感染病例登记表、汇总、分析、反馈以及主动干预措施的落实情况。

1．没有开展VAP监测的扣2分。

2．登记记录不全扣1分。

3．没有及时总结和反馈扣2分。

4．没有主动干预措施的扣1分。

2．血管内导管所致血流感染（CABSI）

10分

了解省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关CABSI目标性监测的具体落实情况。

包括ICU患者日志、感染病例登记表、汇总、分析、反馈以及主动干预措施的落实情况。

1．没有开展CABSI监测的扣2分。

2，登记记录不全扣1分。

3．没有及时总结和反馈扣2分。

4．没有主动干预措施的扣1分。

3．留置导尿管所致尿路感染（CAUTIs）

10分

了解省卫生厅鲁卫医发[2007]7号文件有关CAUTIs目标性监测的具体落实情况。

包括ICU患者日志、感染病例登记表、汇总、分析、反馈以及主动干预措施的落实情况。

1．没有开展CAUTIs监测的扣2分。

2．登记记录不全扣1分。

3．没有及时总结和反馈扣2分。

4．没有主动干预措施的扣1分。

9

医院感染报告制度

10分

1．医院具有及时发现、确认和报告医院感染暴发的应急预案。

2．发现医院感染暴发时，及时进行调查处理。

3．医院感染暴发控制工作完成后，有详细的书面报告材料。

10分

1．查看医院感染暴发应急预案。

2．现场抽查2名医务人员（医生、护士）对感染暴发定义的认知程度。

3．了解2008年医院感染散发病例以及暴发的报告情况。

1．没有应急预案的扣2分。

2．医务人员对暴发的认知不清楚，每人扣1分。

3．医院感染暴发没有向卫生行政主管部门报告者扣2分。

4．发生医院感染暴发，没有调查分析总结报告的扣2分。

10

手卫生

10分

1．洗手设施的配置情况（非接触式水龙头、肥皂/皂液和干手纸/干手器）

3分

随机抽查ICU、内外科病区、新生儿室或产科、急诊科、口腔科、检验科采血室、输液室

等部门的洗手设施。

每发现1处不符合要求者扣1分，最多扣3分。

2．快速手部消毒剂配备使用情况

3分

检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热门诊、检验科采血室、输液室、病房治疗车等处，是否配备酒精擦手液

没有按规定配备酒精擦手液，每处扣1分，最多扣3分。

3.现场观察

2分

观察ICU、内外科病区、新生儿室或产科、急诊科、血液科、口腔科、检验科采血室、输液室

等部门的医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。

发现医务人员未做到者，每人扣1分。

4．手卫生相关物品的实际消耗

2分

检查医院全年皂液、纸巾和酒精擦手液消耗量：

进货发票或其他证明资料，抽查部分临床科室的具体用量。

1．医院没有皂液、纸巾或酒精擦手液进货记录，扣1分。

2．发现出入库记录与实际不符者扣2分，并在总结报告中点名批评。

11

开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物

10分

1．常见特殊耐药菌监测

2．围手术期抗菌药物预防性应用

3．抗菌药物分级管理与会诊制度

10分

1．抗菌药物临床应用实施细则

2．抗菌药物分级目录

3．对多重耐药菌如MRSA等应有隔离制度、标识和隔离措施。

4．手术室现场了解围手术期抗菌药物预防性应用情况

5．特殊使用抗菌药物的管理情况

6．抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用情况总结、分析、反馈。

1．查阅相关材料。

2．没有实施细则，扣2分。

3．没有抗菌药物分类目录扣2分，或有目录但过于简单扣1分。

4．没有资料总结分析总结反馈，每项扣2分。

5．没有隔离制度和措施扣2分，不落实扣1分。

12

加强对医院感染控制重点项目的管理（干预措施）

50分

呼吸机相关性肺炎

10分

1．病人床头抬高30度

2．每天评价是否可以撤掉呼吸机

3．尽早停用应激性溃疡预防药物

4．每天及时进行口腔护理

5．插管气囊上方分泌物的吸引

6．有无深静脉血栓预防措施

了解重点项目干预措施的落实情况，每缺少1项扣2分。

血管内导管所致血流感染

10分

1．医务人员手卫生

2．强化无菌观念，必要时采用手术铺巾

3．成人尽量使用锁骨下静脉部位

4．动静脉插管后的护理

5．每天评估动静脉插管的必要性

留置导尿管所致尿路感染

10分

1．严格掌握导尿指征

2．强化医务人员无菌操作和手卫生

3．不必要频繁更换留置导尿管

4．每天评估插管必要性

手术部位感染

10分

1．围术期抗菌药物预防性使用。

2．适宜的备皮方式和时间。

3．尽可能缩短术前住院时间。

4．维持手术患者的正常体温。

5．病人血糖控制。

透析相关感染

10分

1．强化医务人员无菌操作和手卫生。

2．严禁一次性透析器重复使用。

3．可重复使用的血液透析器必须严格按照《血液透析器复用操作规范》的要求严格消毒，作好登记，专人专用。

13

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

10分

医院的消毒与隔离是预防和医院感染的重要措施，医院所有使用的医疗器械均应达到消毒灭菌的要求，确保医疗质量和医疗安全。

同时对于传染病人、特殊耐药菌感染病人应采取适宜的隔离措施，防止疾病的传播。

10分

1．现场观察医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、职业暴露防护等制度的具体落实情况。

2．现场抽查部分科室便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理情况。

发现一项不合格扣2分。

14

消毒灭菌效果监测

20分

1．消毒/灭菌剂浓度监测：

使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。

含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测。

5分

1．抽查内镜室等使用消毒/灭菌剂的临床科室，检查是否有常规监测的记录或制度。

2．测试使用中的含氯消毒剂和戊二醛浓度是否符合要求。

不合格者，每处每项（监测记录或制度，消毒剂浓度）扣1分。

2．压力蒸汽灭菌效果监测：

包括工艺监测、化学监测、生物监测。

预真空压力锅每锅每日进行B-D测试。

生物监测至少每月一次。

5分

在消毒供应室、手术室等使用压力蒸气灭菌的部门,检查是否有常规监测的记录。

生物监测是否符合要求。

不合格者，每处每项（监测记录，生物监测）扣1分；

3．需要灭菌的内镜及其配件：

腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜

5分

到手术室现场了解清洗、消毒、灭菌流程，是否达到一人一用一灭菌。

清洗、消毒、灭菌每项不合格各扣1分。

4．紫外线灯管强度监测：

对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，使用中灯管不得低于70μW/cm2照射强度。

5分

检查紫外灯管强度检测记录，是否每半年测一次。

检测间隔超过半年者扣1分。

间隔超过1年或未进行常规检测者，扣1分。

15

医疗废物管理

10分

医疗废物管理规章制度

2分

查看医疗废物管理规章制度

无规章制度扣2分，内容不全扣1分。

医疗废物分类管理

2分

抽查2个临床科室医疗废物分类、收集是否合格。

每发现一处不符合要求，扣1分

医疗废物盛装容器

2分

抽查2个临床科室的针头等损伤性物品是否装入锐器盒。

每发现一处不符合要求，扣1分

医疗废物交接记录

2分

抽查医疗废物交接记录（院内、院外）登记是否完整。

每发现一处不符合要求，扣1分

医疗废物暂存地

2分

现场查看医疗废物暂存地是否符合要求。

每发现一处不符合要求，扣1分

16

加强防护工作，保障职工安全。

10分

职业防护管理规章制度

2分

职业防护管理制度是否健全。

无规章制度扣2分，内容简单扣1分。

医院防护用品的配备情况

2分

查看是否有充足的个人防护用品。

发现没有配备防护用品的1处扣1分。

医务人员防护用品的配带情况

2分

查看防护用品配带是否符合要求。

发现配带防护用品不正确的1处扣1分。

医务人员利器伤报告处理流程

2分

查看记录了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度的是否落实：

暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。

1．没有利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣1分。

2．只有登记但无定期追踪的扣1分。

17

加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

110分

感染性疾病科

10分

1．建筑布局和流程合理，标识清楚。

2．严格执行消毒隔离制度。

3．医务人员树立标准预防意识，正确使用个人防护用品，作好自我防护工作。

4．医疗废物管理。

1．布局流程不合理扣1分。

2．预检分诊不符合要求扣1分。

3．消毒、隔离、职业防护工作一项不到位扣1分。

4．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

口腔科

10分

符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求。

1．有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度。

2．布局合理，分区明确，有专用清洗消毒室（区）。

3．手卫生设施符合要求。

4．医务人员有医院感染预防与控制知识。

5．医务人员自我防护措施到位。

6．口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌符合《规范》要求。

7．有控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。

8．医疗废物的处置符合规范。

1．布局、流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

手术室

10分

1．布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分区清楚，标志明确。

2．有针对手术室特点的消毒隔离制度及落实的具体措施；

3．手卫生设施及医务人员手达到外科手消毒要求。

4．手术器械清洗消毒灭菌符合要求。

5．麻醉用品符合消毒或灭菌要求。

6．一次性使用物品的使用与管理规范。

7．医疗废物的处置规范。

8．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9．有手术室人员管理规定，并具体落实。

10．外来器械管理规范。

11．连台手术管理规范。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用扣2分。

4．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

重症监护室

10分

1．布局与流程合理。

2．有针对性医院感染规章制度和预防控制措施。

3．开展VAP、CABSI、CAUTIs等目标性监测。

4．医务人员必须严格遵守消毒灭菌隔离制度和无菌技术操作规程。

5．一次性使用物品的使用与管理规范。

6．强化医务人员手卫生。

7．医疗废物的处置规范。

8．严格探视制度，限制探视人数。

9．特殊耐药菌监测。

1．布局流程不合理扣1分。

2．消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用扣2分。

4．没有开展目标性监测扣2分。

5．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

新生儿病房

1．新生儿病房应相对独立，布局合理。

2．制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度。

3．医务人员严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生符合要求。

4．针对新生儿NI特点，采取相应控制措施。

5．开展VAP、CABSI等目标性监测。

6．必须严格遵守消毒灭菌隔离制度和无菌技术操作规程。

7．一次性医疗用品的使用与管理规范。

8．强化医务人员手卫生。

9．医疗废物的管理规范。

10．严格探视制度，限制探视人数。

11．特殊耐药菌监测。

1．布局流程不合理扣1分。

2．消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用扣2分。

4．没有开展目标性监测扣2分。

5．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

6、近期是否发生聚集性事件，若有，查阅调查处理报告。

产房

10分

1．产房布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。

2．消毒、隔离、灭菌工作符合要求。

3．医务人员的洗手与手消毒符合要求。

4．严格实施标准预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。

5．做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染病、急产妇的胎盘应当按医疗废物处置。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用扣2分。

4．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

内镜室

符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范

（2004年版）》的要求。

1．有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。

2．医务人员参加医院感染知识与技能的培训，并掌握正确的控制医院感染措施，有合格的自我防护用品，并能正确使用。

3．布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒间。

4．内镜清洗消毒登记记录完整。

5．内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。

6．配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。

不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部要求。

7．有消毒灭菌及其效果的监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。

8．医疗废物管理符合要求。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．清洗消毒登记记录不全扣1分。

4．消毒灭菌效果不达标扣1分。

5．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

血液透析室

10分

符合卫生部《血液透析器复用操作规范》的要求。

1．有针对血液透析特点的NI管理制度，并有具体的落实措施。

2．布局合理，分区明确。

3．开展医务人员的安全防护。

4．一次性医疗用品的管理符合要求。

5．一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器符合卫生部要求。

6．透析液的监测符合要求。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用者扣2分。

4．复用处理记录不全扣1分。

5．透析液监测结果不达标扣1分。

6．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

导管室

10分

1．建筑布局、人流、物流达到手术室要求。

2．针对介入性导管相关感染的特点，制定管理制度并落实。

3．针对介入性导管相关感染的特点，采取相应的控制措施。

4．导管室工作人员掌握预防导管相关感染的知识与技能。

5．一次性使用导管不得重复使用。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．一次性医疗用品重复使用者扣2分。

4．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

临床检验部门

10分

符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》要求。

1．有实验室生物安全管理规章制度。

2．有针对性的消毒隔离措施。

3．医务人员防护（洗眼器）工作符合要求。

4．特殊耐药菌监测资料反馈。

5．医疗废物管理符合要求。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不到位扣1分。

3．医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。

消毒供应室

10分

1．建筑布局和流程符合要求。

2．有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度，并有具体的落实措施。

3．清洗消毒灭菌符合要求。

4．工艺、化学、生物监测符合要求。

5．一次性使用物品的使用与管理规范。

6．包装材料符合要求。

7．医务人员防护符合要求。

8．医疗废物管理符合要求。

9．有明确的质量管理和监测措施，能体现持续质量改进。

1．布局流程不合理扣1分。

2．清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业防护工作一项不符合要求者扣1分。

3．工艺、化学和生物监测一项不符合要求者扣1分。

4医疗废物管理工作一项不符合要求扣1分。