上消化道出血临床路径1.docx
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上消化道出血临床路径1.docx
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上消化道出血临床路径1
上消化道出血临床路径
上消化道出血临床路径(2019年版)一、上消化道出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上消化道出血(ICD-10:
K92.204)。
(二)诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
34852);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)44952);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:
152158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
34852);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)44952);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:
152158)。
1.维持生命体征平稳,必要时输血。
2.应用各种止血药物、抑酸药物。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
(四)标准住院日为34日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);(3)胸片、心电图、腹部超声;(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)抗核抗体、ANCA等自身抗体检查;(2)DIC相关检查;(3)超声心动图。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管。
4.输血指征:
(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低30mmHg,或心率120次/分。
(2)血红蛋白70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
6.生长抑素和垂体后叶素:
必要时选用。
7.必要时可以选用止血药。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后2448小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
(八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳,尿量正常。
2.恢复饮食,无再出血表现。
(九)变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
二、上消化道出血临床路径表单适用对象:
第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:
K92.204)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
34日日期住院第1天住院第2天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□完成内镜检查,必要时内镜下止血□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱:
重点医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:
□生长抑素/垂体后叶素(必要时)□抗生素(必要时)□止血药(必要时)□输血医嘱(必要时)□心电监护(必要时)□吸氧(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查前感染筛查项目□建立静脉通路,必要时插中心静脉导管□血气分析□吸氧(必要时)长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:
□抗生素(必要时)□止血药(必要时)□吸氧(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。
□输血医嘱(必要时)□保留胃管记量(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉(必要时)□胃镜检查,必要时内镜下止血主要护理工作主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)病情变异记录病情变异记录□无□有,原因:
1.2.□无□有,原因:
1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名日期住院第34天(出院日)日期住院第34天(出院日)主要诊疗工作主要诊疗工作□已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程□观察有无胃镜检查并发症□上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案□住院医师完成病程记录□决定能否拔除胃管,允许患者进流食□继续监测重要脏器功能□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱:
重点医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□病重□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食(出血已止者)□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)临时医嘱:
临时医嘱:
□针对上消化道出血的病因治疗(必要时)□止血药(必要时)□抗生素(必要时)□心电监护(必要时)□血常规、肝肾功、电解质□记24小时出入量□上腹部CT(必要时)□吸氧(必要时)主要护理工作主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食病情变异记录病情变异记录□无□有,原因:
1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名十二指肠溃疡出血临床路径(2019年版)一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:
K26.001/K26.401)。
(二)诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101-113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
34852)、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(2009年杭州)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9):
44952)。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
348-52)、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(2009年杭州)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9):
44952)。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
(四)标准住院日为78天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:
K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查;(3)胸片、心电图、腹部超声;(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)腹部CT(增强);
(2)超声胃镜;(3)幽门螺旋杆菌检测。
(七)治疗方案和药物选择。
1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗:
(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低30mmHg;
(2)血红蛋白70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;(3)心率120次/分。
4.抑酸药物。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。
(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.内镜检查。
(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。
(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6.住院期间止血后处理。
(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
(2)血止后2448小时可逐步恢复进食。
7.出院后处理。
(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达68周,或H2受体阻断剂8周。
(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(1014天)。
(3)黏膜保护。
(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。
(八)出院标准。
1.活动性出血已止。
2.已经开始进食,一般情况良好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。
3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:
设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象:
第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:
K26.001/K26.401)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
78日日期住院第1天住院第2天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血同意书、抢救同意书□上级医师查房□完成入院常规检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱:
重点医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:
临时医嘱:
□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□静脉或口服给予止血药(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查,必要时内镜下止血□输血医嘱(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□心电监护(必要时)□血气分析长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:
□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□静脉或口服给予止血药(必要时)□输血医嘱(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□腹部CT(必要时)□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质主要护理工作主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教(溃疡病的知识)病情变异记录病情变异记录□无□有,原因:
1.2.□无□有,原因:
1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名时间住院第3天时间住院第3天主要诊疗工作主要诊疗工作□活动性出血已停止。
仍有活动性出血,无法控制者,可考虑复查胃镜,请相关科室会诊,必要时转入其他路径□上级医师查房,评估病情,制定后续治疗方案□了解幽门螺杆菌检查结果,活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药,选择阿莫西林者须做青霉素皮试□恢复患者既往基础用药□决定能否拔除胃管,允许患者进流食□住院医师完成病程记录,继续监测重要脏器功能重点医嘱长期医嘱:
重点医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□一级/特级护理□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食(出血已止者)□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)临时医嘱:
临时医嘱:
□抗幽门螺杆菌治疗(必要时)□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□血常规、肝肾功能、电解质□记24小时出入量□其他医嘱主要护理工作主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食病情变异记录病情变异记录□无□有,原因:
1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名日期住院第47天住院第8天(出院日)日期住院第47天住院第8天(出院日)主要诊疗工作主要诊疗工作□上级医师查房,评估病情变化□住院医师完成病程记录□观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等,确认出血已止,病情稳定□病情不稳定者必要时复查胃镜(家属谈话,签署同意书),证实仍有活动性出血者须转入其他路径□根据一般状况和进食情况决定能否出院□上级医师查房,确定有无并发症以及可否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱:
重点医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□二级护理□流食、半流食□静脉抑酸药临时医嘱:
□抗幽门螺杆菌治疗(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质□胃镜检查(必要时)出院医嘱:
□口服PPI/H2RA(总疗程68周)□治疗幽门螺杆菌药物(必要时,疗程1014天)□粘膜保护剂□定期门诊随访□复查血常规、肝肾功能、电解质□调整生活方式主要护理工作主要护理工作□观察患者情况□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录病情变异记录□无□有,原因:
1.2.□无□有,原因:
1.2.护士签名护士签名医师签名医师签名
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