胸痹的辨证论治.docx
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胸痹的辨证论治
《灵枢•邪客篇》:
“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧,故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。
”
李东垣:
“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉。
”
《灵枢•决气篇》:
“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。
”
《明医指掌》:
“血者,水谷之精也,生化于脾,总统于心。
”
唐容川:
“食气入胃,脾经化汁上奉心火,心火得之,变化而赤,是之谓血。
”
《灵枢•厥病》:
“痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也”
《素问•藏气法时论》:
“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。
”
《金匮要略•胸痹心痛短气病》:
“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,……”
《素问•五常政大论篇》:
“经络以通,血气以从,复其不足……必养必和,待其来复”
胸痹从脾胃论治
《灵枢•刺节真邪》:
“宗气不下,脉中之血,凝而留止。
”
《寿世保元•心胃痛》:
“其有真心痛者,大寒触犯心君,又有污血冲心,手足青过节者,旦发夕死,夕发旦死,非药所能疗焉。
”
《寿世保元》:
“人受气于胃,胃为水谷之海,灌溉经络,长养百骸,而五脏六腑皆取其气”
《医方考》:
“脾胃者土也,土为万物之母,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强,若脾胃一亏,众体皆无以受气,日久羸弱矣。
”
《脾胃论》:
“元气充足,皆因脾胃之气无所伤,而后滋养元气。
”
《医权初编》:
“一切虚证,不问在气在血,在何脏腑,而只专补脾胃,脾胃一强,则饮食自倍,精血自旺,则阳生阴亦长矣。
”
“脾足太阴之脉起于足大指之端,……复从胃,别上膈,注心中”“足阳明之经……属胃,散之脾,上通于心”
《症因脉治•胸痛论》:
“过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷胸痛矣。
”
《素问•痹论》:
“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”
从轻重缓急分型论治
痰浊壅盛,胸阳不振。
—《金匮要略》:
“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。
。
”
痰浊壅盛,胸阳不振之重证。
—《金匮要略》:
“胸痹,不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之。
”
心中痞、胁下逆抢心同见—《金匮要略》:
“胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”
《素问•平人气象论》:
“胃之大络,明曰虚里,贯膈络肺,出于乳下,其动应衣,脉宗气也。
”
短气或胸中气塞—《金匮要略》:
“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之”
拘急疼痛—《金匮要略》:
“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
”
《神农本草经》:
“薏苡仁主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气。
”
“附子主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚血瘕,拘挛膝痛,不能行步。
”
寒饮上逆兼心中痞之心痛—《金匮要略》:
“心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”
寒凝心脉—《金匮要略》:
“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
”
阳虚阴盛论
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉并治》:
“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。
今阳虚,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
”“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。
”
《医宗金鉴》:
“阳微,寸口脉微也,阳得阴脉,为阳不及,上焦阳虚也;阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉,为阴太过,下焦阴实也。
凡邪实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹心痛”
《圣济总录•心痛门》:
“中脏既虚,邪气客之,痞而不散,宜通而塞,故为痛也。
”
《内经》:
“五脏相通,移皆有次”
《明医杂著》:
“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。
”
《素问》:
“邪客于足少阴之络,令人卒心痛”
《诸病源候论•心痛候》:
“其久心痛者,是心之别络,为风之冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有经久不瘥也。
”
《诸病源候论•心痛候》:
“心有支别之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦令心痛,则乍间乍甚”
《诸病源候论•心痛候》:
“心痛者,风凉邪气乘于心也。
”
《医学入门》:
“厥心痛因内外邪犯心之胞络,或他脏邪犯心之支脉。
”
《医宗必读•心腹诸痛》:
“心为君主,然不受邪,受邪则本经自病,名真心痛,必死不治。
然经有云,邪在心则病心痛,喜悲,时眩作,此言胞络受邪,在府不在脏也。
又云手少阴之脉动,则病嗌干,心痛,渴而欲饮,此言别络受邪,在络不在经也。
”
叶天士:
“阳气不到之处,即浊阴凝聚之所。
”
《金匮要略心典》:
“胸中,阳也,而反痹,则阳不用矣;阳不用,则气上下不相通接,前后不能贯通,而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣。
”
《医说》:
“胸府有恶血引起。
”
寒邪内侵
《素问•举痛论》:
“经脉流行不止,环周不休。
寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。
”
《脉经》:
“厥心痛者,乃寒气客于心包络也。
”
《医学正传•胃脘痛》:
“有真心痛者,大寒触心君,导致气血凝滞、邪气上逆胸中发病。
”
《素问•调经论》:
“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒”
《内经》:
“血得寒则涩不能流,温则消而去之”
饮食不节
《儒门事亲》:
“膏梁之人……酒食所伤,胀闷痞膈,酢心”
《症因脉治》:
“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣。
”
情志失调
《三因极—病证方论》:
“皆脏气不平,喜怒忧思所致,属内所因”
《杂病源流犀烛•心痛源流》:
“七情除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也”
《杂病源流犀烛•心痛源流》:
“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”
《医经溯洄集•五郁论》:
“凡痛之起多由于郁,郁者,滞而不通之义”
劳倦内伤
《景岳全书》:
“然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病”
年迈体虚
《医门法律•中寒门》:
“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。
”
《类证治裁•胸痹》:
“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。
”
《中藏经》:
“凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳。
非阳能死万物,阳来则生,阳去则死亦”
叶天士:
“若夫胸痹,则但因胸中阳虚不运,久而成痹”
“治气弗动血,治血兼治气”
《玉机微义》:
“然亦有病久气血虚损及素作羸弱之人患心痛者,皆虚痛也。
”
《灵枢•经脉》:
“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流”
《张氏医通•诸血门》:
“盖气与血,两相维附。
气不得血,则散而无统;血不得气,则凝而不流。
”
“气为血之帅,血为气之母”“气盛则血充,气虚则血竭”
《素问•阴阳应象大论》:
“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳。
定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚掣引之”
《素问•至真要大论》:
“疏其气血,令其调达”
胸痹从肝论治(肝气虚损疏泄不利)
《圣济总录•心痛门》:
“论曰肝心痛者,色苍苍如死灰状,不得太息是也,……今肝虚受邪,传为心痛,故色苍苍而不泽,拘挛不得太息也。
”
《黄帝内经太素》:
“苍苍,青色也,肝病也。
不得太息,肝主吸气,今吸气已痛,不得出气太息也。
”
《诸病源候论•胸胁痛候》:
“胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉,虚为寒气所乘故也。
”
王冰:
“肝藏血,心行之。
人动则血行于经,人静则血归于肝,何者,肝藏血故也。
”
《身经通考》:
“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,故心病先求于肝,是澄其源也”
《医贯》:
“凡脾、肾、肝、胆……各有一系,系于心包络之旁,以通于心”
《圣济总录•心痛门》:
“论曰手少阴,心之经也,心为阳中之阳,……。
若诸阳气虚,少阴之经气逆,则阳虚而阴厥,致令心痛,是为厥心痛”
《诸病源候论》:
“手少阳之脉,起小指次指之端,上循入缺盆,布膻中,散络心包……邪气迫于心络,心气不得宣畅,故烦满乍上攻于胸,或下行于胁,故烦满而又胸胁痛也。
”
气虚血瘀论
《素问•五藏生成论》:
“心痹,得之外疾思虑而心虚,故邪从之”
《医林改错》:
“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。
”
《难经•十四难》:
“损其心者,调其营卫”
《医学发明•卷第二》:
“通则不痛,痛则不通,痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣。
”
李东垣:
“……究其痛在何经络之闭,以行本经,行其气血,气血利则愈矣”
《诸病源候论•心痛候》:
“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛,朝发久死,夕发朗死”
辨证论治
《景岳全书》:
“凡人气血犹如源泉也,盛则流畅,少则塞滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。
”
1.气虚血瘀型
临床表现:
心悸胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或脉结代
辨证:
气虚血瘀,心脉痹阻
治方:
益气活血,温阳通脉
方剂:
补阳还五汤加减
方药:
黄芪30g桂枝10g当归10g川芎10g红花10g地龙10g生山楂15g丹参12g炙甘草6g瓜蒌10g薤白12g
胸闷胸痛明显减轻,精神可转,继服上方去薤白,加檀香6g,炒枣仁30g,鹿寿草12g
兼气虚重者,加人参(红参、西洋参、参须、生晒参)、党参
心气阴两虚证
治法:
益气复脉,养阴生津
方剂:
加味生脉饮加减(八味)—《医方考》“补肺中元气不足”
方药:
太子参15g沙参40g丹参15g麦冬10g五味子6g龙齿30g(打碎先煎)茯苓10g枳壳12g
兼心气虚甚,加党参15g、重者加黄芪黄精15g;
兼脉结代加苦参10g;
兼失眠易醒,加酸枣仁20g、夜交藤20g、合欢皮10g;
兼胸闷胸痛憋气,加瓜蒌15g;
兼头晕眼花,加桑叶10g、菊花108;
兼心衰明显者,加车前子20g、益母草20g,葶苈子15g
临床表现:
心悸、胸闷气短、自汗、失眠、纳差、便干、唇暗红、舌质黯、苔微黄、脉弦涩
辨证:
胸痹心气阴两虚,胸阳不宣、心血瘀阻
治法:
益气养阴,活血化瘀
方药:
党参15g麦冬9g五味子6g琥珀10g天花粉12g丹参15g赤芍10g桃仁10g红花10g益母草15g茯苓15g远志10g炙甘草6g
中成药:
麝香保心丸2粒3次/日
气阴两虚,心脉失养,阴虚内热,虚热伤津
临床:
胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,体倦乏力,盗汗,烦热失眠,口干少津,舌红少苔,脉细软无力或结代
治法:
益气养阴,活血通络
方剂:
生脉饮加减
方药:
炙黄芪30g酸枣仁生地玄参麦冬丹参15g当归12g人参茯苓远志延胡索10g五味子炙甘草6g
《素问•脉要精微论》:
“夫脉者,血之府也,细则气少,涩则心痛”
《金匮要略》:
“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,肋下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”
《素问•阴阳应象大论》:
“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”
《灵枢•本神篇》:
“忧愁者,气闭塞而不行”
《薛氏医案•求脏病》:
“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”
《血证论》:
“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”
《杂病源流犀烛•胸膈脊背乳病源流》:
“胸者,肝之分,肺心肝胆肾心包七经脉俱至胸,然诸经虽能令胸满气短,而不能使之痛,惟肝独令胸痛,故属肝病”
2.气滞血瘀型
辨证:
心脉痹阻,宗气不畅
治方:
宣通宗气,畅通血脉
方剂:
瓜蒌薤白白酒汤加减
方药:
全瓜蒌15g薤白10g丹参15g川芎10g葛根12g降香12g赤芍10g草决明15g鹿衔草15g莱菔子15g枳实12g菊花12g
现代药理研究葛根、草决明、鹿衔草、丹参具降血压、降血脂、扩张血管的作用。
治法:
活血化瘀,宣痹通阳
方药:
丹参30g红花10g川芎10g赤芍10g全瓜蒌30g薤白10g
肝郁气滞,血瘀阻滞
方药:
党参12g郁金15g枳壳10g川芎6g赤白芍各10g甘松15g细辛3g葛根30g青陈皮各6g丹参20g炙甘草9g
3.胸阳不振型
辨证:
胸阳不振,心脉瘀阻
治法:
温阳益气,养心复脉
方剂:
保元汤合桂甘龙牡汤加减
方药:
西洋参10g黄芪30g麦冬15g五味子10g桂枝9g龙骨15g仙灵脾15g炙甘草6g茯苓12g瓜蒌15g薤白10g丹参15g三七粉3g(冲服)
《血证论》:
“痰水之壅,由瘀血使然,血积既久,亦能化为痰水。
”
朱丹溪:
“痰挟瘀血,遂成窠囊”
4.痰瘀交阻型
辨证:
痰浊中阻,气滞血瘀
治法:
化痰散结,活血祛瘀
方剂:
丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤
方药:
丹参15g檀香6g砂仁6g(后下)瓜蒌15g薤白10g姜半夏10g桂枝10g郁金10g桃仁10g炒枣仁10g生杜仲12g地龙10g川芎10g菊花12g三七粉3g(冲服)炙甘草10g
心气亏虚,痰瘀痹阻—益气温阳,活血化痰通脉
方剂:
养心汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
方药:
太子参30g黄芪30g瓜蒌12g薤白10g法夏12g枳实12g桂枝9g桃仁12g丹参30g益母草30g水蛭10g白术15g茯苓12g炙甘草6g
张景岳:
“心本乎肾,所以上不安者,未有不由乎下,心气虚者,未有不由乎精。
”
《素问•生气通天论》:
“阳气者,若天与日,失其所致则折寿而不彰”“气者返则生,不返则死”
扶阳法治疗冠心病(阴盛阳衰)
胸痹辨证治疗
心肾阳虚,胸阳不振,寒凝血瘀,心脉痹阻证
治法:
温阳散寒,化瘀通络,宣痹止痛
方剂:
君安汤加减
方药:
制附子15g~30g~60g(先煎)桂枝15~30g石菖蒲10~15g降香10~15g薤白10~20g生蒲黄10g五灵脂10g姜半夏15g枳实10~15g炙黄芪30g炙甘草10g3剂
兼阳虚欲脱者,加红参10g干姜10~20g龙骨30g牡蛎30g
兼胸闷憋气严重,胸痛遇寒加剧属寒凝血瘀者,加高良姜10g檀香10g细辛5g吴茱萸10g芳香温通
兼尿少、肢体浮肿者,加猪苓15g茯苓30g
方解:
附子、桂枝;薤白、枳实;姜半夏、石菖蒲;生蒲黄、五灵脂、降香;炙黄芪、炙甘草
心肾阳虚:
久病体虚,损伤心阳,心失温养,加之肾阳亏虚,心阳失于温喣
临床:
心悸汗出,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,动则心慌憋喘,夜尿频数,腰膝酸软,舌淡白或紫黯,苔白腻,脉沉细迟或结代
治法:
温补心肾,活血通络
方剂:
右归饮合保元汤加减
方药:
炙黄芪30g菟丝子15g人参补骨脂茯苓红花丹参薤白10g炮附子炙甘草6g肉桂3g
胸痹阳虚痰瘀证
治法:
温阳活血,化痰通脉
方剂:
参附汤、瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮
方药:
制附子20g瓜蒌20g人参15g仙灵腗15g益母草15g泽泻15g薤白15g红花15g丹参15g檀香6g砂仁8g地龙5g细辛5g干姜5g甘草3g7剂
阳气亏虚,痰浊寒凝,阳虚兼有痰浊、瘀血
临床:
心前区闷痛,气短喘促.,面色苍白,形寒肢冷,腰膝酸软,舌质淡黯,苔白腻,脉弦滑
治法:
通阳豁痰,开痹散寒祛瘀
方剂:
瓜蒌薤白半夏汤合茯苓桂枝甘草汤加减
方药:
制附子6g瓜蒌15g太子参15g茯苓15g薤白12g半夏12g薤白15g红花10g丹参30g枳壳6g桂枝10g干姜10g甘草4.5g7剂
中成药:
麝香保心丸含服
心悸辨证冶疗
心肾阳虚,命门火衰,膀胱气化失司证
治法:
温补心肾,养血安神定悸,佐以利湿去浊
方剂:
扶阳定悸汤加减
方药:
制附子15g千姜10g肉桂10g(研末冲)茯神20g磁石30g酸枣仁30g(杵)炙甘草10g
兼大汗出,肢冷者加人参、黄芪、山茱萸、龙牡各30g益气敛汗;
兼水饮内停,肢体浮肿者,加葶苈子、车前子、猪苓10g、泽泻15g等利水化饮;
兼夹瘀血者,加丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花;
兼阴伤者,加麦冬、玉竹、五味子;
兼心阳不振,致心动过缓者,加炙麻黄、桂枝、细辛、补骨脂;
喘证辨证论治
心肾阳衰,阳虚不能制水,水饮痰浊上凌心肺喘脱证
治疗:
温肾补水,回阳救逆,佐以利水祛邪
方剂:
真武汤合参附汤加减
方药:
附子15g于姜9g肉桂6g白芍10g红参15g磁石30g沉香6g茯苓15g牛膝10g仙茅根15g淫羊藿15g泽泻10g车前子15g白术15g红枣5枚生姜3片3剂
兼气从少腹上冲胸咽,为肾失潜纳,加龙骨、牡蛎、磁百、沉香等镇纳之;
兼喘剧气怯,动则加剧,加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾;
兼肾阴虚者,加酸枣仁、龟板胶、五味子养阴纳气;
兼来瘀血明显者,加丹参、赤芍、桃仁、红花;
从脾胃论治
邓铁涛“痰瘀相关,以痰为主”痰为先导,由痰致瘀,以痰为主。
津液停聚而为痰,血液滞涩而成瘀。
津液与血液,二者同源,可分而不能分。
痰和瘀相比,瘀为血分,痰则多属气分,因痰随气升,无处不到,而瘀血则相关固定。
故痰瘀相兼,以治痰为先。
脾胃虚弱,痰湿阻滞证(气虚痰浊型)
方剂:
加味温胆汤
治法:
燥湿化痰,理气和中,通经和络
方药:
竹茹10g法半夏10g胆南星10g枳壳6g橘红6g茯苓15g白术15g丹参15g党参30g薏苡仁20g甘草5g
或橘红6g枳壳6g法半夏10g竹茹10g豨莶草10g茯苓15g丹参15g党参15~18g甘草5g三七粉3g(冲服)
兼脾气虚弱者,合四君子汤;
兼气虚明显者,党参24g,白术30g,五爪龙30~50g,吉林参6g(另炖服)或嚼服人参5分;
兼阴虚不足者,合生脉散;
兼心痛明显者,合失笑散或三七粉冲服;
兼高血压者,加草决明、珍珠母;
兼高脂血症者,加山楂、首乌、麦芽;
兼肾阳虚者,加淫羊霍;
兼血虚者,加黄精、桑寄生、鸡血藤;
外治法
麝香通痹膏或丹芪益心贴穴位敷贴治疗冠心病心绞痛,穴取膻中、双侧内关穴
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