分娩镇痛技术产程中应用制度.docx
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分娩镇痛技术产程中应用制度
分娩镇痛技术产程中应用制度
一、分娩镇痛的目的:
降低剖宫产率,提高母婴安全
二、分娩镇痛人员设置
(一)人员配备:
1、麻醉科医师至少一名:
(1)具有麻醉专业医师资格证书及执业证书。
(2)至少3年临床工作经验,能够独立处置妇产科手术、麻醉意外的抢救。
(3)经过相关的分娩镇痛专业培训,可以和产科医师配合独立进行分娩镇痛工作。
2、妇产科医师
(1)具有妇产科专业医师资格、执业证书。
(2)具有处理产程的相关经验,了解椎管内分娩镇痛的相关知识。
3、助产士或护士数名:
(1)具有助产士资格、执业证书或护士资格、执业证书。
(2)可以配合妇产科医师进行产程护理。
(3)了解椎管内分娩镇痛相关知识,可以配合麻醉医生实施镇痛。
(4)有新生儿复苏经验,可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作。
(5)熟悉抢救设备及药品的使。
(二)麻醉医师工作职责
1、24h进驻产房
2、进行镇痛前的评估工作
3、向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况,告知风险,签署知情同意书
4、遵循椎管内分娩镇痛诊疗常规进行操作
5、提供良好的镇痛服务。
6、完成分娩镇痛的记录、登记等工作。
三、工程流程
四、椎管内阻滞分娩镇痛的操作规程与管理规范
(一)椎管内阻滞分娩镇痛的适应证与禁忌证
1适应证:
估计可行阴道分娩,产妇自愿进行分娩镇痛而无禁忌证者。
2禁忌证:
包括绝对禁忌证和相对禁忌证
(1)麻醉方面:
①椎管内阻滞禁忌证
②ASAⅢ级及以上
③血小板小于8万者
④情绪高度紧张不合作者
(2)产科方面:
①产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者有阴道分娩禁忌证
②多胎妊娠
③潜伏期末羊水二度以上粪染者怀疑胎儿宫内窘迫
④产前出血未查明原因者
(二)椎管内阻滞分娩镇痛的操作规程
1、产妇自愿申请椎管内阻滞分娩镇痛,产科医师进行评估,无产科禁忌证。
2、麻醉医师进行镇痛前评估。
3、麻醉医师向产妇及家属交待分娩镇痛的利弊及可能出现的并发症,在取得产妇及家属同意后签署同意书。
4、镇痛前准备:
开放上肢静脉输液,连接监护仪,监测心电、无创血压、脉搏、血氧等各项生命体征。
5、产妇侧卧位,常规消毒铺巾,于L2-3/L3-4间隙穿刺,腰-硬联合于蛛网膜下腔注入镇痛药物,置硬膜外导管,妥善固定后嘱产妇左倾或右倾卧位。
6、硬膜外给予首次镇痛剂量药液,密切观察后确认导管位置未进入蛛网膜下腔及静脉。
7、配置硬膜外镇痛装置,指导产妇合理使用镇痛装置。
8、产程结束后停止背景输注药物,产妇离开产房时拔除硬膜外导管,穿刺点以无菌敷料覆盖
(三)椎管内阻滞分娩镇痛用药方案
为保证镇痛效果,减少药物副反应,配伍使用局部麻醉药与麻醉性镇痛药分娩镇痛用药方案:
硬膜外阻滞
蛛网膜下腔阻滞
试验剂量:
3ml,1%利多卡因
罗哌卡因2.5mg~3mg或舒芬太尼5ug~10ug
负荷量:
5-10ml
(0.075-0.1%罗哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼)
维持量:
8-12ml/h,bolus4-5ml,锁定时间15min
(0.075-0.1%罗哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼)
五、分娩镇痛条件要求
(一)分娩镇痛的场所应符合无菌操作环境要求。
(二)、分娩镇痛的场所备以下设备:
多功能心电监护仪、麻醉机、气道管理用品(喉镜、气管导管等)、供氧设备、吸痰器、负压吸引器、急救车(急救设备及药品)、胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备、设有紧急剖宫产手术间并处于备用状态。
(三)麻醉及抢救药品均应符合国家食品药品监督管理局的有关规定。
六、分娩镇痛工作的各种制度
1、分娩镇痛的工作流程2、交接班制度3、登记制度4、访视制度5、抢救制度6、药品管理制度
七、分娩镇痛的质量控制与改进:
1、从事分娩镇痛的医师、护士应严格执行各项操作规范,保证医疗质量,降低医疗风险。
2、注意保护性医疗原则,严格执行知情同意制度,完善病历书写。
3、建立规范化的访视制度,对分娩镇痛的效果进行随访。
在产前、产时、产后了解产妇对分娩镇痛的愿望、知晓程度和满意度。
探究产妇心理变化,指导完善镇痛效果。
八、做好宣教工作
孕妇怀孕期间参加孕妇学校课程,有麻醉医生进行授课和解惑,入产房后有宣传册可自行阅读了解,产痛期间有助产士或麻醉医生询问并解答相关疑问。
行分娩镇痛前可让病人了解椎管内麻醉及使用PCA泵可能出现的问题如头痛、镇痛药的副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA泵的病人。
重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要。
湖南省妇幼保健院
分娩镇痛申请书
姓名年龄岁科室床号住院号
临床诊断:
镇痛方法:
分娩镇痛是减轻产妇分娩时宫缩疼痛的一种最有效的镇痛方法。
可减少疼痛
导致的紧张、焦虑、血压升高、心率增快等不良反应,改善胎盘血流和胎儿氧供,避免疼痛导致的各种并发症。
但作为一种治疗手段也存在一定风险。
现将实施分娩镇痛可能发生的并发症和风险告知如下:
1.镇痛治疗用药可能引起过敏、中毒以及其他不良反应(如过敏性休克、药物中毒、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等)。
2.麻醉穿刺置管可能引起局部组织、血管、神经损伤,导致术后头痛、硬膜外血肿、下肢感觉或运动障碍等。
3.可能引起麻醉穿刺点感染、硬膜外脓肿等。
4.静脉镇痛可能引起呼吸抑制,呼吸道梗阻等。
5.按计划实施的镇痛方法可能出现镇痛不全。
6.其他
医务人员将采取必要的预防和救治措施合理控制医疗风险,但由于现有医疗水平所限,仍有可能出现无法预见、不可避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况有可能导致患者不同程度的不良后果。
分娩镇痛需使用自控镇痛泵、特殊硬膜外导管,均需另外缴费。
我们对以上各项均已了解清楚,自愿要求分娩镇痛,理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的各种风险,特签字为证。
产妇签名
法定代理人签名与产妇关系
医师签名年月日
分娩镇痛过程中的意外与并发症处理规范与流程
1.麻醉过程中发生意外与并发症时,麻醉科医师判断自我能力不足以应对病程变化时,即使生命体征未达到危急情况报告指标,也应及时请示上级医师。
2.严格执行三级医师负责制。
住院医师遇到技术困难时应立刻请示主治医师及时采取应对措施处理后,未获得应有效果时,及时请示副主任医师、正主任医师协同处理和调控。
3.经麻醉科三级医师调控和处理均未能在30分钟内控制和逆转病程,或病程有恶化趋势者,应暂停手术,向科主任报告
4.若手术者干预麻醉处理方案,甚至指挥麻醉科医师进行麻醉处理,使麻醉科医师难以按照麻醉常规进行工作,经解释无效时,应向科主任汇报,并呈报医务科,以避免发生不应有的严重后果。
5.对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务科及主管领导,报告意外事件病人现状和可能的问题,并邀请他(她)到现场指导工作
6.针对所有麻醉意外、并发症均应详细填写麻醉记录单记录单,记录患者当时生命、治疗经过、治疗效果结局,分析可能原因,登记不良事件记录,并由科主任或副主任定期组织全科人员讨论,以提高临床麻醉质量,为防范风险提供重要依据。
7.严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情,严禁在病人家属前谈论事件责任问题。
分娩镇痛过程中的意外与并发症处理预案
(一)围术期心脏骤停心脏停博/无脉性电活动(PEA)
确定心电监护显示患者心跳骤停、脉搏波形消失、触摸不到、血压测不出,立即停止一切操作,开始CPR。
1.呼叫帮助:
助产士、就近医务人员、报告二线、三线医生、科主任,启动紧急CPR团队。
2.病人保持仰卧位,由其他医务人员将产妇腹部推至一侧,保持子宫左倾
3.高流量纯氧通气。
4.开始CPRC-A-B步骤
C快而有力胸外按压,100-120次/分,按压深度5-6cm,确保胸壁弹回,尽量减少中断胸外按压。
A保持气道通畅,仰头抬颏、解除舌后坠、吸引气道分泌物、必要时放置口咽通气道或直接气管插管。
B呼吸囊或麻醉机呼吸8-10次/分,潮气气量500~600ml,防止过度换气。
5.除颤:
1)心室颤动到给予电击时间不应超过3分钟,等待除颤器就绪时进行心肺复苏。
2)支持单次电击之后立即进行心肺复苏,而不是尝试连续除颤的建议。
3)除颤仪到达,立即开始除颤,双向波150J-150J-150J,电击后立即恢复CPR。
6.高级生命支持
1)诊断心律失常,心血管不稳定,酸碱平衡紊乱
2)处理:
心跳复律/除颤;建立静脉通路/监测/扩容;循环及酸碱平衡紊乱纠正。
3)药物治疗
①肾上腺素:
静脉/骨内注射剂量:
每3-5分钟1mg。
②因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停,恢复自主循环后,可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。
4)考虑使用高级气道:
声门上气道或气管插管
①监测呼气末二氧化碳波形型,对有气管插管患者应监测呼手气末二氧化碳判断CPR效果。
自主循环恢复后,PETCO2通常大于40mmHg。
医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETC02与其他因素综合考虑,帮助确定终止心肺复苏的时间。
②人工呼吸每6秒1次,即每分钟10次,伴以持续的胸外按压。
5)治疗可逆病因:
积极纠正可逆性致病因素,如,低血容量、缺氧、酸中毒、低钾血症/高钾血症、低温治疗、张力性气胸、心脏填塞、毒素、肺栓塞、冠状动脉血栓形成。
6)低温与复苏:
所有成年患者都应采用体温管理,目标温度选定在32℃—36℃,并至少维持24小时,积极预防体温管理结束后昏迷患者发热加重神经功能损伤。
7)复苏成功后转运至ICU继续治疗
(二)局麻药毒性反应
通常由于局麻药入血或使用过量,血液中局麻药浓度超过中毒阈值所致。
临床表现:
1)轻者:
只感觉到有些不适,如头晕、耳鸣、舌头麻木
2)严重者:
昏迷、惊厥、抽搐、心律失常、低血压、呼吸心脏骤停
处理:
1.紧急呼叫,急救设备车成立急救小组
2.停止注局麻药
3.发生惊厥时注意保护病人,避免发生意外的损伤
4.建立气道,确保足够通气和氧合,吸氧,并进行辅助呼吸,呼吸停止时,进行控制呼吸或静注肌松药后气管内插管,机械通气
5.开放静脉,维持血流动力学稳定,必要时静脉使用升压药,监测有创动脉血压(舒张压>20mmhg)
6.静注硫喷妥钠或咪哒唑仑或地西泮控制惊厥;
7.若症状持续存在或患者状态不稳定,静脉使用脂肪乳剂:
快速静脉负荷剂量注射20%脂肪乳剂1.5ml/kg(75kg体重成人快速给105ml),随后以0.25ml/kg/min滴注。
8.若心跳停止时即行胸外按压(如果是产妇立即实施5分钟紧急剖宫产)
9.复苏成功之后收治ICU
(三)全脊髓麻醉
原因:
硬膜外麻醉时大量局麻药进入蛛网膜下腔所致
临床表现为硬膜外腔注药后迅速出现(一般5分钟内)
1)非预期感觉平面迅速上升
3)心动过缓、低血压(或恶心/呕吐)
4)意识不清
5)呼吸停止
6)严重者出现室性心律失常或心脏骤停
处理:
如发生心脏骤停应立即施行CPR(紧急呼叫,急救设备车,成立急救小组)
2.建立人工气道和人工通气,必要时气管插管。
3.快速静脉输液,使用血管活性药物维持循环稳定。
4.严重心动过缓立即给予肾上腺素(起始剂量10-100ug,必要时加大剂量;轻度心动过缓时,给予阿托品0.5-1mg静注)
5.如为孕妇,立即通知妇产科和新生儿科,紧急剖宫产准备,采用子宫左侧位,监测胎儿心率
6.对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。
(四)低血压
原因:
(1)交感神经阻滞,血管扩张,血容量相对不足。
(2)仰卧位综合症
处理:
(1)加速补液
(2)侧卧或左倾位,减少对下腔静脉的压迫
(3)去氧肾上腺素0.1mg或麻黄碱5-10mg静注,去氧肾上腺素可重复使用。
(五)呼吸抑制
原因:
麻醉平面超过第4胸椎,可致肋间肌麻痹;超过第4颈椎,可引起膈肌麻痹;全脊麻时,肋间肌和膈肌同时麻痹,呼吸停止。
处理:
轻度呼吸抑制时,予吸氧,必要时球囊辅助通气
必要时建立人工气道,行气管插管
(六)恶心呕吐
原因:
低血压,脑缺氧,呕吐中枢兴奋,交感神经阻滞、副交感神经兴奋,肠蠕动亢进。
处理:
对症处理,根据生命体征监测,针对低血压、心动过缓进行处理,麻黄碱5-10mg静注。
使用欣母沛后呕吐,可不予处理,继续观察,注意预防误吸。
七)头痛
原因:
硬膜外穿刺针穿破蛛网膜
表现:
术后一至三日内发生,以前额、颞、枕部为甚,抬头、坐、直立位时疼痛加剧。
保守治疗:
心理治疗,消除顾虑,做好解释工作;平卧(增加深静脉血栓和肺栓塞风险),腹带,静脉补液(晶体液/胶体液),口服补液;必要时给镇静、镇痛剂;硬膜外腔注射生理盐水20-30mL,但只能暂时缓解疼痛。
治疗金标准:
硬膜外血补丁,取决于症状严重程度,日常生活受影响程度,保守治疗效果及病人意愿。
一般在24小时后实施,建议不超过20ml的自体血。
推注速度缓慢,若头痛不能缓解,或缓解后又复发,推荐24h后重复一次,使用血补丁疗法一般不超过2次。
血补丁治疗绝对禁忌症:
患者拒绝、不能保证无菌操作、进针部位皮肤感染、凝血障碍、颅内高压;相对禁忌症:
败血症、病人不合作、先前存在神经功能缺损。
两次血补丁治疗仍不能缓解头痛者,应考虑神经科会诊。
(八)尿潴留
原因:
硬膜外使用阿片类药物
处理:
控制硬膜外泵舒芬太尼剂量,浓度为0.3-0.35ug/ml。
麻醉前需排尿,麻醉后提醒产妇及时排尿,必要时置入导尿管。
(九)硬膜外腔血肿
原因:
多由穿刺损伤或置管引起,有潜在凝血功能障碍者更易发生。
临床表现:
穿刺相应部位发热、疼痛及药效时限过后仍然出现的区域性感觉、运动障碍,重者出现截瘫。
处理:
早期发现,行MRI确诊。
预后取决于早期确诊及手术减压情况。
必须加
强随访,争取在肌力未降至零级前将血肿取出。
(十)神经损伤
原因:
穿刺或置管都可引起神经损伤
临床表现:
病人即刻出现放射性疼痛;术后有相应神经分布区域麻木、运动障碍或痛觉异常症状,需经数周或数月方能恢复。
处理:
治疗以药物、针灸、理疗等综合疗法为宜。
包括激素和神经营养药。
安慰患者,做好解释工作,穿刺时注意预防,可减少其发生几率。
“紧急剖宫产”应急预案
目的
充分理解即刻剖宫产对母婴安全的意义及必要性,团队协作,熟练掌握实现五分钟剖宫产的基本功。
临床情形:
脐带脱垂,疤痕子宫破裂,急性心衰,胎心严重减速,重度胎盘早剥等。
团队
产科医生、麻醉科医生、产房/手术室护士、新生儿科医生。
药物及用品清单
麻醉药:
丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、咪达唑仑、氯普鲁卡因、盐酸罗哌卡因
2、抢救药:
阿托品、甲氧明、去氧肾上腺素、肾上腺素、脂肪乳
3、辅助用药:
碳酸氢钠、帕洛诺司琼
4、麻醉机,已灌七氟烷,氧气在位,呼吸回路,插管包
5、吸引器
6、普通铁质喉镜或视频喉镜
启动
一、呼叫:
患者在产房情况下,当班麻醉医生需呼叫上级麻醉医生或其他麻醉医生协助。
二、术前准备:
麻醉医生应以最快速度准备好麻醉机、全麻药品、抢救药、插管包,护士准备好手术用品、吸引器,并协助麻醉医生。
还应检查是否有硬膜外导管,并准备好硬膜外用药。
三、麻醉前评估:
是否有困难气道、是否饱胃、硬膜外导管是否在位,询问基本病史,合并症,药物过敏史,护士检查并开放静脉通道。
四、麻醉开始:
有椎管内分娩镇痛情况下,检查镇痛平面,可在转产房手术室中途就开始加药,碱化配方:
3%氯普鲁卡因9ml+5%碳酸氢钠1.25ml,推10到20ml,(每5ml回抽一次后继续),进手术室后再监护生命体征,听胎心,取左倾位,产科医生直接洗手上台。
饱胃时口服枸橼酸钠或碳酸氢钠20ml替代,静脉使用胃复安,H2受体阻滞剂。
麻醉不满意时立即改全麻。
无分娩镇痛或循环不稳定患者,可直接行全身麻醉,评估气道和误吸风险,饱胃时可口服碳酸氢钠20ml,静脉用帕洛诺司琼0.25mg,吸引器在工作状态,预吸氧,氧浓度100%,流量3-5L/min,待手术医生铺巾完毕,予以2-2.5mg/kg丙泊酚,1mg/kg罗库溴铵,(紧急情况下,阿片类药物不是必需),饱胃情况下,可予环状软骨压迫,减少球囊给氧,直接铁质喉镜或可视喉镜插管。
听诊呼吸音,通知产科切皮,连接呼吸管路,确认呼末CO2,丙泊酚联合七氟烷吸入加深麻醉,胎儿娩出后关闭七氟烷,加用舒芬太尼。
五、术中管理:
保证母婴氧供,确保足够的麻醉深度,胎儿娩出后,产房和新生儿科应及时进行有效复苏,麻醉科医生和护士可给予协助,毛毛娩出后使用缩宫素和其他辅助用药,及时输血,保温,保护眼睛,必要时放置胃管
六、拔管:
确保氧饱和度和通气量,警惕肌松药残余、呼吸道梗阻、误吸的风险。
分娩镇痛登记表(见手麻系统)
住院号
姓名
年龄
科室-床号
诊断
合并症
镇痛泵
否是
配方
VAS评分
追加或改用药
否是
追加药物
第一产程时间
第二产侱时间
镇痛开始时间
镇痛结束时间
镇痛时长
缩宫素合适
否是
新生儿复苏
否是
转剖宫产
否是
助产
失血量
出血原因
并发症
产程特
殊事件
麻醉医生
术后镇痛治疗管理规范
术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦,对病人的术后恢复起到积极地帮助作用。
术后镇痛管理主要是是病区使用镇痛泵的规范化管理问题。
一、建立健全病区使用管理制度:
制定术后镇痛的专用登记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径、药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。
所有术后镇痛的病人都作好记录、随访,并及时处理并发症。
二、建立术后疼痛病人管理工作流程
麻醉医生术前访视时,对患者进行术后镇痛告知并获得患者及其家属签字,根据患者个体情况制定术后镇痛方案,术中麻醉医生下达医嘱,巡回护士执行术中镇痛用药,麻醉助理护士配制镇痛泵,若患者使用腹横肌平面神经阻滞则在PACU内进行,于手术结束时连接镇痛泵带回病房使用,病人返回病房后手术室护士与病房护士严格交接班交接内容包括手术方式、麻醉方法、PCA泵药物配比情况、锁定时间、PCA泵开放情况护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项严禁碰撞、拉扯、坠地,使用硬膜外泵时严禁摩擦背部致使导管脱出,一旦发生立即与护士联系若需要继续使用则告知麻醉医生进行下一步处理。
术后第二天麻醉助理护士进行访视,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度观察镇痛效果,以及是否有麻醉、镇痛相关并发症,如镇痛效果不佳或者出现麻醉相关并发症,即上报麻醉医师进行随访处理。
三、加强护理人员的规范化培训
科内护士学习人文关怀及镇痛管理的理论;麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新方法等
四、加强镇痛治疗知识的普及
协调麻醉科的工作取得医生的支持与共同参与宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。
对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题全面提高病人的镇痛质量和满意度
五、做好宣教工作:
术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关应选择多个时间点对病人进行宣教强化。
术前可让病人了解使用PCA泵可能出现的问题如镇痛药的副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA泵的病人,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。
重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法镇痛泵的基本原理和结构。
对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明解除病人及家属的顾虑提高术后镇痛的满意度。
对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理给病人对术后镇痛以更多的了解取得病人的配合。
PCA泵的使用观察及PCA泵出现故障时,护士应及时查看并发现问题。
六、建立资料汇总分析:
建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。
七、保障各项管理制度的落实
①严格查对制度。
强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查七对”。
②严格交接班制度。
加强镇痛泵使用中的管理病人术毕回病房责任护士要与麻醉护士当面交接,并进行床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。
检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余量输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、导管脱落等情况,在登记表上准确记录。
定时查看导管接头是否固定牢固有无脱落导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。
③严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。
使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项取得病人的配合。
告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节出现并发症应及时分析原因。
术后镇痛治疗管理流程与方案
★备注:
依据患者的麻醉方式及病情,术后镇痛分为经硬膜外自控镇痛(PCEA)、经静脉自控镇痛(PCIA)及单次静脉镇痛,各种方式的配方如下(以中等程度疼痛手术为例,其他手术酌情增减药物浓度):
PCEA:
喷他佐辛/地佐辛/布托啡诺/曲马多/吗啡+局麻药(罗哌卡因)+昂丹司琼+N.S.,共配至100ml,2ml/h。
如罗哌卡因150mg+喷他佐辛90mg+昂丹司琼8mg+NS/100ml。
PCIA:
舒芬太尼/芬太尼+氟比洛芬酯/地佐辛/曲马多右美托咪定+昂丹司琼+N.S.,共配至100ml,2ml/h。
如:
舒芬太尼1100ug+氟比洛芬酯100mg+昂丹司琼8mg+NS/00ml。
单次术后镇痛:
手术结束前30miin静脉注射氟比洛芬酯/地佐辛。
B超引导下腹横肌平面阻滞流程
配方:
腹腔镜手术——0.25%罗哌卡因+1:
40万肾上腺素40ml(配方:
1%罗哌卡因10ml+肾上腺素0.1m1+0.9%NS30m1);
开腹手术——0.4%罗哌卡因+1:
20万肾上腺素40ml(配方:
1%罗哌卡因16m1+肾上腺素0.2m1+0.9%NS24ml)。
B超引导下腹横肌平面阻滞
腹横肌平面(transversusabdominisplane,TAP)阻滞技术是将局麻药注入TAP,阻断经过此平面的感觉神经,从而达到镇痛效果。
深入的医学研究证实TAP阻滞技术可以很好用于腹部手术术后镇痛,大大减少阿片类药物的用量,继而减少阿片类药物相关副反应,让患者对总的镇痛效果更满意,使术后镇痛更安全。
1、TAP阻滞的解剖基础
腹壁前外侧的肌肉组织主要有3层,由外及里依次为:
腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,肌肉之间为筋膜层。
腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。
腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP,也就是TAP阻滞的目标平面。
图1腹壁横截面
前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配(T6-LI),这些神经离开椎间孔后越过横突,穿人侧腹壁肌肉,进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层,在腋中线附近发出分支支配侧腹部皮肤,然后继续往前进入腹直肌层,再发出前分支支配腹中线附近的皮肤。
TAP阻滞是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药,阻断相关神经感觉传导,从而使前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛感觉减弱,达到镇痛效果。
2TAP阻滞的操作方法
超声引导下TAP阻滞:
2007年Hebbard等首次描述了超声引导下TAP阻滞技术。
后经不断完善,方法如下:
患者取仰卧位,暴露肋缘至髂嵴之间的腹部区域。
将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近,辨认腹部3层肌肉:
腹外斜肌、腹内斜肌、
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