湖南长沙保健食物备案资料.docx
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湖南长沙保健食物备案资料.docx
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湖南长沙保健食物备案资料
长沙市保健食物经营企业经营许可
登记表
记录企业名称:
登记人:
联系人(代理人):
移动电话:
固定电话:
传真:
电子邮箱:
敬告
1、本登记表一式两份,由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门,经核实后,一份由食品药品监管部门存档,一份由登记申请者保存。
2、申请登记人提交的材料和表格应当打印,所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印,并按顺序装订成册。
3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁,不得涂改。
记录提交日期年月日
长沙市食物药品监督管理局制
长沙市保健食物经营企业经营许可记录表
企业名称
经营地址
邮政编码
仓库地址
无
邮政编码
法定代表人
文建忠
联系电话
企业总人数
4人
企业负责人
联系电话
拟经营类型
在□内打√
保健食品零售□保健食品批发
营业场所面积
平方米
仓储场所面积
平方米
资料
审查
按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查,并进行现场核实。
初审人:
复查人:
年月日年月日
审核
意见
经核实:
该企业经营的保健食品品种(见附表)均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。
在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前,我局对该企业经营品种已进行登记,国家相关法律法规出台后,再按规定办理相关手续。
审核人:
(盖章)
年月日
备注
保健食物产品信息
序号
产品名称
产品生产单位
产品批准文号
保健功能
规格
1
汤臣倍健R锌咀嚼片
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充锌
*60片
2
汤臣倍健R天然β胡萝卜素软胶囊
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充β胡萝卜素
*100粒
3
汤臣倍健R钙镁片
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充钙、镁
*90片
4
汤臣倍健R钙铁锌咀嚼片
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充钙、铁、锌
*60粒
5
汤臣倍健R天然维生素E软胶囊
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充维生素E
500mg*60粒
6
汤臣倍健R维生素C咀嚼片
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充维生素C
1g*60片
7
汤臣倍健R维生素C加E咀嚼片
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充维生素C和E
1500mg*60片
8
汤臣倍健R液体钙软胶囊
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
补充钙
1000mg*100粒
9
汤臣倍健R鱼油牛磺酸软胶囊
汤臣倍健股份有限公司
国食健字G
辅助改善记忆
500mg*90粒
10
汤臣倍健牌褪黑素片
广州市佰健生物工程有限公司
国食健字G
改善睡眠
500mg*60粒
11
汤臣倍健R维生素AD软胶囊(儿童型)
广州市佰健生物工程有限公司
国食健字G
补充维生素AD
400mg*60粒
12
清好牌清畅胶囊
广州市佰健生物工程有限公司
国食健字G
改善胃肠道功能,润肠通便
400mg*60粒
13
百合康牌蒜油软胶囊
荣成百合生物技术有限公司
国食健字G
增强免疫力
*100粒
14
百合康牌葡萄籽大豆提取物
荣成百合生物技术有限公司
国食健字G
祛黄褐斑
500mg*100粒
15
百合康牌芦荟软胶囊
荣成百合生物技术有限公司
国食健字G
通便
500mg*100粒
注:
1-3页预备两份,二、3、页正反两面打在一张纸上。
产品信息表不够可另加附页
保健食物记录备案提交材料目录
已提交(√)
序号
材料名称
1
保健食品登记表
2
保健食品经营审查申请
3
工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件(如:
《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等)
4
企业法定代表人或企业负责人身份证复印件,经办人不是法人代表或负责人的,应出示授权委托书
5
食品安全管理员履历表(企业负责人兼任不用提交)
6
经营场所、仓库平面图(标明摆放、存放区划图)
7
经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件(产权证明、由申请人签订的租赁合同等)
8
经营人员一年内的体检证明(体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶)或健康证明(食品行业从业人员)
9
保健食品经营自查表
10
索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度(无库房可不查)、不合格产品处理制度、培训制度。
11
本单位《药品经营许可证》、《食品流通许可证》复印件
12
拟销售产品生产(经营)单位1:
营业执照、食品生产(流通)许可证、其他资质证明如GMP证书等
13
拟销售保健食品1:
从国家局网站下载页面;保健食品批准证书、产品说明书和产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告,或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件;
14
保健食品文明诚信经营承诺书
15
保健食品经营企业信息采集表
16
申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图
注:
①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。
②所有资料请按此目录顺序整理,封面为记录表第一页。
保健食物经营审查
申请
长沙市食物药品监督管理局:
依照《食物安全法》、《食物安全法实施条例》、保健食物经营相关规定的要求,我单位(本人)进行了自查预备,现向你局申请保健食物经营审查。
本单位(本人)声明:
所提交资料均真实、合法,如有不实的地方,愿承担由此产生的一切后果,并负相应的法律责任。
特此申请
申请人(签字):
(公章)
年月日
保健食物文明诚信经营许诺书
长沙市食物药品监督管理局:
本申请人申请保健食物经营事项,对食物药品监督管理部门告知的内容已清楚,全面了解,将认真履行告知的义务,同意食物药品监督管理部门的监督管理,并郑重作出如下许诺:
一、在保健食物经营活动中,自觉遵守食物安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食物安全管理的要求;
二、成立健全保健食物安全质量管理组织和管理制度,落实食物安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度;
3、按照核准的内容从事相关的保健食物经营活动,不擅自改变经营场所及布局,不擅自改变经营方式和扩大经营范围,不擅自改变经营场所用途,自觉如实、完整做好购进记录;
4、严格遵守《中华人民共和国食物安全法》第二十八条规定,坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食物。
5、在保健食物广告宣传中,坚持真实合法,不含有虚假、夸大内容,不涉及疾病预防、医治功能。
本申请人许诺并保证:
如违背了《食物安全法》及保健食物安全监管的相关法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食物安全管理的要求,本申请人将承担由此产生的法律责任。
许诺人:
(签章)
许诺时刻:
年月日
保健食物经营自查表
单位:
长沙市岳麓区康仁德大药房枫林店地址:
长沙市岳麓区枫林路228号阳明山庄三期20栋102号
序号
检查内容
审查要点
检查结果
符合划√;不符合划×
1
保健食品管理制度及其落实情况
(1)是否有以下相应制度:
索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度(无库房可不查)、不合格产品处理制度、培训制度。
(2)制度的落实情况*。
各项制度:
健全不健全□
是否按照制度要求落实工作:
是否□
2
标识标签
保健食品标识标签是否符合有关要求(与批准文书上内容一致)*。
是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品*。
符合不符合□
有□没有
3
产品保质期
库房及销售的保健食品是否过期*。
有过期产品□全部在有效期内
4
供货商及产品资质
有无供货商及相关产品资质*。
实际生产企业的许可证复印件:
保健食品生产许可/卫生许可
保健食品GMP审查证明
实际生产企业营业执照复印件供货商的营业执照复印件
保健食品批准证书(含附件)
产品检验合格报告
5
进货查验记录、批发记录或者票据
有无进货查验记录、批发记录或者票据,是否真实,保存期限是否少于2年。
*
记录和票据齐全
记录和票据不全□
没有记录和票据□
保存期限是否少于2年
6
产品台账
台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等内容。
(供货清单如内容齐全可作为企业台账)*
能够清楚的显示进销存记录
不能够□清楚的显示进销存记录
序号
检查内容
审查要点
检查结果
符合划√;不符合划×
7
从业人员体检情况
从业人员的健康体检证明。
从业人员
有没有□
健康证或体检表(有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可)
8
场地卫生及产品码放
(1)经营场所卫生、储存环境:
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。
(2)检查保健食品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜(架)。
符合卫生要求
不符合卫生要求□
集中码放(分区存放)
是不是
9
库房卫生
储存环境
库房卫生、储存环境:
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求;容器、工具和设备是否符合要求。
(无库房可不查)
卫生、储存环境符合要求□
卫生、储存环境不符合要求□
容器、工具和设备符合要求□
容器、工具和设备不符合要求□
10
店内宣传
店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违法违规行为*。
有违规宣传存在□
无违规宣传存在
自查结论:
申请人签字/盖章:
年月日
注:
一、表格内所有项全数符合才视为达到经营条件
二、*项为新开办合理缺项
保健食物经营企业记录信息收集表
编号:
填报单位(公章):
填报人:
企业名称
企业类型
个人经营
经营地址
仓储地址
无
营业执照代码
430
组织机构代码
经营方式
零售
经营范围
处方药、非处方药、中成药、中药饮片、中药材、抗生素制剂、生化药品、生物制品、化学药制剂;预包装食品、乳制品(含婴幼儿配方乳品)零售;日用品销售
经营品种
锌咀嚼片、天然β胡萝卜素、钙镁片、钙铁锌咀嚼片、天然维生素E软胶囊、维生素C咀嚼片、维生素C加E咀嚼片、液体钙软胶囊、鱼油牛磺酸软胶囊、褪黑素片、维生素AD软胶囊、清好牌清畅胶囊、蒜油软胶囊、葡萄籽大豆提取物、芦荟软胶囊、东方钙咀嚼片(儿童型)、东方钙咀嚼片(中老年型)
法定代表人(企业负责人)姓名
身份证号码
质量负责人
姓名
身份证号码
质量负责人
学历
企业职工人数
联系人
联系电话
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