COPD肺心病.docx
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COPD肺心病
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病
慢性支气管炎
慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
以寒冷季节反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息为临床特征,常并发阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。
它是一种严重危害人民健康的常见病,患病率约为3.2%,50岁以上者可高达15%左右。
【入院评估】
(一)病史询问要点
1.应重点询问病人有无咳嗽、咳痰、喘息症状及其持续时间,是否在冬季加重。
2.诱因发作前常见诱因如气候变化或受凉感冒、接触有害气体、过度劳累等。
3.吸烟史是否吸烟及其吸烟指数(每日平均吸烟支数×吸烟年数)。
4.咳嗽频度及严重程度,痰量及痰的性状。
喘息或气急与活动的关系。
(二)体格检查要点
早期可无任何异常体征。
急性发作期可闻及散在的干、湿啰音,多在背部及肺底部,咳嗽后可减少或消失。
喘息型慢性支气管炎可听到哮鸣音及呼气延长。
并发阻塞性肺气肿时有肺气肿体征。
(二)分析门诊资料
1.了解首次及这次发病距入院的时间、主要诱因。
2.胸部X线及血象检查结果。
3.有无须与本病相鉴别的其他呼吸系统疾病(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌等)及心肌病病史。
4.痰培养及肺功能检查结果。
5.在门诊治疗用药及疗效情况。
(四)进一步检查项目
1、胸片了解是否合并肺气肿、慢性肺心病,并可排除其他肺病及心脏病。
2、ECG是否已并发慢性肺心病,是否提示有其他心脏病存在。
3.呼吸功能捡查最大呼气流速-容积曲线或闭合容积测定,以了解是否存在小气道阻塞。
4、血常规慢性支气管炎急性发作期或并发肺部感染时,可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
喘息型慢支嗜酸粒细胞可增多。
【病情分析】
(一)基本诊断
根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续2年或以上,并排除其他心、肺疾病时,可诊断本病。
如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如x线早期可无异常,病情加重可见纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以下肺明显。
、肺功能早期正常或有小气道(φ<2mm)异常,最大呼气流速-容积曲线在25%、50%(V25、V50)时,流量明显降低;晚期出现大气道阻塞表现,FEV1/FVC<70%,MVV/preMVV<80%等)亦可作出诊断。
1.应鉴别的主要和常见疾病
(1)支气管哮喘喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。
两者的鉴别要点:
①喘息型慢性支气管炎多见于中、老年,哮喘常于幼年或青年突然起病;②喘息型慢性支气管炎大多在单纯型慢性支气管炎基础上发展而来,通常有长达数年的寒冷季节为主的咳嗽、咯痰史,以后才出现喘息症状,而支气管哮喘以喘息为首发症状;③喘息型慢性支气管炎发病的发作性、季节性(春秋季多见)、可逆性及对β2受体激动剂的反应性等均不如支气管哮喘明显;④慢性支气管炎病人常继续吸烟(自觉吸烟后痰易于咳出),而多数哮喘病人因厌恶烟雾而自觉戒烟。
(2)支气管扩张临床上也有慢性咳嗽、咳痰表现,与慢性支气管炎的鉴别要点如下:
①咳痰量多,尤其是体位变动时。
合并感染时咳出大量脓痰,静止后分为四层(上层为泡沫,下悬脓性成分,中为混浊粘液,底层为坏死组织沉淀物);②反复咯血;③肺部听诊闻及“固定性”湿啰音;④杵状指。
(3)肺癌中老年人多见,大多有吸烟史,常有刺激性干咳和持续小量痰血,胸部X线可见块状阴影或阻塞性肺炎。
痰查脱落细胞及纤支镜活检可明确诊断。
(4)肺结核多有结核中毒症状(午后潮热、盗汗、乏力、消瘦)、咯血或月经不调等。
痰结核杆菌和胸部X线检查可以确诊。
2.应鉴别的其他疾病
(1)矽肺及其他尘肺。
(2)伴有咳嗽、咳痰症状的各种心脏病。
(二)临床类型与分期
1.分型①单纯型:
主要表现为咳嗽、咳痰;②喘息型:
除有咳嗽、咳痰外,尚有喘息,伴有哮鸣音。
喘鸣在阵咳时加剧,睡眠时明显。
2.分期①急性发作期:
1周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或“咳”、“痰”、“喘”等任何一项症状明显加重;②慢性迁延期:
不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延1个月以上;③临床缓解期:
症状基本消失,保持2个月以上者。
(三)病因分析常为多种病因并存。
1.外因①吸烟:
包括主动吸烟与被动吸烟(办公室、工作场所及家庭内),吸烟指数(平均每天吸烟支数×吸烟年数)越大,患病机率越大;②上呼吸道感染:
病毒与细菌感染;③理化刺激:
有无接触工业刺激性粉尘和有害气体(SO2、NO2、Cl2、O3等)病史;④有无受凉、淋雨史;⑤过敏因素:
详询病史,有无对屋尘、霉菌、花粉、药物或食物等过敏病史。
2.内因老年人、全身或呼吸道局部防御、免疫功能低下者,易患本病。
【治疗计划】
(一)治疗原则
急性发作期和慢性迁延期慢支病人应以控制呼吸道感染及对症治疗(祛痰、镇咳、平喘)为主。
(二)治疗方法
1.一般处理①戒烟:
即使有长期吸烟史的病人,戒烟后亦可减轻其咳嗽、咳痰症状;②适当保暖,避免受凉和烟雾刺激。
2.控制感染是主要治疗措施。
可参考痰培养药敏试验结果和临床经验选用抗生素。
新人院的急性发作期病人多需肌注或静脉滴注抗生素。
例如青霉素G(800万U,一日2次或每8小时1次,肌肉注射)并用阿米卡星(丁胺卡那霉素)(0.2imbid或0.4iv小壶Qd)。
必要时可予广谱或半合成青霉素类(安灭菌2.4g+D5W250mlivgttBid)、喹诺酮类(来立信0.2ivgttBid)或第—代头孢菌素类抗生素(先锋IV号3givgttBid)静脉滴注,疗程7-10天。
感染控制后改为肌注或口服抗生素(如头孢拉定0.5tid、头孢呋新0.25tid或罗红霉素0.15bid等)维持。
痰量和性状的变化有肋于抗感染疗效的判断。
3、祛痰、镇咳急性发作期和慢性迁延期的病人均应给予祛痰、镇咳药物,以改善其症状。
应以祛痰为主,保持呼吸道通畅,避免使用强力镇咳剂(如可待因等),以免抑制咳嗽中枢,加重呼吸阻塞和炎症,导致病情恶化。
常用祛痰药有溴已新16mgtid、盐酸氨溴素30mgtid及强力稀化粘素0.3tid等。
超声雾化和物理疗法(如袖珍式呼吸振荡治疗器)和中成药(祛痰灵等)也有较好疗效。
4.解痉、平喘用于喘息型慢支病例。
常选用氨茶碱口服(舒弗美0.2bid或优喘平0.4Qd)静脉滴注,b2受体激动剂(沙丁胺醇-舒喘灵2.4mgtid、特布他林-博利康尼2.5mgtid或丙卡特罗-美喘清25mgtid)和抗胆碱药(如溴化异丙托品)吸入或口服。
吸入疗法具有用药量小、作用迅速、副作用小等优点。
【病程观察】
(一)病情观察
1.咳嗽症状与慢性支气管炎病情严重程度密切相关。
咳嗽频繁、剧烈,影响睡眠,提示支气管内感染抑制不理想,应予加强。
2.痰量及痰的性状,也是反映慢支病情的重要指标。
因此,每次查房均应认真观察病人咳痰量、痰的性状(粘度、脓性成分的多寡)及咳痰难度,据此判断抗感染和祛痰疗效。
3.肺部听诊每次查房均应认真作肺部听诊。
哮鸣音的有无及响度提示支气管管腔狭窄的程度。
较密集的湿啰音提示合并肺部感染。
两肺呼吸音低伴桶状胸体征,则应考虑并发肺气肿之可能。
4.辅助检查①外周血白细胞计数及中性粒细胞比例的定期复查,有助于判断细菌感染的类型与程度;②痰培养结果有助于抗生素的合理选择,喘息型慢性支气管炎可见较多的嗜酸性粒细胞;③呼吸功能检查:
早期以小气道阻塞为主,表现为最大呼气流速—容量曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低和闭合容积的增加;在阻塞性通气功能障碍时,第一秒用力呼气量(FEVl)/用力肺活量(FVC)比值减少(<70%)、最大通气量减少(<预计值的
80%);如合并有阻塞性肺气肿,则表现为肺过度充气[残气最(CRV)/肺总量(TLC)>40%]。
(二)疗效分析和处理
如经前一阶段的综合治疗,病人咳嗽、咳痰症状无好转,甚至恶化,应首先考虑支气管感染未控制或伴肺部感染。
应结合痰菌药敏试验结果和临床经验选择有效抗生素治疗。
痰涂片、革兰染色镜检结果可迅速显示是以革兰阳性球菌感染为主抑或革兰阴性菌感染为主,有助于抗生素的选用。
对于入院前已长期应用广谱抗生素治疗的病人,若住院期间经积极抗感染治疗后咳嗽、咳痰症状反而加重者,尚应考虑有无二重感染之可能。
痰涂片和霉菌培养有助于诊断。
上述病人均应复查胸片,必要时尚应作胸部CT检查。
【住院小结】
(一)确定诊断
见“基本诊断”。
(二)预后评估
慢支如无并发症,预后良好。
如病因持续存在,迁延不愈或反复发作,易并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病而危及生命。
阻塞性肺气肿
阻塞性肺气肿是指由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄,终末细支气管远端气腔过度充气,并伴有气腔壁膨胀、破裂的病理状态。
本病是慢性支气管炎的最常见并发症。
其确切的患病率尚不消楚。
本病与慢性支气管炎合称慢性阻塞性肺病(COPD),与吸烟关系十分密切。
【入院评估】
(一)病史询问要点
1.慢性支气管炎病史及其病程长短、症状轻重。
2.吸烟史及吸烟指数。
3.职业情况是否经常接触粉尘及有害气体(SO2、NO2、O3、Cl2等)。
4.呼吸困难情况是否在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。
是否出现“不动不喘,动辄气喘”症状。
(二)体格检查要点
1.桶状胸有无及其程度(胸廓呼吸动度减弱、前后径增大、肋间隙增宽、肋骨平行;触诊,语颤减弱或消失;叩诊,呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出,肺下界和肝浊音界下降;听诊,心音遥远,呼吸音减弱)。
2.有无并发症肺部啰音提示合并感染;剑突下出现心脏搏动提示并发慢性肺源性心肌病。
(二)分析门诊资料
1.与上述病史、体检要点有关的门诊记录资料。
2.门诊检查结果如血常规、胸透结果。
3.门诊已用抗生素及其疗效。
(四)进—步检查项目
阻塞性肺气肿病人住院后应作下列检查:
1.心电图以排除其他心脏病引起的呼吸困难,了解是否已合并慢性肺心病。
2.胸片(正侧位)了解肺气肿有无及其程度,排除其他肺、心疾病。
3.呼吸功能检查具重要诊断价值。
尤其是残气容积的增加有助于本病的诊断。
4、血液气体分析有助于判断病情严重度及是否已合并呼吸衰竭。
【病情分析】
(一)诊断与鉴别诊断
1.诊断根据慢性支气管炎病史、肺气肿的临床表现、桶状胸以及胸部X线表现和肺呼吸功能的检查结果可诊断本病。
2.鉴别诊断参阅“慢性支气管炎”。
(二)临床分型
阻塞性肺气肿按其表现特征可分为三型:
1.气肿型(又称红喘型,PP型,A型):
多见于老年,体型瘦弱,隐袭起病、病程漫长,气促明显,无明显紫绀,晚期可发生呼吸衰竭。
2.支气管炎型(又称紫肿型,BB型,B型):
病人年龄较轻,多肥胖,紫绀明显,易反复发生呼吸道感染,可导致呼吸衰竭和右心衰竭。
3.混合型:
上述两型特征兼而有之。
(三)病因分析
引起慢性支气管炎的各种病因如吸烟、感染、大气污染、职业性粉尘和害气体的长期吸入及过敏因素等均可引起本病。
通常是上述多因素长期协同作用的结果。
支气管和肺的慢性炎症,气道不完全阻塞和细支气管壁支架作用的破坏,使肺泡过度充气,蛋白分解酶释出增加和肺泡壁毛细血管受损等因素均参与阻塞性肺气肿的形成。
α1抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏与家族性肺气肿的形成有关,但国内罕见。
【治疗计划】
(一)治疗原则及程序
1.治疗目的改善呼吸功能,提高病人的生活质量。
2.治疗原则①解除气道阻塞中的可逆因素,保持气道畅通;②纠正低氧血症;③控制感染,避免病情加重;④防治并发症。
(二)治疗方法
1.停止吸烟,避免粉尘及有害气体吸入。
2、抗菌药物的应用常用药物包括β内酰胺类(青霉素、头孢菌素类);大环内酯类;氨基糖甙类;氟喹诺酮类等。
痰或气道分泌物培养及药敏试验结果有助于抗菌药物的选择。
3.支气管扩张剂:
可松驰支气管平滑肌,部分缓解气流阻塞症状。
(1)抗胆碱能药物常用溴化异丙托品气雾吸人剂(商品名爱喘乐,atrovent)。
该药定量吸入后,作用可持续4—6小时,副作用小.长期应用未发现耐药。
近年来国外学者推荐该药用于COPD的首选药物。
用法:
每次40-80μg(每喷20μg),每天3-4次。
该药与β2受体激动剂联合应用可产生相加作用。
(2)β2受体激动剂常用沙丁胺醇或叔丁喘宁气雾吸人。
用法:
每次100-200μg(每喷100μg)。
每24小时不超过8—12喷。
其长效制剂对夜间及清晨症状缓解有利。
与哮喘病人相比,该类药物对本病病人扩张支气管作用较弱。
(3)茶碱类除有解痉平喘作用(稍逊于β2受体激动剂和抗胆碱药)外,尚有改善心搏血量、扩张全身和肺血管,增加水、盐排出,兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用等多方面治疗作用。
因此,广泛用于本病病人的长期治疗。
缓释型或控释型茶碱每日1-2次口服可达稳定的血药浓度,对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。
茶碱血浓度监测对估计疗效与副作用有一定意义:
血茶碱浓度>5μg/ml,即有治疗作用;>15μg/ml时副作用明显增加。
吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等肝药酶诱导剂,可减少茶碱半衰期。
老人、持续发热、心力衰竭、肝功能受损或同时应用西咪替丁、红霉素、环丙沙星等可使茶碱血浓度增加。
4.糖皮质激素COPD病人(包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿)应用糖皮质激素应取谨慎态度。
仅急性加重期,可考虑口服或静脉滴注糖皮质激素,但应避免大剂量长期应用。
有人主张较长期吸入激素治疗。
5.祛痰药祛痰可避免继发感染、通畅气道。
主要用两类祛痰药:
①粘液溶解剂:
使粘蛋白破坏,减少痰液粘稠度。
如乙酰半胱氨酸(痰易净)10%溶液1—3ml,一日2—4次喷雾吸人,口服也有一定的效果。
②粘膜润滑剂:
可增加肺泡表面活性物质的合成,增加纤毛的运动。
如氨溴索30mg,一日3次,口服。
此外,从植物中提取的强力稀化粘素0.3g一日3次,口服,也有较好祛痰效果。
6.氧疗用于氧饱和度(SaO2)≤90%的病人。
【病程观察】
(一)病情观察
1.咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难的程度。
每天应观察病人的痰量及痰的性状。
2.感染控制情况咳嗽减轻,痰量少、白色、易咳出,肺部啰音减少或消失等,均提示感染控制较好。
3.必要时复查血常规、胸片和血气分析。
(二)疗效分析和处理
l、疗效不理想的原因可能包括:
①感染未控制;②出现了并发症。
2.处理方法
(l)调整抗菌药物根据痰培养药敏试验和痰涂片革兰染色镜检结果及临床经验调整抗菌药物。
(2)并发症的处理①自发性气胸:
肺气肿病人易并发自发性气胸。
如有突然加剧的呼吸闲难、胸痛和紫绀,应及时摄胸片。
对于伴有自发性气胸病人应及时作胸腔闭式引流。
由于阻塞性肺气肿与自发性气胸(尤其是双侧气胸)的体征相似,易于漏诊,务必提高警惕。
②支气管肺炎:
此时常出现畏寒、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰加重,血象中白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
应经静脉给予有效抗菌药物治疗。
③慢性肺源性心脏病:
参见下节内容。
【住院小结】
(一)确定诊断
诊断要点包括:
①逐渐加重的呼吸困难,不动不喘,动辄气喘;②桶状胸;(X线显示肺过度充气征;④肺呼吸功能试验:
残气量/肺总量>40%。
(二)预后评估
与病情程度有关。
一般而言,第1秒用力呼气量(FEVl)>1.2L的病人,生存期约为10年;FEV1≈1.0L时,生存期约为5年;FEV1<0.7L者生存期约为2年,但中位数生存年限变化相当大。
(三)出院医嘱
1.继续戒烟。
2.避免职业性和环境性污染;
3.避免受凉、感冒;有条件者可使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
中成药固本咳喘片、桂龙咳喘宁、恒制咳喘胶囊或补肾防喘片可选择其一长期服用。
4.定期门诊随访,必要时作肺功能监测。
5.继续应用口服抗菌药物和祛痰、镇咳、平喘药物巩固治疗1个月左右。
6.适当体育锻炼太极拳或呼吸操,腹式呼吸与缩唇呼气等。
【提示】
近年来对本病治疗中采用了以下新方法:
(一)体外隔肌起搏术
本术借助于适当频率的电脉冲对膈神经的刺激,锻炼膈肌,可减轻肺气肿病人的呼吸困难。
(二)袖珍式呼吸振荡治疗
本术借助于肺气肿病人呼气气流形成振荡波,有促使痰液排出和锻炼呼吸肌的作用。
(三)肺减容手术
切除部分形成肺气肿的肺组织,减少对膈肌的持久压迫,有助于改善呼吸困难症状,提高生活质量。
上述疗法的远期疗效仍有待总结。
慢性肺源性心脏病
由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而使右心肥厚、扩大,其至发生右心衰竭的心脏病称为慢性肺源性心脏病,简称肺心病。
【入院评估】
(一)病史询问要点
1.基础病(主要是COPD)的表现及程度
1)基础病的病因
(1)气道和肺实质受累的疾病:
COPD、慢性哮喘、肺囊性纤维化、先天性肺发育不良、肺浸润性或肉芽肿性疾病(IPF、结节病、结核病、尘肺、硬皮病、MCTD、SLE、风湿性动脉炎、皮肌炎、嗜酸性肉芽肿、放射性、弥漫性恶性肿瘤浸润)、上气道阻塞、肺切除
(2)胸廓病变:
脊柱侧弯、胸廓成形、神经肌肉疾病(畏缩性侧索硬化、肌萎缩、四肢麻痹)
(3)肺血管性疾患:
原发性肺动脉高压、多发性动脉炎、风湿性动脉炎、硬皮病、SLE、丝虫病、血吸虫病、先天性周围性肺动脉高压、药物性肺动脉高压(静脉毒麻药)、纵隔肿瘤压迫和直接浸润、AIDS
(4)低通气:
SAS、特发性肺泡低通气(Ondine’S综合征)、肥胖低通气综合征
(5)慢性高原疾病
2)病史:
(1)诱因:
受凉、感冒或劳累史
(2)主要症状
(3)伴随症状
(4)加重和缓减因素
(5)有关鉴别诊断病史
(6)一般情况
3)既往史
4)个人史
5)家族史
6)查体:
如慢性:
咳嗽、咳痰,活动后呼吸困难等。
有无可引起胸廓运动障碍性疾病(如脊柱畸形、类风湿性关节炎、胸廓成形术或脊髓灰质炎等)病史。
2.何时出现紫绀及下肢浮肿。
3.诱因此次发病前有无。
(二)体格检查要点
1.皮肤粘膜紫绀
2.阻塞性肺气肿的体征以桶状胸为主。
2.肺部感染体征肺部闻及干、湿罗音。
3.肺动脉高压体征P2亢进。
4.右心室肥厚、扩大的体征①三尖瓣区出现收缩杂音;②剑突下示心脏收缩期搏动。
5.右心衰竭体征颈静脉充盈及肝郁血征。
值得注意的是.部分较严重的病例因肺气肿使胸腔内压升高,阻碍腔静脉回流,可见颈静脉充盈;又因肺气肿使隔下降,使肝脏下移,可与肝大混淆,但后者肝上界较低且无明显肝区压痛可资鉴别,下肢浮肿(严重者可出现腹水,甚至胸水)。
(三)分析门诊资料
应详细分析门诊病历中下列资料:
1.慢性支气管炎、肺气肿病程及严重程度。
2.何时出现紫绀与下肢浮肿。
3.ECG变化情况。
了解病人慢性肺心病的病程和发展速度。
此外,尚应注意分析此次发病的诱因、在门诊所用药物(尤其是抗菌、强心、利尿药等)及治疗反应。
(四)进一步检查项目
1.胸片(正侧位。
必要时摄右前斜位片,以观察肺动脉圆锥锥高)。
2.血、尿常规。
3.肝、肾功能。
4.动脉血气分析及电解质测定。
5.ECG,必要时作超声心动图、心电向量图或肺阻抗血流图及其微分图检查。
【病情分析】
(一)基本诊断
1.诊断依据
(1)慢性肺、胸疾病史及有关体征、胸部X线、肺功能检查资料。
(2)肺动脉高压及右心室肥厚、扩大或右心衰竭的体征。
(3)辅助检查依据,如ECG、X线表现等,参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能等检查结果。
2.鉴别诊断
(1)冠状动脉粥样硬化性心肌病(冠心病)冠心病病人常有心绞痛或心肌梗死病史及相应的ECG表现;多有高血压、高血脂或糖尿病史;多具有左心衰竭临床表现及体征、X线和ECG的左心室肥厚征象等。
(2)风湿性心瓣膜病须与肺心病病人相对二尖瓣关闭不全相鉴别。
风湿性心肌病病人病变常同时累及二尖瓣、主动脉瓣,常有风湿性关节炎和心肌炎病史。
ECG、超声心动图及胸部X线检查有助于两者的鉴别。
(3)原发性心肌病:
参见“心肌病”节。
(4)右肺门肿瘸少数病例因右下肺动脉干呈“残根样”扩张,可被误为右肺门肿瘤。
(二)临床分析
1.肺、心功能代偿期此期以COPD的临床表现为主。
2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期):
(1)呼吸衰竭参见“呼吸衰竭”节。
(2)心力衰竭以右心衰竭为主。
参见“心力衰竭”节。
(三)病因分析
1.病因①慢性支气管、肺疾病是本病常见的病因.占80%~90%.其中又以COPD最重要;②胸部畸形为病因者仅占1.75%,肺血管病变(包括累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、多发性肺小动脉栓、肺小动脉炎及原因不明的原发性肺动脉高压症等)罕见(表2-2)。
表2-2我国79853例住院肺心病的病因
病种百分率(%)
COPD(慢性交气管炎、附宠什肺气肿)84.01
肺结核5.09
支气管哮喘4.43
支气管扩张2.81
胸廓畸形1.75
矽肺1.21
2.诱因急性呼吸道感染最为常见,约占84.25%。
【治疗计划】
(一)治疗原则
慢性肺心病住院病人的治疗原则包括:
1.积极控制感染;
2.通畅气道,改善呼吸功能;
3.纠正缺氧和CO2潴留;
4.纠正心力衰竭;
5.防治并发症。
(二)治疗方法
1.积极控制下呼吸道及肺部感染
(1)病原体的诊断本病急性加重期感染的病原体以细菌为主,病毒、支原体、衣原体、真菌及原虫等亦可能参与。
院外感染以革兰阳性球菌为主,依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌等;院内感染以革兰阴性杆菌多见,如肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌等,也可能是金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧菌等。
长期大量应用广谱抗生素和(或)糖皮质激素的病人易发生肺霉菌感染。
实验室检查①痰涂片革兰染色镜检;②痰培养加药敏;③防污染取样毛刷培养;④经皮肺穿刺标本培养。
(2)抗生素的选择①首先根据感染场所及痰涂片革兰染色镜检结果经验用药;②根据痰培养和药敏试验结果及现在应用的抗生素疗效决定如何调整用药方案③静脉应用广谱抗生素;④避免选用损害肝、肾功能的药物;⑤老年人用药剂量酌减;具体抗菌药物的应用参见“肺炎”节。
2.通畅呼吸道除积极控制感染外,应用下列药物:
(1)祛痰药酌情选用I—2种。
①必嗽平16mg—日3次,口服:
②盐酸氨溴索30mg—日3次,口服:
③强力稀化粘素0.3g一日3次,口服;④锯齿酶(释炎达)10mg一日3次,饭后口服;⑤祛痰灵(鲜竹沥)15ml一日2~3次,口服;⑥β2受体激动剂(特布他林等):
有促进纤毛摆动的作用。
(2)翻身拍背。
(3)纠正脱水适当补液及局部湿化(环甲膜穿刺或气管内滴入生理盐水)。
(4)负压吸痰,必要时气管切开。
(5)解痉①氨茶碱静脉滴注,使血药浓度维持在6—15μg/ml;②β2受体激动剂:
定量气雾吸入或口服,必要时可持续雾化吸入;③抗胆碱药:
溴化异丙托品气雾剂或溶液雾化吸入;④糖皮质激素:
地塞米松5—10mg/d静脉注射,仅能短期应用,以免导致应激性溃疡或伴发霉菌感染。
3.纠正缺氧和CO2潴留,请参阅“呼吸衰竭”节。
4.纠正心力衰竭不同于其他心脏病的治疗,慢性肺心病病人右心衰竭在积极控制感染,改
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