方剂学邓中甲.docx
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方剂学邓中甲
方剂学50邓中甲
固涩剂前面讨论到第三节,涩肠固脱。
第四节 涩精止遗
适用病证
肾虚失固→ 精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。
病位以肾为中心,包括精关不固、膀胱失约两个方面,都直接受肾气的主司。
我们选用的方是以桑膘蛸散,二类方为代表。
桑膘蛸散二类方《本草衍义》
主治分析
心肾两虚,心肾不交证。
心肾两虚
心肾不交
肾之精气不足
膀胱失约→小便频数,尿如米泔,或遗尿。
精失封藏→遗精。
精不养神
↑ ↓
神不驭精
心之神气虚弱
心神恍惚,健忘,舌淡苔白,脉细弱
肾之精气不足是个本,涉及到心肾不交,心肾两虚,在肾反映精气不足,肾精不足以后肾气的化生必然受影响,肾气虚可以膀胱失约,肾气司关门开合,所以产生小便频数,膀胱气化不利,清浊可以不分,尿如米泔,膀胱失约可以遗尿。
肾气不足,对肾精失去封藏,也可以遗精、滑泄。
心的方面,主要反映心气的虚弱,主证里心神恍惚,健忘,这也是一种心气不足的表现。
心肾两者是水火之脏,正常情况下,水火应当既济,心肾相交。
具体反应在心神要控制肾精,神要驭精,肾精又是心神保持正常的物质基础。
精要养神,现在心肾两虚,心肾不交,两者相互的一种滋生促进控制作用,就平衡打破,精不养神,神不驭精,这样一种相互恶性循环的机制。
越是这种遗精、遗尿的发生,本身也使心神的气更加虚弱。
心的神气虚弱,更不能控制下元的肾精,古人说,“心动则神摇,神摇则精泄”。
说明心神、肾精之间的一个正常连系。
这种连系打破了,就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。
治法
调补心肾,涩精止遗。
既要分别的针对心神、肾精的治疗,同时要恢复它交通心肾。
恢复两者的正常协调平衡。
方解
君
桑膘蛸
补肾止遗
臣
龙骨
涩精止遗,收摄肾精心气
龟甲
涩精止遗,滋阴补肾,收涩潜阳
佐
人参
补五脏安神定志
茯苓
安神
当归
使
菖蒲
交通心肾
远志
桑膘蛸是君药,是补肾固肾止遗的常用药。
桑膘蛸、龙骨、龟甲相配,君臣相配,构成一个常用的涩精止遗,龙骨擅长于收摄,它既能收摄肾精,也能收摄心气,龟甲能滋阴补肾,也有收涩潜阳的作用。
用人参、茯苓、当归,人参补五脏,擅长于安神定志。
茯苓也有安神的作用。
在这方里,如果不是用于像清浊不分,用于涩精这一类,可以用茯神。
当归呢,配合人参益气养血补虚。
菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾,常用的组合。
这样一个桑膘蛸散的结构,它是以收涩为主,结合了调补心肾,这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。
运用
辨证要点
尿频或遗尿,遗精,心神恍惚,舌淡苔白,脉细弱。
主治是尿频,或遗尿、遗精。
用这方,它伴随一组神不驭精,心神不足这个表现。
心神恍惚,有些可以引起心气血不足。
还可以有心悸怔忡。
一般面色偏淡、面白无华,脉细弱,也反映了一种气血不足。
随证加减
可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗),以增强涩精缩尿止遗之力。
若健忘心悸(心气虚,心神不安),可加酸枣仁、五味子。
若兼遗精(侧重遗精),可加沙苑子、山萸肉。
使用注意
下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄,非本方所宜。
尿频或遗尿不固,可有下焦湿热,相火妄动这类可以遗精。
如果尿频的原因是下焦湿热,有虚火,这方不能用的。
第五节固崩止带
这一章小方、二类方偏多。
固崩止带里它有些一类方,有一些比较有名,临床确切疗效的方。
选方来看,从六版以后,到现在七版,比过去相对重点方多一些。
适用病证
妇女血崩暴注或漏下不止,以及带下淋漓等。
包括了现在像功能性子宫出血,月经量过多,止带,包括赤白带下。
固冲汤一类方《医学衷中参西录》
固冲汤是临床疗效较好的常用方。
这方主治的冲脉不固,血崩,月经过多,漏下不止。
主证分析
脾肾亏虚,冲脉不固证。
肾虚精亏失固
脾虚气弱不摄
头晕肢冷,腰背酸软
冲脉不固
血崩,月经过多或漏下不止,色淡质稀(脾肾两虚)
心悸气短,神疲乏力,舌淡,脉微弱
肾气不固,肾气化生肾精,反映出一组肾虚表现。
肾精不足,腰膝酸软,肾精不能濡养头面。
这类涉及到脾肾两虚,肾虚反映出肾精不足,这样肾气不固,肾气化生肾精,所以反映出有一组肾虚的表现。
肾精不足,腰膝酸软,肾精不能濡养头面,肾精肝血都是正常情况下,靠肝气的疏泄,上于头面。
那他可以头晕肢冷,发生肾气不足,可以有肢冷,脾胃气虚,不固摄,有一组脾虚表现,气短,神疲乏力,舌淡,脉微弱。
脾肾失去固摄,肾气不固,脾虚不固,就可以加重这种冲脉不固的崩漏。
因为冲为血海,对妇科这类病,往往涉及到冲任比较多。
我侧重提法上提冲任,实际上也就说一种肝不藏血,脾虚不固,肝不藏血。
肝为血海,冲也为血海。
所以五脏来说,本质上脾虚不摄,加上由于月经或妇科方面,都和下焦的肝肾有关。
所以这里和肾虚不固也有密切联系,是脾肾的同病。
这里还涉及到一些学术思想问题,这方是《医学衷中参西录》的,它在治疗这类病证当中,他喜欢从肝肾入手,这类如果说是虚证不固摄,在他以前过去,更侧重是补脾来摄血为主。
他认为要结合补肾,他特别擅长大剂量用山茱萸,这是他的一个特点。
所以有一些比较疗效好有名的方,我们传统中医的一般的理论的解释之外,你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。
他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个,你要看他使用,他经常这个结合使用,用在出血上。
他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。
功用
固冲摄血、益气健脾
所谓固冲,从冲为血海这个角度来的,本质上来讲,应该说这个证候脾虚不固,肾虚不固,这两个脾肾不足,这是病机的本质。
方解
君
山茱萸
补养肝肾经血
臣1
龙骨
收涩
牡蛎
臣2
黄耆
补脾健脾,加强固摄作用
白朮
佐
白芍
益阴养血,也酸收
棕榈炭
收涩药
五倍子
收涩药
海螵蛸
止血不留瘀
茜草
止血不留瘀
山茱萸有个特点,既补养肝肾,有补养经血的作用。
对于这种血崩、崩漏,它有扶正的作用。
同时,山茱萸酸温,酸能收,所以体现了收敛作用。
既能补肝肾,又能收敛。
所以在这里大剂量运用,实际上是两方面兼顾。
对出血的止,和失血的补,两方面兼顾。
尤其他在组合配伍技巧上,他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后,止血力量很大。
龙骨、牡蛎本身能收涩。
黄耆白朮,在补脾健脾,使脾气充足,加强固摄作用。
实际上黄耆、白朮、山茱萸同用,体现脾肾同治。
既考虑固肾,又考虑益气健脾来摄血,通过脾来固摄。
后面这五味药,芍药它可以照顾到阴血损伤,阴血不足,可以益阴养血,也有酸收特点。
棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。
这方收涩力量很大。
所以通过固摄来止血。
海螵蛸茜草本身也常用于出血证,但是它们一个特点,止血不留瘀,还有一定的化瘀作用。
虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。
而且固涩和补益相结合。
固涩力量很强,而且在固涩止血的同时,又是止血不留瘀血。
固涩摄血和化瘀结合。
所以选用药物有这个特点。
配伍特点
1.众多收涩药固涩滑脱为主,配伍补气药助固摄为辅,意在急则治标。
2.大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品,使血止而不留瘀。
运用
辨证要点
出血量多,色淡质稀,腰膝酸软,舌淡,脉微弱。
由于脾肾两虚,这种失于固摄这一类出血,它总体属于虚证,这个虚证,出血量多,色淡质稀,伴随有肾虚、脾虚的基本特点。
当然辨证要点有的不一定都全,但是实际上辨证要点,抓它的主症以后,再抓证候的基本特点。
肾虚得像腰膝酸软,脾虚的面白、气短、纳差。
随证加减
肢冷脉微,加重黄耆;并合参附汤以益气回阳救脱。
看侧重,比如阳虚突出,不仅气虚,不仅脾气虚,还脾肾阳气不足,反应在畏寒更重,肢冷脉微,可以重用黄耆和参附汤。
因为这种血崩下脱,如果在发展,那就要回阳救脱了。
使用注意
血热妄行忌用。
这类失血应该说,和血热妄行并不难区别,血热妄行不能用。
下一个方就是一个固经丸为代表的,偏于血热的。
固经丸二类 《丹溪心法》
主证分析
阴虚血热之崩漏。
固经丸从二版到五版,这段时间,教材都是以固经丸为主。
它所反映出来的崩漏证临床很多,它是一种阴虚血热型。
本质来说是阴虚。
临床上这类病人开始可能最早发生,它往往反复发作。
最早发生可以是血热,肝郁。
郁到一定时候化火,化火就造成肝不藏血。
那出血就血色鲜红,也可以量多,或者血色黏稠有块。
脉可以弦数。
肝肾阴虚 → 阴虚火旺 → 迫血妄行 → 血色深红或紫黑黏稠。
崩漏,月经过多。
迫血妄行又加重肝肾阴血不足
这类就是偏重于肝热,血热这个类型。
但随着这种血热的出血,伤耗阴血。
反过来阴不足就要阴虚火旺,加重这个热。
从这个表上看,肝肾阴虚引起阴虚火旺,迫血妄行,这个虚火反过来又加重这个出血。
加重出血这个因素,就是说血热、阴虚、出血,这三点形成一个恶性循环。
血热导致出血,出血导致伤阴,进一步阴血不足。
阴血不足不能制阳,又加重虚火。
所以在这个证候中间,就三个环节了。
从它本质上来讲,在中间一个环节它是个阴伤,出血引起阴伤,阴伤加重这种热迫血妄行。
加重血热,血热又导致出血。
这三个环节都要兼顾。
如果说阴血补充有助于阳不亢,阳不亢可以减轻血热,减轻血热有助于解除出血。
这是回过来这个生理的良性循环。
从表现出来的症状,血色一般有热是深红的,或者紫黑,质地黏稠。
像崩漏,月经过多,这个出血里,从辨证,血色深红或紫黑黏稠。
治疗方法
清热,固经止血。
固本、澄源、塞流三法并举。
要采取三个方面,针对刚才说的三方面的一个结合。
《内经》:
「阴虚阳搏谓之崩。
」就是阴血不足以后,阳热太过,阴不足阳亢,那是造成血热崩漏的一个基本的机理。
方解
君
龟板
固本,益阴养血
白芍(炒)
臣
黄芩(炒)
澄源,清热泻火
黄柏(炒)
佐
椿根皮
塞流,收涩
佐使
香附
疏通气机,使全方凉而不郁
阴虚为本,血热为因,出血为标。
这三者造成恶性循环。
临床上有些功能性子宫出血比较难治。
特别有时控制可以,根治比较难。
就这几个方面形成一种恶性循环。
固本是考虑阴血的损伤,阴血不足是本。
龟板芍药是君药。
固本是根本的,用龟板芍药,能益阴养血。
这里很多要炒,当然是有助于止血。
能益阴养血是治本。
黄芩黄柏清热泻火,炒以后也能入血分,它是澄源。
所谓澄源,就是说出血的原因是血热,所以清血分热,可以使出血原因得到消除。
椿根皮是收涩的,是塞流。
塞流就是收敛止血,针对标。
这体现了固本、澄源、塞流三法并举。
香附在这配伍,考虑到这方基本都是偏寒性的,凉血这类药物,加上收涩的。
容易使气机郁滞,而且最好止血不留瘀血,用少量香附,是全方凉而不郁,而且疏通气机。
固经丸治疗血热,出血,又是阴伤得这一类崩漏。
总的治法要固本、澄源、塞流。
运用
辨证要点
(血热证)血色深红,甚或紫黑黏稠,舌红,脉弦数。
随证加减
阴虚甚者,加女贞子、旱莲草;出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。
临床用固经丸还有一些区别,这血热造成的阴血不足,阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热,都可以导致这种结果,都可以引起出血,到后来往往两种因素都有。
所以在运用方面,清肝泻火的,和凉血止血的药,要根据他病程得的长短,经常发作,到后来实际上可以开始肝火,纯实肝火较少,所以这方里一般还增强凉血的药物。
病程长了,可以增加收涩。
龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。
固经丸和固冲汤之比较
都用于治疗崩漏。
月经过多,这是常用方。
固冲汤
固经丸
证型
以虚证为主
脾肾不能固摄
由于血热伤阴,加重血热,热迫血妄行
阴虚、血热、出血恶性循环
治法
补脾肾,加强固摄,和收涩止血相结合
收涩为主
固本、澄源、塞流三法并举
漏下血质
清稀
深红,或紫黑黏稠
兼证
一组脾肾不足。
脾气虚,肾精不足。
易黄汤 《傅青主女科》
教材里最后一个固涩的方子,易黄汤。
它和前面的完带汤是一对。
都是《傅青主女科》里的名方。
这方也反映了傅青主得一些的学术理论。
实际上简单的看,这个方就是一个肾虚,又有湿热下注。
主证分析
肾虚湿热带下。
肾虚:
带下量多。
失热带下:
带下黏稠色黄,其气腥秽,舌红,苔黄腻。
易黄汤,从傅青主自己书里讲,他认为涉及到任脉,带下是跟带脉有关,但带脉是联络很多方面的脉,就是说横向环绕,纵向经脉它都维系。
带脉和任脉关系密切。
带下量多,他认为不管是哪类带下,都和任脉有关,任脉是正面纵向的,也出于胞宫,上达于口了,就像做气功的,他要练到小周天,督脉从后向上,环绕到头顶,和任脉在前面走,交会,口舔上颌,督脉任脉相通。
傅青主传说也是个武术家,对武术、气功这类很通,他就说正常情况下,任脉向上,口中产生很多津液。
道家把这个津液看作是华池之水。
特别是练功时候化生口水会很多。
《内经》里说小口小口的咽,指的是在气功态状况下。
所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质,任脉不是走水的,走气血,特别血的,那这个津液可以化生为血,成为精血的来源。
如果任脉亏虚了,湿邪可以下流,在下焦可以郁而化热,或者下焦有火,他说,湿热下注直接成为湿热,他认为这种湿热,不是光湿热带下,(易黄汤主要治疗湿热带下),不能光清热利湿止带,还要补任脉。
这是他自身理论的特点。
从临床症状来讲,肾虚主要反应在失固,湿热带下黏稠色黄,其气腥秽,这是带下的特点。
而且用易黄汤还是量比较多。
量多是由于肾虚失固。
他认为这里反映的肾虚,主要是肾虚失固,对下焦。
如何理解“肾虚”
肾虚失固:
“夫黄带乃任脉之湿热也。
任脉本不能存水,湿气安得而入化为黄带乎?
不知带脉横生,通于任脉,任脉直上,走于唇齿,唇齿之间,原有不断之泉下贯于任脉以化精,使任脉无热气之绕,则口中之津液尽化为精,以入于肾矣。
唯有热邪存于下焦之间,而反化湿也。
...此乃不从水火之化,而从湿化也。
...单治脾何能痊乎!
法宜补任脉之虚,而济肾火之炎,则庶几,方用易黄汤。
”(《傅青主女科》)
不管是白带黄带,都和任脉有关。
这是《傅青主女科》的一个特点。
所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。
尽管中医学任脉的运行,有这个部位特点。
但是这点,过去道家它作为一个练气功时,口舔上颌,不主张吐掉那个唾液。
要随着呼吸调息,小小一口口规律性的咽,认为是华池之水天上来,肾精所化,非常有营养的。
以往传统都这样看。
原有不断之泉下贯于任脉以化精,这是化津液,本身是一种不断之泉,下贯于任脉以化精,使任脉无热气之绕,..以入于肾。
这和气功家们说法一致的。
如果下焦有热的话,这个津液向下和热相结就成为湿热了。
唯有热邪存于下焦之间,而反化湿也。
他说这不是正常的。
不是从水火之化,而从湿化。
那不是有用的津液,而成没用的水湿。
以往对湿热,脾蕴湿的要清热利湿,清热化湿。
往往对下是个利,对脾胃有个化。
他说,单治脾何能痊乎!
法宜补任脉之虚,而济肾火之炎,这个指导思想来主治这个方。
则庶几,就是有希望了,方用易黄汤。
功用
固肾止带,清热袪湿。
方解
君
山药
补脾固肾,又能收涩
芡实
补脾,固涩(强)
臣
白果
收涩止带
佐
黄柏(盐水炒)
清热燥湿
车前子
盐水炒,清热燥湿利湿
这方对药物的功能他有特殊看法。
对清热利湿来讲,燥湿利湿,一看很好理解,他用山药、芡实。
固肾,傅青主还认为,他还有其它医案提过,山要擅长于补和涩,收涩。
能够补脾固肾,又能收涩。
说它特别能够用于补任脉。
这个除了他讲这个,我们在很多本草书里不是这样提了。
后来包括张山雷这些,也提到山药对任脉的一个作用。
这是他个人一个经验、体会。
因为任主胞胎,冲为血海,从这个理论,和山药常在固肾起这方面的治疗作用。
他就说它能补任脉。
山药和芡实,都有补脾作用,都能固涩,山药比芡实补性多,收摄固涩少。
芡实固涩力量强,补益力量小。
但认为这两个相配是常用于补任脉。
能够收涩止带。
这是他用药的经验。
李时珍擅长用白果治带下,认为它能固涩止带。
黄柏,车前子盐水炒,入肾。
清热燥湿利湿,针对湿热带下。
易黄汤体现了一种补益,补肾固摄,收涩。
补涩兼顾。
补涩清利,说它四法兼备。
补涩是以涩为主。
清利、补涩相结合,又是补涩为主。
这是易黄汤,虽然药味少,就成为了治量湿热带下的一个常用方。
临床效果很好的。
傅青主自己讲,这个方不管黄带、白带,都能用。
教你调整加味。
但相比完带汤来讲,应该说这个方主要用于湿热带下。
这类方,我体会就从它的一个药味来说,起到一种固涩补益,清利结合。
你不一定完全抠它髂的跟任脉的关系。
过去收完带汤,易黄汤作附方,不太做正方。
但临床运用的时候,在妇科易黄汤的地位,临床运用上并不亚于完带汤。
而且两个体现出,一个偏湿热的,一个有脾虚结合肝郁的。
两个类型不同。
这个运用实际上涉及到固肾。
从带下性质有湿热的,这两个应该都有。
但是要是从产生这个方的理论来看,他那段基于补任脉的观点,有时候不太好讲。
就是说中医脏像学说讲的这些理论当中,包括经络学说的,已经没有用这一部分,像过去道家的气功理论方面的一些东西。
实际上这是最早在《内经》,中医和气功是一家,西汉以后,有些独立出来。
所以后来的方书,逐渐把气功的理论都附在医书后面,不作为前头的了。
在《内经》时代,可以说气功理论和实践写得很多。
当时针灸和气功不分的。
《灵枢经》很多讲针灸,有说针经。
理面谈了很多结合到气功的特点。
经气循行这一感受很多从气功来的。
《素问》里提到知人、圣人、贤人,气功态的不同等级的反应。
后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。
有些医籍就不写了。
近代就更少了。
而像傅青主这样的医家,他在那方面是很孰悉的。
所以他结合在医学里头,他的书里写到不少这一类的。
有很多医家你要看他的这个小生产式,他受影响较多的理论根源。
如张景岳的《景岳全书》,他就是宋明理学的。
理学就是道家和儒家的结合。
所以他讲《内经》的话,它产生一些治法这类,跟过去也有些变化不同的。
所以这些都受一些哲学思想影响。
朱丹溪“阳常有余,阴常不足”。
他本身受道家影响很深,年轻时当了一些年的道士。
有老道士生病了,下山去找医生,可能慢性病,一边治,一边自己也学,最后形成了一代宗师。
历史上太多了。
金元四大家,刘河间为什么叫刘守真?
守真是道家的名称。
受道家思想很浓。
所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里,不但有道家理论,还有很多图,很多都涉及到这个方面。
有人统计过历代的医家,受哲学思想影响很重。
过去说到华陀,现在认为有据可查,有这么个人,著作没有了。
一说他都仙风道骨。
他的五禽戏就受古代那个导引,方士传下来的影响。
葛洪本身是道家的,后来又成为道士,成为道教创始人。
孙思邈又叫孙真人。
'王冰叫启玄子,启玄子是道家名称。
这类的痕迹太多了。
一直到上世纪第一年,也算前世纪最后一年,1900年,有人出了一本书,不厚,很不错的。
《读医随笔》,周学海的。
第一篇叫气血精神论,第一段话,“道家称精气神为三宝,医者从之”他强调整本书第一,“道者,医之流也”。
就是说,医理源于道,傅青主的很多著作,反映了明显的道家色彩。
所以他讲到上面的华池之水,可以怎么化生津,它怎么来补任脉,别的人的书,一看就不一样。
所以这类书,要知道他用药的一些特点。
他这些病的治疗跟钱人的治法不同。
取其长了。
这是易黄汤。
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