糖皮质激素在脓毒症中的应用.ppt
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糖皮质激素在脓毒症中的应用.ppt
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糖皮质激素在脓毒症中的应用,浙江省中医院ICU雷澍,体内的作用,对应激诱发的反应的反馈系统的活化,保证人体在防御机制方面不反应过度,应用的现状,2003年6月,SSC制定了新的脓毒症治疗指南:
推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg,q6h,连续7天(C级);可以同时每日给予氟氢可的松50ug,鼻饲(E级);避免氢化可的松300mg/d(A级).,应用的新理论依据,伴发相对肾上腺皮质功能不全,周围抵抗,GC相对不足,相对肾上腺皮质功能不全,周围抵抗,脓毒症,GC相对不足,炎症反应过度,循环衰竭,病情加重,外源性GC,相对肾上腺皮质功能不全的发生机制,-及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平,机体水平偏低,活化的淋巴细胞产生片段干扰经典的功能,肾上腺皮质血液灌注不足,周围抵抗的发生机制,皮质醇向炎症部位转运障碍,糖皮质激素受体()数目减少和亲和力下降,炎症部位皮质醇浓度调节异常,如何确定存在相对肾上腺功能不全,以兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征,临床症状和体征是决定诊断的关键因素,快速刺激实验时,皮质醇增加幅度9/,若任意时间血皮质醇水平低于552nmol/L(19.3ug/dl),相对肾上腺功能不全,试验后血皮质醇低于690nmol/L(24.2ug/dl),Featuressuggestingcorticosteroidinsufficiency,SymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepression,FindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcold,ClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemia,LaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevels,相对肾上腺功能不全和周围抵抗的发生率,相对肾上腺功能不全:
基于的不同定义,脓毒症及感染性休克时,其发生率为6.25%75%周围抵抗:
?
相对肾上腺功能不全,Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32(41%),riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin,IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),riselessthan200nmol/ltocorticotropin,IntensiveCareMed.1995,BouachourG,septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl,ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin,JAMA.2002,DjillaliAnnane,septicshock,229/299(77%),riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin,相对肾上腺功能不全,一项由Annane等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为:
快速刺激实验时,皮质醇增加幅度9/。
应用此概念,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约50%,28的死亡率约75%。
相对肾上腺功能不全,较高的皮质醇水平,较低的ACTH反应,高死亡率,区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全,ACTHtest,post-corticotropinplasmacortisollevels18g/dL,trueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency,1.post-corticotropinplasmacortisollevels18g/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel9g/dL,RelativeAdrenalInsufficiency,相对肾上腺皮质功能不全与抵抗的关系,过度活化的,炎症介质升高,降低皮质醇与的亲和力炎症部位皮质醇浓度调节异常,抑制和对垂体和肾上腺皮质的刺激作用,脓毒症,炎症反应进一步失衡,相对肾上腺功能不全,1994年,Briegel等第1次报道12例外科严重脓毒症及感染性休克病例,持续滴注小剂量(10/)能减轻全身炎症反应综合征(),全部病例均获好转。
该剂量与促肾上腺皮质激素()兴奋试验后健康人群皮质醇最大理论分泌速率相当。
其后,至少有8篇英文文献得出了类似的结果。
并不一致的治疗结果,CritCareMed1998,BollaertPE,Prospective,randomized,double-blind,placebo-controlledstudy,Forty-onepatientswithsepticshock,post-corticotropincortisolplasmaconcentrationof18g/dL(excludingadrenalinsufficiency)hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency,CritCareMed.1999,BriegelJ,Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedorgandysfunctions.Overallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroups,JAMA.2002,DjillaliAnnane,Placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance.Threehundredadultpatientswithsepticshock,(50-mgintravenousbolusevery6hours)andfludrocortisone(50-gtabletoncedaily)for7days,significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency,Therewasnosignificantdifferencebetweengroupsinresponders,所有的脓毒性休克患者需要激素吗,patientswhorespondednormallytocorticotropindisplayedatrendforhighermortalitywithhydrocortisonetherapy(61%vs53%intheplacebogroup).,等待,新的循证医学依据:
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