中医住院病案首页质控考核细则版.docx
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中医住院病案首页质控考核细则版
附件3
中医住院病案首页质控考核细则
(2017年版)
一、病案信息完整性(100分)
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息(分)
个人信息(分)
医疗机构
是
组织机构代码
是
医疗付费方式
是
住院次数
是(多次出入院病案号唯一)
病案号
是
1
姓名
是
1
性别
是
1
出生日期
是
1
年龄
是(≥1岁)
月龄
是(<1岁)
国籍
是
新生儿出生体重
是(出生<28天)
新生儿入院体重
是(出生<28天)
出生地
是
籍贯
是
民族
是
身份证件号码
是
1
职业类别代码
是
婚姻状况代码
是
现住址
是
电话号码
是
1
现住址邮编
是
户口地址
是
户口地址邮编
是
工作单位及地址
是
工作单位电话
是
工作单位邮编
是
联系信息(3分)
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
联系人地址
是
电话号码
是
1
诊疗信息(53分)
住院情况(分)
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是(有转科)
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
是
1
门急诊诊断(4分)
门急诊中医诊断名称
是
1
门急诊中医诊断编码
是
1
门急诊西医诊断名称
是
1
门急诊西医诊断编码
是
1
中医诊疗(7分)
实施临床路径
是
1
使用医疗机构中药制剂
是
中医诊疗设备
是
中医诊疗技术
是
辨证施护
是
出院诊断(分)
西医诊断(3分)
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断(9分)
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒(1分)
外部原因
是(主要诊断为损伤或中毒)
疾病编码
病理诊断(分)
病理诊断名称
是(送病理检查)
病理诊断编码
病理号
手术与操作(5分)
主要手术操作(5分)
手术/操作代码1
⒈是(有手术操作)
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
手术/操作日期时间
手术级别
手术者签名
Ⅰ助签名
是(手术操作有助手)
Ⅱ助签名
手术切口愈合等级
麻醉方式
是(手术操作有麻醉)
麻醉医师签名
其他(7分)
药物过敏(分)
有无药物过敏
是
1
过敏药物
是(有药物过敏)
尸检(分)
死亡患者尸检
是(住院死亡)
血型输血反应(1分)
ABO血型代码
是(住院输血)
RhD血型代码
离院方式(分)
离院方式
是
1
拟接受医疗机构名称
是(有明确接受医疗机构)
再住院计划(分)
出院31天内再住院标志
是
1
出院31天内再住院目的
是(有再住院计划)
颅脑损伤昏迷(1分)
入院前昏迷时间
是(颅脑损伤昏迷)
入院后昏迷时间
签名(6分)
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任(副主任)医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息(分)
住院费用(元)(2分)
住院总费用(元)
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类(4分)
一般医疗服务费
是
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
是
护理费
是
其他费用
是
诊断类(2分)
病理诊断费
是
实验室诊断费
是
影像学诊断费
是
临床诊断项目费
是
治疗类分)
非手术治疗项目费
是
临床物理治疗费
是
手术治疗费
是
麻醉费
是
手术费
是
康复类分)
康复费
是
中医类(中医和民族医医疗服务)(8分)
中医诊断费
是
1
中医治疗费
是
2
中医外治费
是
中医骨伤治疗费
是
针刺与灸法治疗费
是
中医推拿治疗费
是
中医肛肠治疗费
是
中医特殊治疗费
是
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
辨证施膳费
是
西药类(1分)
西药费
是
抗菌药物费用
是
中药类(4分)
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类分)
血费
是
白蛋白类制品费
是
球蛋白类制品费
是
凝血因子类制品费
是
细胞因子类制品费
是
耗材类分)
检查用一次性医用材料费
是
治疗用一次性医用材料费
是
手术用一次性医用材料费
是
其他类分)
其他费
是
100
注:
必填栏不能为空项,费用没有可填写内容时填写“0”,其他项无可填写内容时填写“-”
二、逻辑性校验指标
出生日期>=入院日期
出院日期>=入院日期
住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1
入院日期=<手术日期<=出院日期
血费>0时,RH非空;
出院情况=4死亡的,尸检非空且值域范围:
1-2;
总费用=
(1)+
(2)+(3)+……+(26)
住院天数>1,
(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
(10)手术治疗费>0时,手术编码非空;
麻醉方式>0时,麻醉费>0;
手术治疗费>=麻醉费+手术费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时,(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他>0
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时,(13)中医治疗+(16)中成药费+(17)中草药费>0
住院天数>1,(23)检查用一次性医用材料费+(24)治疗用一次性医用材料费+(25)手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,(26)其他类<总费用
治疗类别为‘1或2’时,疾病编码-中医主病。
或治疗类别为‘3’时,疾病编码-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时,入院病情-中医主病。
或治疗类别为‘3’时,入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时,出院情况-中医主病。
或治疗类别为‘3’时,出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时,门(急)诊疾病编码-中医诊断。
或治疗类别为‘3’时,门(急)诊疾病编码-西诊诊断(入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外)
- 配套讲稿:
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