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质量手册
南京金牛护理院质量管理制度
一、在执行院长领导下,建立全院质量管理组织,各科室成立质量管理小组,实行院科二级质量控制,确保质量达标、满意、优质、高效。
二、制定各项工作质量标准,定期进行效果评价,不断修订完善,持续质量改进。
三、根据上级部门管理规定,结合养老专业发展趋势和本院工作实际,制定质量年度目标、计划、检查和考核计划。
四、院质量管理组定期对全院工作质量检查、评价、反馈,督促改进,不断提高。
五、各部门负责人根据考核标准进行日常督查与考核,有记录、有改进措施。
六、加强对全体员工的质量管教育,树立质量意识,参与质量控制,做到全面质量管理。
南京金牛护理院质量考核分工(试行)
一、行政后勤质量考核组
组长:
许克铭
副组长:
万小平
成员:
许克勋陈青兵
二、医疗护理质量考核组
组长:
王伟民
副组长:
王慧
成员:
孙亚琳狄红芬
三、护理员工作质量考核组
组长:
邹建
副组长:
许惠霞
成员:
高春凤、蒋圣 贾宝林
四、考核要求:
(一)周一为护理院质控日,下午14:
30~16:
00考核人员在三楼集中,按要求进行考核,下午在行政例会反馈考核结果。
(二)组长全面负责本组考核工作,副组长负责记录与反馈,每月考核成绩与作为绩效工资发放依据。
(三)考核组成员无故缺席,按考标准每次扣考核分5分。
南京金牛护理院质量考核标准(试行)
日期科室(班组)姓名实得分
考核内容
考核评分标准
扣分原因
得分
劳动纪律
(20分)
认真执行考勤制度、休假等相关制度。
发现迟到、早退、脱岗、串岗等行为一次扣5分;考勤休假等相关制度执行不到位一次扣5分;发现其它违反劳动纪律行为一次扣5-10分。
职业纪律
(30分)
严格执行医德规范和服务规范;注意维护护理院形象,服务到位;仪容仪表符合要求;团结同事,互相尊重;按时参加院部组织的各项活动。
仪容仪表不符合要求一次扣5分;有违反职业道德和职业纪律的行为一次扣10分。
履职情况
(50分)
1、认真履行本岗位工作职责,严格遵守各项工作制度及操作规程。
台账资料齐全,保证工作及服务质量。
服从工作安排,按时完成各项工作任务。
一项未完成扣5分。
2、按各部质量标准进行考核。
注:
1。
各岗位履职情况考核评分标准附后。
2.考核评分办法:
考核小组和分管领导定期或不定期检查工作质量,根据检查标准和工作质量评分,检查结果与绩效工资挂钩。
3.每月总分低于85分扣200元、低于75分扣300元。
南京金牛护理院各岗位质量考核标准(试行)
日期科室(班组)姓名实得分
岗位
考核评分标准
扣分原因
得分
行政
(50分)
认真履行本岗位工作职责(10分);严格遵守各项工作制度(10分);台账资料齐全(5分);服从工作安排(5分);按时完成各项临时性工作任务(10分);工作质量下降造成不良后果(10分)。
水电设备维护
(5分)
认真履行本岗位工作职责(10分);接到报修任务后及时到场并保证维修质量(5分);每日观察各种仪表运行是否正常,填写观察记录,确保用水用电及消防安全(10分);无安全事件发生(10分);做好设备设施日常维护并记录完整,及时更新设备台帐(5分);节约水电,降低成本,提高效益(5分);按时完成各项临时性工作任务(5分)。
食堂
(5分)
认真执行食堂管理规章制度,履行岗位职责(10分);菜谱每周更新,花色品种多样,荤素搭配合理(5分);菜色香味搭配适宜,饭菜质量符合老人口味(5分);保质保量按时保证用膳供应,一视同仁(5分);原料、半成品、成品的加工、存放及使用容器有明显的区分标志,生、熟食品分开,食品存放分类分架,无过期、变质食品(10分);工作间、操作台整洁,地面干净,无积水无杂物,餐具洁净摆放整齐(5分);就餐场所地面及桌椅整洁,无污垢、无油腻(5分);按照要求完成临时性工作任务(5分)。
仓库
(5分)
认真履行本岗位工作职责,切实为一线做好服务(10分);物资存放分类,按品种、规格、型号分别存放,标识齐全醒目,放置规范(10分);建立相应账目,定期盘点,账物相符(10);做好安全管理,禁止无关人员进入,做到“八防”:
防火、防盗、防虫、防潮、防尘、防光、防鼠、防高温(10分);按计划采购,减少库存,无过期物品,物资入出库管理规范,领用手续完备(10分)。
保洁
(5分)
认真履行本岗位工作职责(10分);保洁区地面墙面无积水、积尘,无杂物,垃圾及时清除,环境整洁(10分);按时按要求完成分工范围内的各项保洁任务,无卫生死角(10分);经常巡视保洁区,发现不卫生不整洁现象及时排除(10分);服从管理,服从统一调配和工作安排,完成各项临时性保洁任务(10分)。
南京金牛护理院各岗位质量考核标准(试行)
日期科室(班组)姓名实得分
岗位
考核评分标准
扣分
原因
得分
社区服务
(50分)
认真履行本岗位工作职责(10分);每月深入社区至少4次,为社区做好服务工作,并创造条件参与公益创投工作(10分);2.负责对外宣传与接待,并做好相应文字、照片、影像资料整理与归档工作,每周更新公众号信息2次,做好新入院老人及家属接待与沟通,协助家属进入护理院微信公众号(10分);了解新入院老人的生活习惯与个人爱好,床边心理慰藉至少5次(10分);每月组织职业道德教育1次,并协调医、护、技、工等人员之间的关系,弘扬正能量(5分);做好来信来访接待与处理工作,做到有接待、有反馈、有处理,有改进(5分)。
医疗
(50分)
1.认真履行本岗位工作职责(5分);参与新入住老年人能力评估工作,进行相关康复知识宣传,并保存影像资料(5分);医疗器械、设备管理落实到人,每月进行清洁、保养、清点和检查,并做好记录(5分);每月组织一次业务学习及技能培训,有成效、有记录(5分);每月组织老人开展1~2次与健康有关的娱乐活动,并保存影像资料(5分)。
2.按医疗质量考核标准进行考核得分折算(25分)。
护理
(50分)
1.认真履行本岗位工作职责(5分);按老年人能力评估等级提供相应护理服务,指导护理员按要求落实生活护理措施,有记录(5分);根据医嘱及时完成给药、监测及相应治疗措施,无护理并发症;(5分);每月组织护理人员进行一次业务学习及技能培训,有成效、有记录,每月组织护理员进行一次业务学习与技能培训,有成效、有记录;每月组织老人开展1~2次非药物性康复活动(5分);重视心理护理,了解老人的生活习惯与个人爱好,提供个性化护理,对新入住老人床边心理慰藉至少5次(5分);
2.按护理质量考核标准进行考核得分折算(25分)。
医疗质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
部门
项目
要求
分值
评分方法
扣分原因
病房15分
医疗
制度
制度上墙及掌握程度
4
现场考核,一项不合格扣1分
抗生素
使用
抗生素使用依据,剂量,疗程及联合用药
4
查医嘱,不合理扣1分
文书
书写
住院病历、处方书写合格
3
抽病历,严重缺陷0分,不合格扣1分
相关
记录
有交接班、危重病人抢救、疑难病例讨论、会诊、术前讨论、术后并发症处理等记录。
4
无0分,却一项扣1分
门诊
12分
抗生素使用
抗生素使用依据,剂量,疗程及联合用药
4
查处方,一张不合格扣1分
文书
书写
病历、处方、日志、特殊诊疗同意书写规范
5
现场查看,一项不合格扣1分
医患
沟通
医生形象、举止、沟通能力
3
现场抽查,不规范扣1分
药房
20分
过期
药品
禁止出现过期药品上柜
5
现场查看,出现扣5分
药品
标识
标明各类药品名称、剂量、剂型
5
无0分,一项不全扣1分
毒麻
药品
双人双锁、专柜专帐、出入相符
5
无0分,一项不全扣2分
两非
药品
台帐药品相符
5
无0分,一项不全扣2分
医技
18分
检验
报告登记、设备使用情况、操作规程、危机值管理、冰箱温度等记录齐全。
4
查无0分,一项不全扣1分。
报告单质量
3
现场查看,不规范扣1分
放射
查报告登记、设备使用情况等记录齐全
2
查无0分,现场查看,不规范扣1分
人员及设备防护
2
现场查看,不规范扣1分
报告单质量
2
现场查看,不规范扣1分
心电
超声
查报告登记、设备使用情况等记录齐全
3
查无0分,不规范扣1分
报告单质量
2
现场查看,不规范扣1分
康复
20分
计划
落实
对每位康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复计划
2
查无0分,操作性不强扣1分
执行医患沟通制度,与患者及家属共同落实康复计划
2
查无0分,未落实计划扣1分
科室对康复计划落实有自查、评价
2
查无0分,未自查自评扣1分
康复
治疗
有住院患者康复治疗的相关规定
2
查无0分,操作性不强扣1分
加强与临床科室的协作,为须康复治疗的病人提供早期、专业的康复服务
2
查无0分,未与其他科室协作扣1分
文书
预案
有康复相关医疗文书书写要求及质控标准
2
查无0分,书写不规范扣1分
有康复意外紧急处置预案
2
查无0分,操作性不强扣1分
有康复治疗训练过程记录规范、诊断标准与流程
2
查无0分,流程不规范扣1分
有综合应用作业疗法、物理疗法、语言治疗法等规定与流程
2
查无0分,流程不规范扣1分
在病历中记载康复资料情况
2
查无0分,记载不全扣1分
医务科
15分
医疗
安全
医疗事故防范措施
3
查无0分,操作性不强扣1分
医疗事故应急预案
2
查无0分,操作性不强扣1分
医疗事故责任及纠纷控制
3
主要责任发生一起0分
投诉相关记录及原始资料齐全
2
查无0分,不齐扣1分
医疗
质量
医疗制度健全与落实
2
查无0分,操作性不强扣1分
院内外培训、考核
2
查无0分,操作性不强扣1分
有病历、处方、药品质控记录
2
查无0分,操作性不强扣1分
基础护理质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
病人姓名:
住院号:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
晨晚
间护理
(15)
1.床单元整洁,周围无杂物
10
2.环境安静,光线适中,温度适宜
5
舒适
护理
(20)
1.卧位舒适安全,符合病情要求
10
2.做到“三短”:
头发、胡须、指(趾)甲;“六洁”:
口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤
10
皮肤
护理
(25)
1.皮肤清洁
5
2.移动和改变患者体位时,避免拖、拉、拽,无皮肤擦伤
10
3.预防压疮的措施到位,压疮处理符合规范,促进愈合
10
分级
护理
(40)
1.根据分级护理要求实施护理措施
10
2.根据病情需要正确翻身叩背,有效清除痰液
10
3.关注病人营养状况、饮食护理符合要求
10
4.指导帮助病人排泄,协助床上使用便器,便器不落地
10
评分方法:
一项不符合要求扣1-2分
危重病人护理质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
病人姓名:
住院号:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
抢救
工作
(25)
1.抢救工作组织严密,分工明确
5
2.抢救技术熟练,准确有效
5
3.抢救患者时,口头医嘱护士需重复一遍,医生确认后方可执行;保留用完后的空安瓿,经两人核对后弃去
5
4.常用急救仪器操作熟练、规范;意外情况处理符合处理预案要求
10
执行
医嘱
(5)
执行医嘱及时,正确用药,指导到位
5
输液卡
(5)
输液速度符合病情,记录与实际相符,字迹清晰,按时巡视
5
病情观察与护理
(50)
1.掌握病情,正确全面评估病人,及时发现病情变化,护理问题准确、全面,排序恰当,相应措施全面,落实到位,评价及时
10
2.心电监护电极片位置正确,方法得当,报警设置规范,报警打开,线路不落地
10
3.正确吸氧,采取有效措施(叩背、吸痰、雾化)协助排痰指导有效深呼吸及咳嗽排痰方法,呼吸机使用规范
10
4.做好排泄护理,遵医嘱观察记录出入量
10
5.妥善固定导管,保持通畅,标识清晰,准确观察并记录引流液的颜色、性状、量的变化,伤口敷料清洁干燥
10
专科
护理
(10)
1.护理措施体现专科理论及技能
5
2.体位舒适安全符合病情需要
5
并发症
预防
(5)
准确评估,预防到位,措施落实
5
评分方法:
一项不符合要求扣1-5分
特一级护理质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
病人姓名:
住院号:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
基础护理
(10)
执行基础护理质量标准
10
舒适
护理
(10)
1.病人体位舒适安全符合病情需要
10
2.保护病人的隐私
病情掌握
和观察
(60)
1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、护理级别、心理状况
10
2.治疗、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施
20
3.对病人有相关的健康教育
4.护理记录符合书写标准
5.按病情需要巡视病房,密切观察病情变化,有效解决护理问题
30
6.各导管有标识、清晰可辨、妥善固定、无扭曲、引流通畅、管壁清洁
输液卡
(10)
1.有输液卡项目齐全及时巡视记录
10
2.内容正确、滴速相符(误差不超过±5滴)
压疮
护理
(10)
发生压疮时及时上报,有预防及护理措施
10
评分方法:
一项不符合要求扣1-3分
护理文件书写质量考核标准(标准分100分)
项目
要求
标准分
扣分原因
基本
要求
(10)
蓝黑墨水或碳素墨水书写(除规定红笔书写),按规定修改,眉栏齐全,排列顺序正确
10
体温单
(20)
眉栏齐全,填写正确,保持清洁,生命体征及其他客观数据、记录内容真实,与实际相符,首次体重、血压等数据完整
20
医嘱单(10)
执行时间与实际相符,频率符合规范
10
入院护理评估单
(5)
入院后两小时内评估,内容全面、客观,与实际相符,体现专科化
5
护理
记录单
(45)
眉栏齐全,填写正确;记录内容客观、真实、准确、及时、重点突出,个体化,有连贯性,体现护理程序及专科护理特色,能准确、动态反映病人状态及护理内容;首次记录在8小时内完成;健康教育及时到位;上级护士按规定修改记录签全名,体现法律有效性
45
手术清点记录单
(10)
眉栏齐全,敷料、器械数量清点正确,术中情况记录清楚,巡回、器械护士签名清晰可辨
10
评分方法:
一项不符合要求扣1-3分
考核日期:
科室:
考核者:
病人姓名:
住院号:
得分:
病区管理质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
护士素质
(10)
着装符合要求,淡妆上岗,佩戴胸牌,礼貌待人,语言文明,服务体现人文关怀
10
病区环境
(10)
1.整洁、安静、舒适、安全
10
2.床头牌上床号、姓名清楚、有统一的各种护理标识如:
护理级别、饮食、药物过敏、防跌倒、防压疮等,放置规范,并与医嘱相符
3.床头铃及厕所呼叫铃等设施性能良好,加床除外
4.各种护理设施及仪器功能良好并定点放置,有专人管理
规章制度
(30)
1.各项规章制度、职责、流程、护理常规齐全,体现科学性、先进行、实用性
30
2.护士掌握核心制度,知晓率100%
3.各级护理人员有效落实各项规范
4.有绩效管理机制;不良事件上报每百张床位报告≥10件/年
5.积极参加院内组织的各项业务学习活动,科内到课率达50%
6.护士长手册、带教手册、护理查房、业务学习、疑难病例讨论、各类登记本、护士培训及质控等科室资料齐全,定点放置,记录及时
药物管理
(30)
1.各类药物定点放置,标识清晰,符合储存要求
30
2.药柜整洁,药物无过期变质
3.外用药、消毒剂分开定点放置,标识清晰
4.消毒液配置有专用容器,容器外有刻度标识,使用者知晓配置方法和注意事项
5.麻醉类药品放入保险柜内保存,班班清点,账物相交,交接双签名,有使用登记本
责任制整体护理
(20)
1.实行月排班,根据每日情况动态调整
20
2.根据护士能力等级分管床位,每名护士分管床位平均≤8人,分管病人信息每日在排班表及白板上显示
4.护理车内物品分类放置,标识清晰,符合规范
评分方法:
一项不符合要求扣1-2分,脱岗扣10分,过期药品扣5分,毒麻药品丢失扣10分,其他视情节扣分
护理服务质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
护士行为规范
(20)
1.仪表端庄,着装规范,班班自我介绍,工作期间不接听及拨打电话
20
2.体现“以患者为中心”的护理理念和人文关怀,保护患者隐私
3.对患者和蔼,礼貌用语,热情周到服务;接听电话礼貌、规范用语
4.回答患者或家属提问要耐心,做到首问负责制
5.护士做到四轻:
说话、走路、关门和操作轻
6.上班时间不谈论与工作无关的内容,不看与工作无关的书籍
7.办公地点安静、整洁、秩序良好
入院
护理
(20)
1.护士站立迎接患者,护送患者到床边,安置病人舒适体位,同时通知医生
20
2.使用尊称;主动自我介绍;介绍管床医生和责任护士、同病室病友,进行入院指导
3.通知护工送水到床边并落实患者饮食
住院
护理
(30)
1.评估患者的病情及生活自理能力,并和医生共同确定护理级别
30
2.根据生活自理能力,提供护理服务
3.提供主动服务,患者呼叫时护士能及时应铃
4.进行各项检查、手术、治疗、护理操作前后做好相关指导
5.关注患者需求,做好心理护理
出院
护理
(20)
1.公示并介绍出院程序
20
2.提前做好患者出院结算的各项准备工作,必要时协助办理出院手续
3.做好患者的出院指导,告知出院后饮食、用药、活动、康复锻炼等注意事项
4.发放“健康联系卡”,告知咨询电话
5.护送患者至电梯口,必要时护送到交通用车
6.患者出院后一周内电话随访,有记录
便民
措施
(10)
1.提供便民措施,如:
纸和笔,必要时代寄信、打电话
10
2.必要时帮助联系交通工具
评分方法:
一项不符合要求扣1-2分
急救物品质量考核评分标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
氧气
设备
(10)
1.湿化瓶每周清洁消毒,备用湿化瓶干燥
10
2.氧气筒有支架车和氧气筒套,有“空、满”标志,处于备用状态
吸引器
(10)
1.吸引器定点放置
10
2.备用中的吸引器储液瓶干罐保存,有效期一周,效期标识醒目
3.吸引器表面清洁无积灰
4.物品备用齐全
抢救车
(40)
1.抢救车封条封存保管,封条内容包括:
药品、物品最近失效期,执行者,核对者,封存日期,班班查看封条完整性
40
2.抢救车有物品示意图,标识清楚
3.抢救物品、器械等按规范要求定点放置
4.抢救车内药物按序摆放,标签清晰、正确,药品盒上方标有最近失效期
5.必备物品:
拉舌钳、开口器、压舌板、电筒、血压计、电接线板、简易呼吸器
6.严格做到五定制度(定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒)
7.班班查看封条完好性,责任人、护士长每周、节假日前查看封条完好性,双人签名
8.抢救车在药品失效期1个月内、物品失效前1天打开抢救车,重新更换,双人核对后封存
抢救
仪器
(20)
1.按规定配置除颤仪、呼吸机、洗胃机、心电监护仪等抢救仪器,定点放置
20
2.按仪器使用要求维护
急救
物品
完好
(20)
1.氧气设备齐全,功能完好
20
2.吸引器性能完好
3.抢救物品、器械等按规范要求定量放置,性能良好
4.抢救仪器配件齐全,性能良好
评分方法:
性能不好酌情扣5-10分,其他一处不符合要求扣1-2分
护理安全质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
组织
管理
(20)
1.有护理质量与安全管理小组,人员构成合理,职责明确
20
2.有年度护理质量与安全工作计划
3.定期开展工作,召开会议
4.有考核记录,改进措施,评价反馈及时
安全
制度
(20)
1.安全制度齐全:
查对制度、值班与交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、非惩罚性护理不良事件报告分析制度、护士工作预警报告制度、节假日安全管理制度、危重病人护理质量管理制度、护士返岗首日学习制度、患者身份识别制度、安全输血管理制度
20
2.各项制度有培训与记录,护士知晓,有效落实
风险
管理
(20)
1.各类应急预案有培训、演练或考核
20
2.能及时识别相关风险,采取防范措施,按规定上报预警
3.病人发生自杀、跌倒、坠床、输血反应、管路滑脱等按应急预案妥善处理
安全
措施
(20)
1.按输血规范进行输血
20
2.过敏性药物阳性标识醒目齐全
3.危重病人有安全防护工具(床栏、约束带等),使用规范
4.预防跌倒/坠床、压疮、烫伤,标识醒目,措施到位
自我
防护
(20)
1.依法行护
20
2.医疗锐器伤及职业防护方法正确
评分方法:
查各项制度、预案的知晓和落实情况一项不符合要求酌情扣1-3分;无执照护士单独值班,发现一次扣10分,其他酌情扣1-5分
消毒隔离质量考核标准(标准分100分)
考核日期:
科室:
考核者:
得分:
项目
要求
标准分
扣分原因
无菌
操作
(30)
1.无菌操作前洗手、戴口罩;无菌操作符合要求
30
无菌
操作
(30)
1.无菌操作前洗手、戴口罩;无菌操作符合要求
无菌
操作
(30)
无菌
物品
保管
(20)
1.无菌物品专柜放置(离地20CM,距墙5CM)柜内清洁、无积灰,标识明显
20
2.无菌物品按日期依次排列,无菌包清洁、干燥、无破损、无过期,包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名
3.抽出的药液,有效期不超过2小时;注射用溶媒启封后有效期时间不超过24小时
4.一次性无菌物品规范放置,无过期;无菌镊罐配套,干罐有启用时间,有效时间6小时
消毒
隔离
(30)
1.实行一床一巾湿式扫床,一桌一巾湿擦,一人一针一管一带一表,体温表使用后消毒符合要求
30
2.污被、污物入柜放置,不落地,床单位终末消毒符合要求
3.床边隔离有标识,床尾悬挂快速免洗手消毒剂,感染的物品器械进行特殊消毒处理
4.吸氧装置每人一套,按规范更换、消毒
5.治疗室、换药室整洁,台面无积灰;物品放置有序,清洁、污染物分开放置
6.治疗车必须经消毒处置后方可进入治疗室
7.治
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