食品生产许可申请书范本.docx
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食品生产许可申请书范本.docx
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食品生产许可申请书范本
食品生产许可申请书(范本)
□食品
首次□变更□延续
申请人名称:
XXXXXX有限公司
(签字或盖章)
申请日期:
XXXX年XX月XX日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《湖北省食品生产许可管理实施办法(试行)》要求,本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
张XX
(签字或盖章)
XXXX年XX月XX日
一、申请人基本情况
申请人名称
XXXXXX有限公司
法定代表人
(负责人)
张XX
食品生产许可证
编号
无(变更、延续申请时填写)
社会信用代码
(身份证号码)
*********
住所
XX市(州、林区)XX镇XX路XX号
生产地址
XX市(州、林区)XX镇XX路XX号
联系人
张XX
联系电话
138********
传真
*******
电子邮件
变更事项
无
(变更、延续申请时填写)
备注
二、食品安全受权人、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
岗位及职务
文化程度、专业
1
张XX
429006********
食品安全受权人
大专
2
王XX
429006********
食品安全管理人
高中
3
李XX
429006********
专业技术人员
高中
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
1
粮食加工品
0101
小麦粉
1.通用(特制一等小麦粉)
注:
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
序号
工艺、工序名称
工艺、工序所在地
1
清理
加工车间
2
去石
加工车间
3
砻谷
加工车间
4
谷糙分离
加工车间
5
大米出糙
加工车间
6
大米碾磨
加工车间
7
大米分级
加工车间
8
大米抛光
加工车间
9
大米色选
加工车间
10
大米分级
加工车间
11
称重打包
加工车间
注:
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
附件6
食品生产主要设备、设施清单(范本)
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
XXXXXXXX
XXXX-XX
XX
2
XXXXXXXX
XXXX-XX
XX
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
XXXXXXXX
XXXX
XX
2
XXXXXXXX
XXXX
XX
附件7
从事接触直接入口食品工作的食品生产人员
本年度健康信息(范本)
序号
姓名
身份证号
岗位及职务
是否符合法律规定
健康证编号或体检报告编号
1
张XX
429006************
包装人员
是
429006************
2
李XX
429006************
包装人员
是
429006************
4
王XX
429006************
包装人员
是
429006************
5
李XX
429006************
包装人员
是
429006************
注:
企业从业人员正常流动不影响现场核查结论。
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