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高血压的诊断与治疗
高血压的诊断与治疗
一、概念
高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。
在整体人群,血压水平随年龄逐渐升高,以收缩压更为明显,但50岁后舒张压呈现下降趋势,脉压也随之加大。
近年来,人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入,高血压的诊断标准也在不断调整,目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同,因此有了血压分层的概念,即发生心血管病危险度不同的患者,适宜血压水平应有不同。
医生面对患者时在参考标准的基础上,根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围,采用针对性的治疗措施。
二、病因
1.遗传因素
大约半数高血压患者有家族史。
目前认为是多基因遗传所致,30%~50%的高血压患者有遗传背景。
2.精神和环境因素
长期的精神紧张、激动、焦虑,受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。
3.年龄因素
发病率有随着年龄增长而增高的趋势,40岁以上者发病率高。
4.生活习惯因素
膳食结构不合理,如过多的钠盐、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。
吸烟可加速动脉粥样硬化的过程,为高血压的危险因素。
5.药物的影响
避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。
6.其他疾病的影响
肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。
三、分类
临床上高血压可分为两类:
1.原发性高血压
是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病,占所有高血压患者的90%以上。
2.继发性高血压
又称为症状性高血压,在这类疾病中病因明确,高血压仅是该种疾病的临床表现之一,血压可暂时性或持久性升高。
四、临床表现
高血压的症状因人而异。
早期可能无症状或症状不明显,仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高,并在休息后恢复正常。
随着病程延长,血压明显的持续升高,逐渐会出现各种症状。
此时被称为缓进型高血压病。
缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。
当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状,严重时会发生神志不清、抽搐,这就属于急进型高血压和高血压危重症,多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变,如中风、心梗、肾衰等。
症状与血压升高的水平并无一致的关系。
继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征,高血压仅是其症状之一。
继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点,如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于上肢;嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。
五、检查
1.体格检查
(1)正确测量血压。
由于血压有波动性,且情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高,因此应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压,而血压值应以连续测量3次的平均值计。
仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况
(2)测量体重指数(BMI)、腰围及臀围。
(3)检查四肢动脉搏动和神经系统体征,听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。
(4)观察有无库欣病面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。
(5)全面的心肺检查。
(6)全面详细了解患者病史。
2.实验室检查
可帮助判断高血压的病因及靶器官功能状态。
常规检查项目有血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线、眼底、动态血压监测等。
六、诊断
根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,可确诊高血压。
诊断内容应包括:
确定血压水平及高血压分级;无合并其他心血管疾病危险因素;判断高血压的原因,明确有无继发性高血压;评估心、脑、肾等靶器官情况;判断患者出现心血管事件的危险程度。
目前国内高血压的诊断采用2005年中国高血压治疗指南建议的标准:
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
<120
<80
正常高值
120~139
80~89
高血压
≥140
≥90
1级高血压(轻度)
140~159
90~99
2级高血压(中度)
160~179
100~109
3级高血压(重度)
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级标准为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
高血压患者心血管危险分层标准:
其他危险因素和病史
1级
2级
3级
无其他危险因素
低
中
高
1-2个危险因素
中
中
极高危
≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害
高
高
极高危
有并发症
极高危
极高危
极高危
七、治疗
(一)原发性高血压的治疗
1.治疗目的及原则
降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
降压治疗应该确立血压控制目标值。
另一方面,高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在,例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等,协同加重心血管疾病危险,治疗措施应该是综合性的。
(1)改善生活行为①减轻体重。
②减少钠盐摄入。
③补充钙和钾盐。
④减少脂肪摄入。
⑤增加运动。
⑥戒烟、限制饮酒。
(2)血压控制标准个体化由于病因不同,高血压发病机制不尽相同,临床用药分别对待,选择最合适药物和剂量,以获得最佳疗效。
(3)多重心血管危险因素协同控制降压治疗后尽管血压控制在正常范围,血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。
2.降压药物治疗
(1)降压药物种类
①利尿药。
氢氯噻嗪(噻嗪类利尿药):
12.5毫克/次 每日1~2次。
氯噻嗪(噻嗪类利尿药):
25~50毫克/次 每日1次。
螺内酯(噻嗪类利尿药):
20~40毫克/次 每日1~2次。
氨苯喋啶(潴钾利尿剂):
50毫克/次 每日1~2次
阿米洛利(潴钾利尿剂):
5~10毫克/次 每日1次
呋塞米(速尿)(袢利尿剂):
20~40毫克/次 每日1~2次
吲达帕胺(类似噻嗪利尿药):
1.25~2.5毫克/次 每日1次
特点:
降压起效较快,作用平稳,持续时间较长,且价格低廉。
所以,尽管这些年有新的降压药物不断问世,但利尿剂仍然是高血压患者选用最多的药物。
服药2~3天后作用达高峰。
适用于轻、中度高血压,对盐敏性高血压、合并肥胖,更年期女性和老年人有较强的降压效果。
因能增强其他降压药的疗效而常和其他药物联合使用。
长期使用应注意其对血脂、血糖、血尿酸的不良反应。
痛风者及肾功能不全者禁用。
②β受体阻滞剂。
普萘洛尔(β阻滞剂):
10~20毫克/次 每日2~3次
美托洛尔(β阻滞剂):
25~50毫克/次 每日2次
阿替洛尔(β阻滞剂):
50~100毫克/次 每日1次
倍他洛尔(β阻滞剂):
10~20毫克/次 每日1次
比索洛尔(β阻滞剂):
5~10毫克/次 每日1次
卡维洛尔(α、β阻滞剂):
12.5~25毫克/次 每日1~2次
拉贝洛尔(α、β阻滞剂):
100毫克/次 每日2~3次
特点:
起效较迅速、强力,各药持续时间有差异。
适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者、合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差。
不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷。
有急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病者禁用。
③钙通道阻滞剂(钙拮抗剂CCB)。
硝苯地平(二氢吡啶类):
5~10毫克/次 每日3次
硝苯地平控释片(二氢吡啶类):
30~60毫克/次 每日1次
尼卡地平(二氢吡啶类):
40毫克/次 每日2次
尼群地平(二氢吡啶类):
10毫克/次 每日2次
非洛地平缓释剂(二氢吡啶类):
5~10毫克/次 每日1次
氨氯地平(二氢吡啶类):
5~10毫克/次 每日1次
拉西地平(二氢吡啶类):
4~6毫克/次 每日1次
乐卡地平(二氢吡啶类):
10~20毫克/次 每日1次
维拉帕米缓释剂(非二氢吡啶类):
240毫克/次 每日1次
地尔硫卓缓释剂(非二氢吡啶类):
90~180毫克/次 每日1次
特点:
起效迅速、强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,常与其他类型降压药联合治疗以增强作用。
除心力衰竭外较少有禁忌证。
对老年患者降压效果较好。
对嗜酒患者也有显著降压作用,可用于合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用。
不良反应是引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿(服用利尿剂无效)。
非二氢吡啶类药物对心力衰竭、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。
④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
卡托普利(ACEI):
12.5~50毫克/次 每日2~3次
依那普利(ACEI):
10~20毫克/次 每日2次
贝那普利(ACEI):
10~20毫克/次 每日1次
赖诺普利(ACEI):
10~20毫克/次 每日1次
雷米普利(ACEI):
2.5~10毫克/次 每日1次
福辛普利(ACEI):
10~20毫克/次 每日1次
西拉普利(ACEI):
2.5~5毫克/次 每日1次
培哚普利(ACEI):
4~8毫克/次 每日1次
特点:
起效缓慢、逐渐增强,在3~4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强,除可以降低血压外,还有保护新、脑、肾的作用。
对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤其适用于伴充血性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。
不良反应是有刺激性干咳(10---40%)和血管性水肿(罕见,但很严重)。
高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。
血肌苷超过3毫克使用需谨慎。
⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
氯沙坦(ARB):
50~100毫克/次 每日1次。
缬沙坦(ARB):
80~160毫克/次 每日1次。
伊贝沙坦(ARB):
150~300毫克/次 每日1次。
替米沙坦(ARB):
40~80毫克/次 每日1次。
坎地沙坦(ARB):
8~16毫克/次 每日1次。
特点:
起效缓慢,但持久而平稳,在6~8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上。
限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强。
本类药是90年代末投放市场,价格昂贵,相关临床数据还较少,直接与药物有关的不良反应少,ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同,是后者不良反应的替换药。
(2)治疗方案
①大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。
治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量。
临床实际使用时,患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等,都会影响降压药的选择。
2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。
②降压药的联合应用
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:
1、利尿剂和β受体阻滞剂。
①+②
5、利尿剂和钙拮抗剂。
①+③
2、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
①+④ 或 ①+⑤
3、β受体阻滞剂和钙拮抗剂(二氢吡啶)。
②+③
4、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
③+④ 或 ③+⑤
6、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
7、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
④+⑤
(3)药物治疗原则
①采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
②为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。
③为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合应用。
2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合应用。
3.中医药治疗
按中医辨证分型进行,肝阳偏盛性治以平肝潜阳,用天麻钩藤饮加减,肝肾阴虚型治以育阴潜阳,用六味地黄汤加减,阴阳两虚型治以温阳育阴,用地黄饮子加减。
在单方治疗方面,有一定降压效果的单位种药有野菊花、黄芩、杜仲、丹皮、黄连、川芎等,罗布麻、夏枯草兼有利尿作用。
(二)继发性高血压的治疗
主要是针对原发病的治疗,如嗜铬细胞瘤引起的高血压,肿瘤切除后血压可降至正常;肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。
对原发病不能手术根治或术后血压仍高者,除采用其他针对病因的治疗外,还应选用适当的降压药物进行降压治疗。
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