医院压疮手册.docx
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医院压疮手册.docx
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医院压疮手册
市第一人民医院
压疮手册
压疮小组介绍….................................................................................
2020年压疮小组成员和职责...................................
压疮小组组织构架和各级的工作职责............................
压疮管理制度.............................................
压疮管理及报告流程..........................................
压疮诊疗与护理规范.........................................
压疮小组护理会诊...........................................
压疮发生的因素...............................................
压疮的好发部位...............................................
压疮的预防....................................................
压疮的护理....................................................
压疮的换药操作................................................
住院患者压疮管理质量评价标准..................................
市第一人民医院压疮危险因素评估表..........................
市第一人民医院难免压疮申报表..............................
市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表....................
市第一人民医院患者压疮情况登记表..........................
Braden评分表解释.............................................
前言
压疮是长期卧床和老年患者的常见严重合并症,以复杂、难以治愈的慢性伤口为临床特征。
可能导致患者疾病恢复的延长,严重感染甚至死亡,压疮的预防与护理一直是临床护理的难题,受到普遍关注。
压疮小组介绍
我院建立健全了《压疮管理制度》、《压疮危险因素评估表》、《难免压疮申报表》、《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记表》、《压疮诊疗护理规范》,制定了压疮报告流程,Braden评分表解释等,并于于2013年10月成立了压疮护理小组,小组成员以预防院内压疮的发生和提高对已患压疮的治愈率和好转率为目标,减轻患者的痛苦,促进患者康复,逐渐实施压疮规范化管理。
现我院压疮管理小组成员共37名,其中,骨科A主任为顾问,参与压疮会诊、指导工作,已有4名护理人员获得伤口造口专业证书。
小组成员通过1年系统培训与学习,掌握了新的伤口愈合新理念及新的换药方法,会运用新型敷料对慢性伤口进行湿性换药,提高了伤口愈合速度,并取得了一定成效。
2020年压疮小组成员和职责
一:
市第一人民医院压疮护理小组人员名单
职务
科室
姓名
职称
电话
顾问
骨科
A
副主任医师
组长
外大科
B
副主任护师
副组长
普外科
C
主管护师
副组长
神经内科
D
副主任护师
秘书
骨科
E
护师
组员
护理部
F
副主任护师
组员
门诊
G
主管护师
组员
ICU
H
护师
组员
神内科
I
护师
组员
神外科
J
护师
组员
手术室
K
主管护师
组员
板仓内科
L
主管护师
组员
肿瘤科
M
副主任护师
组员
妇产科
N
护士
组员
泌外科
O
护士
组员
胸外科
P
护士
组员
肾内科
Q
护师
组员
甲乳外科
R
护师
组员
传染科
S
护师
组员
中医科
T
护士
组员
呼吸科
U
护师
组员
血液科
V
护士
组员
内分泌科
W
护师
组员
肝胆科
X
护士
组员
眼科
Y
主管护师
组员
耳鼻喉科
Z
护师
组员
康复科
AA
护师
组员
急诊科
AB
护师
组员
消化内科
AC
护士
组员
心内科
AD
护师
组员
儿科1、3病区
AE
护士
组员
儿科2病区
AF
护士
组员
观察室
AG
护师
组员
普外科
AH
护士
组员
新生儿室
AK
护士
组员
手术室
AL
护师
组员
儿科
AM
护士
二、工作职责
1、顾问(骨科A主任)职责:
负责压疮的业务指导。
2、组长(B)职责:
全面指挥、协调、管理小组有关工作;制定小组计划并负责组织实施,关注压疮的新进展;定期检查小组成员工作具体落实情况,并进行效果评价,提出整改措施。
3、副组长(C、D)职责:
协助组长开展各项工作。
4、成员职责:
(1)、及时准确完成小组部署的工作任务,督促分管区域内压疮管理制度的落实,包括压疮的动态评估,护理措施的落实、难免压疮的申报和持续质量改进,已患压疮的护理措施落实情况等;
(2)、将所学知识带回科室,带动科室护理人员运用所学知识为患者提供专科护理服务;
(3)、定期向组长反馈各科室存在的问题,提出合理化建议或意见;
(4)、完成分管区域内患者难免压疮申报表中压疮评分≤9分的压疮小组会诊意见和已患压疮评估与护理措施表中压疮护理小组会诊意见。
遇疑难问题通知组长。
5、秘书(E)职责:
负责相关活动记录。
八、活动安排:
1、每2月安排一次压疮小组学习,每次至少2个讲座。
由各成员讲课,具体课题详见培训计划表(课题可延伸所有伤口)。
2、今年学习中增加压疮换药操作,收集压疮案例,每次学习及时分享。
(B、E、H、AH、I每人收集至少1例案例分析,其余成员鼓励参与和收集分析)。
3、压疮成员除以下不变外,其余成员,各科护士长可以调整人员,报护理部。
详见名单表。
4、经压疮小组成员讨论决定压疮小组会诊意见具体负责人、分工区域和电话如下:
负责人
分工区域
电话
G
AB
门诊大楼
F
R
甲乳科、康复科、中医科、神内二病区(3、4号楼)
M
W
6号楼
L
S
板仓分院
樊敏慧
手术室、麻醉复苏室
H
ICU
徐艳
儿科
D
Q
神内、肾内
I
AD
心内、胸外
C
普外、妇产科
J
神外、肝胆
B
AH
U
呼吸、眼科、耳鼻喉科
E
骨科、泌外、消化
备注:
各组前面一位老师是负责人,负责教会后面老师做会诊意见填写和压疮护理指导。
形成一对一的关系,以促进年轻成员的成长。
我院压疮小组组织构架
护理部
(压疮小组)
(三级)
科护士长
(二级)
护士长
及压疮小组成员
(一级)
护士长
及压疮小组成员
(一级)
护士长
及压疮小组成员
(一级)
护士长
及压疮小组成员(一级)
护士长
及压疮小组成员(一级)
压疮管理小组各级的工作职责
一、一级管理职责:
病区护士长,负责对本病区压疮病人的监控和管理。
1、增强科内护理人员压疮防护意识,护士长及科内压疮小组成员做好科内患者的皮肤管理工作及护理人员的培训工作。
2、准确识别高危患者,掌握危险因素的评估方法,上报流程及压疮防治知识和技能。
3、积极参加压疮小组组织的学习,会诊,并及时准确传达。
4、督促严格床头交接班,动态评估和记录压疮好发部位皮肤情况。
5、针对高危因素做好患者及家属的健康教育,使患者掌握预防压疮的知识和技能,积极配合共同参与护理计划的制定于实施。
二、二级管理职责:
大科护士长,负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。
1、认真检查各科室上报的压疮高风险评估表,难免压疮上报表是否及时准确,护理措施是否到位;已患压疮的护理措施落实情况。
2、指导患者皮肤护理,检查护理措施落实情况,健康教育效果。
3、不定期组织各病区压疮疑难病例会诊、讨论等。
三、三级管理职责:
护理质控办下设压疮护理管理小组,小组成员由具有丰
富压疮护理理论和经验的专家组成,负责对全院的压疮监控、会诊、指导。
1、强化全院护理人员预防压疮的意识。
2、制定,修改压疮管理相关职责,制度,流程,评估及考核标准。
3、定期培训各科护士长和压疮小组成员。
4、对难免高危患者进行跟踪评价,记录和指导,必要时组织护理会诊,及时到患者床边观察,指导。
5、定期组织召开压疮案例分析会(包括各类伤口),总结经验,提出改进措施,实现持续质量监控。
6、不定期抽查,实地检查,评价护理效果及健康教育效果,核实是否迟报和漏报。
7、按压疮护理质量评价标准考核,院级2020年压疮专项检查3次,持续质量改进。
8、收集、汇总、分析、统计压疮上报资料,制定压疮管理工作计划。
压疮管理制度
为了更好地落实患者安全目标,最大限度的减少压疮的发生或患者发生压疮后能得到正确、及时治疗,特制定本制度。
1、成立压疮三级管理组织
一级管理:
病区护士长,负责对本病区压疮病人的监控和管理。
二级管理:
大科护士长,负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。
三级管理:
护理质控办下设压疮护理管理小组,小组成员由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成,负责对全院的压疮监控、会诊、指导。
2、压疮评估制度:
⑴评估工具:
按照Braden危险因素评估表评估:
总分23分,评分在15-18分提示轻度危险;评分在13-14分提示中度危险;评分在10-12分提示高度危险;评分在9分及以下提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
⑵首次评估对象:
患者入院、手术或病情变化→应用Braden压疮危险因素评估表进行评分→建立《市第一人民医院压疮危险因素评估表》并采取预防措施→≤14分在24小时内报大科备案。
对以下新入院病人需及时进行首次评估:
①年龄≥70岁;②70岁以下,有以下条件之一者也必须评估:
A、营养不良的病人,血清蛋白<35g/L;B、意识障碍的病人;C、大便或小便失禁的病人;D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者;E、有发生压疮危险的其他特殊病人。
⑶再次评估频次:
初次评估后,轻、中度危险患者每周评估一次;高度、极度危险患者每周评估两次;病情变化随时进行评估。
3、难免压疮的管理制度
⑴申报条件:
申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。
必备条件为①Braden评分≤12分;②各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭)、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。
其它条件含病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小使失禁、依从性差等。
⑵申报程序:
申报难免压疮时,病房护士长根据申报条件填写《市第一人民医院难免压疮申报表》,24小时内报大科护士长,大科护士长24小时内报护理质控办。
Braden评分≤9分请压疮护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。
⑶跟踪处理:
对认定为难免压疮的病例,科室应进行动态评估,必要时再请大科护士长/压疮护理管理小组会诊。
病人出院/死亡/转科后将压疮转归情况填报在《市第一人民医院难免压疮申报表》上。
4、压疮分期
按照《临床护理实践指南(2011版)》中《美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期》标准
⑴可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
⑵Ⅰ期皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
⑶II期部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
⑷Ⅲ期全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
⑸IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
⑹不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮
5、压疮护理质量控制措施
⑴院外带入压疮的管理
对入院时已发生压疮的病人,首次接诊护士应在入院时做好记录并让家属签字(如家属拒绝签字,应由在班工作人员双人签字),填写《市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》,原则上立即报告护士长,护士长在2小时内上报大科护士长,大科护士长接到报告后1个工作日内到科室核实指导并上报护理质控办。
同时科室应立即采取积极有效措施,防范压疮加重。
如未记录扣当事人当月绩效奖100元/例;家属未签字或无医护人员双人签字者扣当事人当月绩效奖50元/例;护士长、科护士长未及时报告扣50元/例。
⑵难免性压疮的管理
采取了各项护理措施,仍发生了难免性压疮,责任护士应如实做好记录并填写《市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》,原则上立即报告护士长,护士长2小时内报大科护士长,大科护士长接到报告后1个工作日内到科室指导并上报护理质控办,护理质控办在接到报告后1个工作日内请压疮护理管理小组成员到科室指导。
当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例,未上报扣50元/例;护士长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。
⑶非难免性压疮的管理
非难免性压疮发生后,责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压疮相同。
扣科室及当事人当月绩效奖各200元/例,当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例,护士长未及时上报扣当月绩效奖100元/例。
因非难免性压疮而引发的纠纷,经院级护理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。
6、压疮护理质量持续改进措施
⑴及时评估与预报,采取正确的预防措施;
⑵与病人/家属沟通良好;
⑶科护士长、压疮管理小组会诊及时,处理正确有效;
⑷对有争议、疑难以及特殊病例,护理部组织护理质量与安全管理委员会和压疮管理小组成员集体会诊讨论。
⑸护士长应每月将院外带入和住院期间发生的压疮情况如实统计,并做好原因分析,并填写《市第一人民医院压疮情况登记表》交大科及护理部各一份。
患者出院/死亡/转科后将《市第一人民医院压疮危险因素评估表》、《市第一人民医院难免压疮申报表》、《市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》归入病历保存。
⑹护理部每年至少开展一次安全教育培训和两次压疮专项督查活动,并做好原因分析和数据统计。
市第一人民医院患者压疮管理及报告流程
患者入院、手术、病情变化
应用Braden危险因素评估表评估建表,在《压疮情况登记表》登记
轻度危险15-18分
以后每周评估一次
高度危险10-12分分以后每周评估两次
中度危险13-14分
以后每周评估一次
24小时内向大科申报备案,并在《压疮情况登记》登记,Braden≤9分请压疮护理管理小组会诊
发生填写《已患压疮评估及护理措施表》
并在《压疮情况登记表》上登记
极度危险≤9
以后每周评估两次
24h内报大科
符合难免压疮填写《难免压疮申报表》
病人出院死亡转科后
将《压疮危险因素评估表》、《难免压疮申报表》和《已患压疮评估及护理措施表》归入病历
《市第一人民医院压疮情况登记表》同时报大科和护理部各一份
2小时内报大科
大科1个工作日到科室指导并上报护理质控办
护理质控办在接到报告后1个工作日内请压疮护理小组到科室指导
大科24h内报护理质控办
压疮诊疗与护理规范
1、压疮定义:
机体由于压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤,常发生在骨隆突处。
2、压疮的好发部位:
骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
3、压疮的分期:
按照《临床护理实践指南(2011版)》中《美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期》标准:
⑴可疑深部组织损伤:
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
⑵Ⅰ期:
皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
⑶II期:
部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
⑷Ⅲ期:
全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
⑸IV期:
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
⑹不能分期:
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。
4、压疮的处理:
对处于危险的患者采取有效的预防策略,包括:
分析危险因素、降低压力,防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位,保持皮肤的完整性。
I期压疮:
加强防护措施,定期温水擦浴,防止再次受压,使之不再继续发展,除去致病原因,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环,加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。
水胶体或泡沫敷料外敷,加强交接班。
II期压疮:
保护皮肤,避免感染。
除继续加强上述措施外,有水泡时,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收;大水泡(直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
III期压疮:
要尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,以外科无菌换药法处理疮面。
对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同II期压疮。
IV期压疮:
应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合。
若已形成黑痂,则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料,配合外科清创;若有黄色腐肉,使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料;已形成窦道(潜行)者,渗出液多者用藻酸盐填充条,渗出液少者用溃疡贴或泡沫敷料。
感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
对于大、深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定是否予皮瓣移植修复术或封闭式负压引流术。
可疑深部组织损伤和不可分期压疮:
保护局部,同时采取减压措施,防止再次受压,加强观察。
必要时先进行清创,然后根据各期特点采取相应治疗措施。
5、健康教育:
向患者及家属强调压疮预防的重要性,介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识,强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性,使患者及其家属能积极配合护理。
6、各期压疮处理示例:
可疑深部组织损伤——减压和观察
I期压疮及处理方法
II期压疮:
Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮护理
焦痂:
⑴可外科清创
⑵水凝胶敷料+水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化)。
(必要时使用刀片划痕)
渗液多,黄色腐肉:
⑴水凝胶敷料+泡沫敷料。
⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口),疑有感染的伤口,禁用密闭性湿性愈合敷料伤口。
(3)合并骨髓炎或需要VSD或皮瓣手术等请医生。
注意:
没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂,一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创。
红色期伤口:
⑴盐水纱布湿敷;⑵根据渗液选择藻酸盐或或封闭敷料覆盖。
压疮管理小组护理会诊
一、会诊目的:
协助解决疑难问题,提高压疮护理质量。
二、会诊指针:
1、高危难免患者
2、院内、院外已患压疮
3、面积较大,较深,长时间难以愈合的压疮;
4、本病区不能解决的疑难压疮护理问题。
三、会诊流程:
1、申请科室应填写《护理会诊申请单》,要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果,会诊目的要求等简明扼要的写出,以便会诊者参考。
2、由护士长电话通知压疮管理小组成员,成员接到会诊申请一个工作日内参与会诊。
会诊护士全面评估病人全身及局部情况,及时提出处理意见并写好会诊记录。
3.会诊后如需其他科室协调处理时,由压疮管理小组组长通知相应科室人员,相应科室积极配合,不得相互推诿,以免延误时机。
4..对于疑难压疮,压疮管理小组应及时组织小组讨论,提出解决压疮措施,安排小组成员根据病人情况3-7天做一次跟踪调查,了解处理措施是否恰当。
必要时邀请骨科主任(压疮小组顾问)及相关科室医生参加,提出解决方案。
压疮发生的因素
1.外在因素
(1)力学因素
造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪切力。
压力和剪切力并存时,压疮发生的危险会更大。
①压力:
压力为来自于自身的体重和附加于身体力,是引起压疮的第一原因,且与持续的时间的长短有关,压力经皮肤由浅入深扩散,呈圆锥样递减分布,最大压力在骨突出部位周围,当外界压力超过毛细血管压力32mmhg时可致毛细血管闭合,萎缩,血液被阻断导致组织缺血坏死,造成压疮。
平卧时,足跟受的压力为50-94mmhg;侧卧位90度时,股骨大转子所受压力为55-95mmhg;坐在没有坐垫的椅子上,坐骨结节所受压力为300-500mmhg,因此这些成了压疮的好发部位。
20世纪50年代Kosiak首先描述了压力与作用时间的抛物线关系,即高力引起压疮比低压力所需时间短。
而Sundin认为不仅短时间的高压力或长时间的低压力所造成,反复短时间的低压力也可形成压疮,这是由于组织再灌注损伤所致。
Daniel等研究发现,肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更为敏感,肌肉因其代谢活跃而最先受累,最早出现变性坏死。
而萎缩的瘢痕化及感染组织增加了对压力的敏感性,更易发生压疮。
②剪切力:
剪切力是引起压疮的第二位原因,剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行平行滑动的力量,由于剪切力往往作用于深部组织,在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应,因此,比剪切力比垂直压力更有危险性,剪切力常常发生于半卧位,当患者的床头要超过30度以上时,患者骶尾部产生向下滑行的倾向,而患者的臀部皮肤表面因受到摩擦阻力产生向上的反作用力,这样,形成皮肤组织与皮肤相脱离并导致组织的变形,产生的组织病理结果是毛细血管的扭曲和撕裂,从而引起血流量下降,促使压疮形成。
③摩擦力:
摩擦力是当两个物体接触时发生相不同方向的移动或相对移动时所形成的力。
摩擦力作用于皮肤时容易损伤皮肤的角质层,摩擦力常发生于临床搬运病人动作不规范而拖拉时,当病人的床铺皱褶不平,存在渣屑或皮肤潮湿时,产生的摩擦力增大,病人皮肤更容易受损。
(2)潮湿
长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激,皮肤表面的弱酸性遭到破坏,消弱皮肤角质层的屏障保护作用,使有害物质容易通过,有利于细菌繁殖。
潮湿是压疮危险评估中不可缺少的项目,潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮的概率高5倍。
2.内在因素
压疮的内在因素包括年龄因素,运动因素,营养因素,组织灌注及其他因素
(1)年龄增加
压疮的发生率于年龄呈正相关,40岁以上的患者较40岁以下的患者发生率高出6-7倍。
因素随着年龄的增加,表皮变得菲薄,皮肤相对干燥,皮下组织减少,组织血供减少,毛细血管更加脆弱及感觉迟钝等生理因素的改变,老年人更易受压力,剪切力和摩擦力的作用,发生的压疮的风险增大。
此外,随着年龄的增加,老年人的
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