医院感染手册.docx
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医院感染手册.docx
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医院感染手册
大名县人民医院
医院感染管理手册
¥
科室:
2017年
/
使用说明
1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实填写,字迹清楚。
2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写,注意保管,人员变更时及时移交。
3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动,定期分析,并对自查整改效果进行记录,在医院管理管理小组会议上做出小结,并提出整改措施。
4.本手册按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。
5.对本手册每年进行一次总结和反馈,体现持续改进。
】
6、科室组织感染相关知识培训,要有讲义。
并有培训签到本,科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录,可另加附页。
【
1.医院感染管理小组成员名单........................................
2.科室医院感染管理小组职责........................................
3.临床科室负责人医院感染管理职责..................................
4.医院感染兼职监控医师职责........................................
~
5.医院感染兼职监控护士职责........................................
6.医务人员医院感染管理职责........................................
7、科室医院感染管理常识............................................
8、科室医院感染管理年度工作计划.....................................
9、1-12月医院感染管理科室自查整改记录...........................
10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录..............................
10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划.............................
11.1-12月医院感染知识培训记录.....................................
#
12、1—12月医院感染管理质量检查反馈记录...........................
13科学习考试成绩登记.............................................
14、医院感染病例登记表...........................................
15、多重耐药监测病例登记表.......................................
16、科抗生素使用登记表..............................................
17、科医院感染信息年汇总表..........................................
18.职业暴露登记表..................................................
19、环境卫生学监测结果汇总分析....................................
\
20、年紫外灯管监测记录.............................................
21.医院感染管理年度工作总结.......................................
22、医院感染管理质量考核自查评分标准...............................
23、附件...........................................................
附件1空气微生物培养样本静态采集流程…………………………………………………..
附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程………………………………………….
附件3科室医院感染管理小组会议记录………………………………………………………….
附件4医院感染暴发监测、报告、处置流程……………………………………………………
?
附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲………………………………………..
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大名县人民医院
医院感染管理小组成员
\
组长:
副组长:
》
监控医生:
监控护士:
'
大名县人民医院
临床科室医院感染管理小组职责
1、临床科室医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任的领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监控,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现医院感染散发病例,由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科,并在科室医院感染管理登记本上做好记录。
4、发现医院感染暴发或流行趋势时,立即向科主任和医院感染管理科汇报,并积极协助调查发病原因,查找感染源、感染途径,采取有效的控制措施。
5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
6、积极参加有关医院感染知识的培训,不断提高管理水平。
组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。
7、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度,每月要有考核检查记录。
8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理,并有记录。
宣传个人防护知识,预防各种传染病及锐器伤。
临床科室负责人医院感染管理职责
1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。
2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。
3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作,至少每月组织一次医院感染知识培训。
4.负责监督本科工作人员(包括医、护、技、工勤、清洁人员等)规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。
5.发现医院感染暴发趋势及时报告,协助医院感控办进行排查、调查工作,对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。
大名县人民医院
医院感染兼职监控医师职责
1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况,发现可疑感染病人,督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查,以明确诊断,早期治疗。
督促其24小时内通过医院局域网直报医
院感染管理科。
2、协助科主任做好抗菌药物合理使用工作,及时了解感染病人细
菌种类及耐药情况,以便指导主管医师合理用药。
3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行
情况,预防由此引起的医院感染。
4、发现医院感染暴发或流行趋势时,须立即向科主任和医院感染管理科汇报,并积极协助专职人员调查发病原因,查找感染源、感染
途径,采取有效的控制措施。
5、在科主任的领导下,负责监控资料的收集、调查工作。
6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
大名县人民医院
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防
和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔
离制制度。
三.、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学
习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废
物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,
不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。
发现法定传
染病,按《传染病防治法》的规定报告防保科。
科室医院感染管理常识
(一)、室内空气消毒要求与办法
1、各类环境空气消毒要求
(1)各类普通病房与房间强调自然风的通风对流,保持室内空气与室外空气的交换,其空气的洁净度标准按卫生部《医院消毒卫生标准》环境空气洁净度的要求执行。
Ⅱ类、Ⅳ类环境及属于Ⅲ环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。
普通手术间,每台次消毒1次,每日终末消毒1次。
(2)洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。
(3)空气消毒方法①紫外线消毒法:
每次消毒1小时,按1m3
空间装紫外线灯管瓦数≥计算出灯瓦数,普通30W在1m处强度>70W/㎡,高强度灯>170W/㎡,照射30-60分钟
(4)空气微生物培养样本采集(见附件2)
2、紫外线照射消毒剂检测要求
(1)使用紫外线消毒时,应每次照射2小时。
紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。
(2)应定期进行效果监测,用紫外线灯管照射强度仪每半年监测一次。
(3)30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间:
普通紫外线灯管不超过1000小时,空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。
3、消毒液更换及监测要求
(1)含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次,浸泡时物品要完全浸入消毒液,浸泡时间30分钟。
(2)活化后的戊二醛使用时间不超过2周。
消毒浸泡时间30分钟,灭菌浸泡时间为10小时,要注明浸泡开始和结束时间。
戊二醛浓度监测应每周为不少于一次,内镜消毒戊二醛监测应每天一次。
浓度监测不合格应随时更换,更换者须记录更换日期和有效期,以备查验。
4、诊疗用物清洁消毒要求
1.
(1)血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒,晾干备用。
血压计袖带若无污染,每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟,然后用清水冲洗干净,晾干备用(可适应备用两套以上)。
若被血液污染时,应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后,再清洗,晾干备用。
传染病患者袖带可专人固定使用。
(见附件3)
(2)病厉夹每周消毒液擦洗一次。
(3)各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。
(4)热水瓶保持清洁,每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。
(5)止血带的按流程处理。
(附件4)
(6)用后的体温表按流程处理。
(附件5)
5、其它
(1)空气消毒机按说明书使用与监测。
(二)、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒
1、地面的清洁与消毒:
地面无明显污染时,采用湿式清洁。
当地面受患者血液、体液等明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁和消毒。
2、物体表面的清洁与消毒:
室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时,采用湿式清洁。
当受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,然后再清洁与消毒。
3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒:
感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒。
地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭,作用30分钟。
物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。
4、注意事项:
地面和物体表面应保持清洁,当遇到明显污染时,应及时进行消毒处理,所用消毒剂应符合国家相关要求。
5、清洁用品的消毒
(1)擦拭布巾:
清洗干净,在250mg/l有效氯消毒剂(或其他有效消毒剂)中浸泡30分钟,冲净消毒液,干燥备用。
(2)拖布:
清洗干净,在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟,冲净消毒液,干燥备用。
(3)注意事项:
布巾、拖布应分区使用。
医院环境卫生学细菌培养正常指标
环境
类别
范围
空气
(cfu/皿)
物体表面(cfu/㎡)
医务人员手(cfu/㎡)
使用中的消
毒剂(cfu/ml)
暖箱水
透析液
透析水
(cfu/ml)
Ⅰ
百级手术间
手术区cfu/30皿
周边区cfu/30皿
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
千级手术间
手术区cfu/30皿
周边区cfu/30皿
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
万级手术间
手术区2cfu/30皿
周边区4cfu/30皿
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
Ⅱ
普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房
≤4cfu/15皿
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤5cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
≤200
Ⅲ
儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间
≤4cfu/15皿
无致病菌
≤10cfu/㎡
无致病菌
≤10cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
≤200
Ⅳ
传染病科及病房
≤15cfu/㎡
无致病菌
≤10cfu/㎡
无致病菌
≤100cfu/ml
金葡菌不得检出
2017年科医院感染管理工作计划
大名县医院院感管理
————--科室自查整改记录
自查项目
自查时间
存在问题
整改措施
整改时间与结果
自查人员
组织管理
制度落实
医院感染
监测管理
医务人员手卫生
职业暴露
标准防护
消毒灭菌隔离管理
多重耐药菌的管理
主要部位感染防控
医疗废物管理
备注
注:
科室自查应随时进行不可固定时间,自查问题随时记录以上表格,发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。
————科室医院感染管理小组会议记录(格式见附件3)
时间:
地点:
主持:
参会人:
记录人:
会议内容:
2017年—————科室医院感染管理知识培训计划
月份
培训内容
主讲人
—————科室医院感染管理培训记录
培训日期:
记录人:
主讲人
参加者:
培训内容
2017年月科学习考试成绩登记
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
2017年科医院感染病例登记表
.
住院号
姓名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
本月出院人数:
感染率:
%
本月无菌手术数:
无菌手术感染率:
%
医院感染病例讨论记录
时间:
地点:
主持人:
记录者:
参加人员:
感染病例简介:
.
2017年科多重耐药监测病例登记表.
住院号
姓名
感染
诊断
多重耐药
菌名称
控制措施落实情况
感染部位
病原体
是否
报告
本月出院人数:
感染率:
%
本月无菌手术数:
无菌手术感染率:
2017年科抗生素使用登记表
月份
病人住院总床日
抗生素使用
抗生素使用率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
2017年科医院感染信息年汇总表
月份
感染率
细菌培养率
无菌手术
感染率
细菌培
养率
抗生素使用率
细菌培
养率
1
2
3
季度小结
4
5
6
季度小结
半年小结
7
8
9
季度小结
10
11
12
季度小结
全年合计
2017科职业暴露登记表
日期
姓名
部位
是否
报告
锐器刺伤
处理
是
否
合计:
例。
2017年环境卫生学监测结果汇总分析
项
目
月
份
空气
物表
手
器械
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
2017年科紫外灯管监测记录
日期
监测结果
监测人
空气消毒机监测、维护记录
科室:
日期
消毒机型号
维护项目
监测者
清洗滤网
更换配件
2017年科室医院感染管理工作总结
(附件1)
空气微生物培养样本采集流程
(普通科室)
第一步:
用1:
100含氯的消毒液擦拭操作台、治疗车等物体表面
及地面。
关闭门窗。
第二步:
布点的方法:
对角线布点(如图1)。
设内、中、外对角线3点,内、外布点位置应距墙壁1米,距地面米。
1米
1米
图1
第三步:
打开紫外线灯管照射2小时。
关闭紫外线灯管5分钟后,由内向外摆放培养基。
此时应停止一切治疗和活动。
培养基的摆放如图2:
(大盖在上)
第四步:
培养基摆放5分钟后,向内由外收取如图3.图2图3
注意事项:
采样人员操作前洗手,戴帽子和口罩。
空气微生物培养样本静态采集流程
(手术室)
第一步:
停止一切治疗和操作并打扫完卫生后30分钟进行一下操作。
送风口集中布置时,对手术区和周边区分别检测。
第二步:
布点方法:
布点位置应距墙壁1米,距地面不高于米。
1、Ⅰ级洁净手术间手术区和洁净辅助用房局部100级区:
13点(双对角线布点),Ⅰ级周边区8点(每边内2点),如图1
2、
手术区
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