医院等级评审必备材料课件doc.docx
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医院等级评审必备材料课件doc
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况:
一、科室
(一)临床科室十大项资料
1、科室花名册:
毕业证、资格证原件。
医护人员:
床位=1.15:
1,护士:
床位=0.4:
1
科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书:
网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)
3、各种制度:
要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)
4、制度落实的记录:
要真实记录。
5、技术水平:
要有原始确认证明。
6、工作计划:
单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、
半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工
作计划就可以,还要有1年的工作计划。
(Y)
7、工作总结:
要有成效,200次以上,动态评估。
8、实施情况:
必须是红头文件,4—5页A4纸。
9、人才培养计划:
按《细则》。
10、护理和院内感染等
(二)科室提供原件
1、科研成果:
包括科研论文,前3名作者。
2、业务数据报表:
3个人签字,制表人、填表人、主管院长
签字,并有日期。
3、病例:
重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有
的病例
4、院务会议记录
5、值班记录
(三)要求
1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字
说明
4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收
条,双方签名。
二、医院
(一)成立医院创建办公室
下设四个专科小组:
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组
小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准
备。
(二)确立重点专科
(三)挂牌医学院校的实习医院
(四)体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务:
一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程:
单项评价前10名。
6、实施临床路径。
7、抗菌素临床应用管理规范:
要低于50%
8、近三年无安全责任事故(核心点)。
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不
能有备案)。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理严格。
12、支农效果显著:
往一、二级医院或社区派专家,承担
乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。
13、科学合理用血(占了5个核心内容)。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
17、近三年受市县政府表彰(每年5-6个证书),如“医
疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约
和多种预约挂号形式,有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于95%
20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门
是必查科室。
21、急诊科独立设置,且所有内容都重要。
22、ICU编制流程:
医生:
护士:
床位=0.8:
0.4:
1
23、重症医学床位数占总床位的8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上
学历者大于50%
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%
26、平均住院日小于12天。
27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便
民措施,减少就医等待。
29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊
室、新生儿室(2根),意识不清、抢救、输血、传染病、药
物过敏、交流障碍的患者。
且至少使用2种身份识别方式。
30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分
析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年4次,记录6次。
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统(院长是第一责任人)。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任
务。
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
6、有应急队伍,人员构成合理职责明确,队伍组成垂直
和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3
人。
10、开展应急培训和演练,每年2次。
有总结分析、评
价、持续改进。
11、编制各类应急预案,有总体预案和部门预案,人员
的职责和流程。
12、脆弱性分析(自查毛病)分为专项性预案和科室专
项性预案(自2006年以后的、不少于15个。
)且有修订。
13、有节假日及夜班应急工作预案,包括人员、应急物
资、通讯工具。
四、急诊绿色通道管理
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