执业医师考试实践综合及其他章节重点汇总.docx
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执业医师考试实践综合及其他章节重点汇总
目录
其他、实践综合2
围手术期处理2
外科患者的营养代谢9
外科感染15
创伤和火器伤22
烧 伤24
乳房疾病28
中毒35
中 暑42
实践综合43
发 热43
疼 痛50
头 痛51
胸 痛54
腹 痛56
咯 血65
呼吸困难66
黄 疸71
瘫 痪74
精神障碍76
颈肩痛78
关节痛79
腰腿痛80
异常阴道流血81
血 尿82
腹泻82
发绀85
少尿、无尿与多尿86
多尿88
尿频、尿急、尿痛89
咳嗽、咳痰89
水肿91
恶心与呕吐96
呕血、便血98
进食梗噎、疼痛,吞咽困难102
消瘦103
意识障碍104
晕厥108
眩晕110
抽搐与惊厥112
心悸117
紫癜118
苍白无力120
淋巴结肿大122
甲状腺肿大123
肝大125
脾大126
颈静脉怒张127
心脏杂音128
其他、实践综合
围手术期处理
大纲要求
一、术前准备
1.手术限时分类
2.一般准备
3.特殊准备
二、术后处理
1.术后常规处理与监测
2.术后不适的处理
三、术后主要并发症
1.临床表现(表现为什么样,得认识)
2.预防及处理(一旦出现怎么处理)
一、术前准备
1.围术期:
术前+术中+术后(确定手术开始到本次与手术相关治疗结束)
2.外科手术种类:
⑴急症手术:
外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。
⑵限期手术:
各种恶性肿瘤根除术。
⑶择期手术:
良胜肿瘤切除术、腹股沟疝修补术。
3.一般准备(心理生理准备)
⑴锻炼床上大小便,正确咳嗽咳痰方法,术前两周戒烟(损伤气道黏膜,增加气道分泌物)
⑵配血补液、营养支持
⑶胃肠道准备:
术前12h禁食,4h禁水
⑷预防应用抗生素指征
①涉及或接近感染区域的手术;②肠道手术;③操作时间长、创伤大的手术;④开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,清创时间较晚,或所需时间较长以及难以彻底清创者;⑤癌肿手术;⑥涉及大血管的手术;⑦需要植入人工制品的手术;⑧脏器移植术。
4.特殊准备(合并症的处理)
⑴营养不良
⑵脑血管病:
近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周。
⑶高血压:
160/100mmHg,手术当天早晨降压药。
⑷心脏病:
心肌梗死者6个月内不施行择期手术
心衰最好在心衰控制3-4周后手术
手术耐受力最差的是急性心肌炎患者
⑸糖尿病:
通过饮食控制者,无特殊
通过口服药控制者,服用至术前一天晚上
(长效药物除外)
通过胰岛素控制者,术晨停用
控制血糖于5.6-11.2mmol/L
⑹凝血障碍:
服用抗凝抗血小板药物-停药或调整药物、输血浆
PLT<50X109时应输血小板
⑺下肢深静脉血栓形成的预防:
抗凝、间断气袋加压
⑻肺功能障碍第1秒钟最大呼气量(FEV1)<2L时,可能发生呼吸困难,FEV1<50%,提示肺重度功能不全,应予适当治疗。
⑼肾疾病 前准备应最大限度地改善肾功能,如需透析,应在计划手术24小时内进行。
二、术后处理
1.卧位、活动(家属护士会问)
全麻未醒-平卧,头转向一侧
蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时
颈胸部手术-高半坐卧位
腹部手术-低半坐卧位;腹腔内有污染的患者,在病情许可情况下,尽早改为半座位或头高脚低位。
早起床上活动,争取短期内起床活动
2.饮食(家属护士会问)
腹部手术-术后能否进食的主要依据是肛门排气
非腹部手术-麻醉已醒,无明显恶心呕吐
3.引流管
乳胶片:
术后1-2天
烟卷引流:
术后3天内
T管引流:
至少两周
3.引流管—T管
4.切口
⑴切口分类
清洁切口(Ⅰ类):
无菌切口,如甲状腺、乳腺手术
可能污染切口(Ⅱ类):
如胃大部切除术、6小时内清创缝合的伤口
污染切口(Ⅲ类):
邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口,如阑尾穿孔手术、脓肿引流术
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
(2)拆线时间
头、面、颈部:
4~5日
下腹部、会阴部:
6~7日
胸部、上腹部、背部、臀部:
7~9日
四肢手术:
10~12日
减张缝线:
14日
5.术后不适的处理
⑴疼痛:
24小时内最剧烈,此后逐渐减轻
⑵恶心、呕吐:
多为麻醉反应
⑶呃逆:
上腹部手术术后顽固性呃逆,需警惕膈下感染
⑷尿潴留:
常见原因为排尿反射受抑制,切口疼痛,不习惯床上排尿等。
⑸腹胀
三、术后主要并发症
1.术后出血
⑴临床表现:
敷料被血渗湿、创口部位明显肿胀,引流量大且为血性液。
胸腔手术后从胸腔引流>100ml/h,就提示有内出血;>200ml/h连续3小时,就需开胸止血。
⑵预防和处理:
预防--术中彻底止血
处理--监测、输血补液、必要时手术止血
2.发热
⑴术后早期发热多为非感染性:
血肿吸收,输血反应、药物过敏
术后第一个24小时出现高热(>39℃),如果能排除输血反应,多考虑链球菌或梭菌感染,吸入性肺炎,或原已存在的感染。
⑵术后3-6天发热最常见原因为感染:
切口、肺部、泌尿系。
3.呼吸系统并发症
⑴肺膨胀不全:
叩击胸背部,鼓励咳嗽和深呼吸
⑵术后肺炎:
抗感染治疗
⑶肺脂肪栓塞:
多见于长骨骨折
4.切口并发症
⑴血肿、积血、血凝块:
止血技术缺陷
⑵血清肿:
与术中切断较多淋巴管有关
⑶切口裂开
原因:
营养差,缝合差,腹压高
表现:
腹部突然用力时,自觉切口疼痛和松开,有淡红色液体流出。
处理:
无菌敷料覆盖,麻醉下缝合,加用减张缝线
⑷伤口感染:
术后3-5天,红、肿、热、疼痛和触痛,分泌物,发热和白细胞增加。
处理:
红肿处拆除缝线,使脓液流出,行细菌培养,或急诊切开清创,使用广谱抗生素。
5.泌尿系统并发症
⑴尿潴留:
原因:
麻醉、疼痛、不习惯床上排尿
处理:
话疗,下腹热敷、按摩、止痛,促进自行排尿
上述无效时导尿
⑵尿路感染:
原因:
尿潴留和各种泌尿道操作
处理:
抗感染,维持尿量,保持排尿畅通
四、实战练习
该患者入院时血压150/96mmHg。
针对此血压值正确的处理措施是( )
A.术前用降压药
B.术前不用降压药
C.术后不用降压药
D.术中用降压药
E.术前术后均用降压药
[答疑编号700406010201]
【正确答案】B
为了预防该患者术后并发肺不张,最主要的预防措施是( )
A.应用大量抗生素
B.应用祛痰药物
C.多翻身多做深呼吸,鼓励咳嗽
D.蒸汽吸入
E.氧气吸入
[答疑编号700406010202]
【正确答案】C
下列哪种手术不应预防性应用抗生素( )
A.结肠癌根治术
B.腹外疝修补术
C.门静脉高压症门体分流术
D.甲状腺癌根治手术
E.主动脉瘤切除血管移植术
[答疑编号700406010203]
【正确答案】B
外科患者的营养代谢
大纲要求
一、外科患者的营养需求
1.人体基本的营养储备与需要
2.创伤与感染的代谢变化与营养需求.
3.营养状态的评价
二、外科患者的营养补充
1.肠外营养:
适应症、方法及并发症的防治等
2.肠内营养:
适应症、方法及并发症的防治等
一、外科患者的营养需求
1.营养需求
正常人:
25kcal/kg·d
一般手术患者:
30kcal/kg·d
严重创伤、感染患者:
35kcal/kg·d
2.营养状态评定
体重
蛋白:
白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白
淋巴细胞
3.创伤与感染后的代谢变化与营养需求
胰岛素分泌减少,升糖激素增多,机体对糖的利用率下降,容易发生高血糖、糖尿
蛋白质分解增加,尿氮排出增加,出现负氮平衡
脂肪分解明显增加
二、外科患者的营养补充
1.肠内营养
⑴指征:
能进食者
⑵肠内营养制剂
分粉剂及溶液两种,最终浓度为24%。
初用时可稀释成12%浓度,以50ml/h速度输入,每8~12小时后逐次增加浓度及加快速度,约3~4天后达到全量,即24%100ml/h,一天总液体量约2000ml。
自己吃
往胃肠里灌
⑵肠内营养制剂
以整蛋白为主的制剂,溶液的渗透压较低(约320mmol/L),适用于胃肠道功能正常者。
以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂,渗透压较高(470~850mmol/L),适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。
⑶并发症:
误吸:
多见于年老体弱、昏迷者。
预防-半卧位,间断停止并回抽。
腹胀、腹泻:
与输入速度、溶液浓度及渗透压有关
肠内营养是首选,经济、安全、健康(肠粘膜)
2.肠外营养
⑴指征:
不能进食:
消化道先天畸形
因病需禁食:
胰腺炎、消化道瘘
单靠进食无法提供足够营养:
短肠综合征
严重烧伤、感染
术前纠正营养不良等
⑵途径
外周静脉:
2周内,受浓度、速度限制
中心静脉
导管置入途径:
锁骨下静脉、颈内静脉
中心静脉导管置入途径:
锁骨下静脉、颈内静脉
⑶营养液要求
氮热比—1:
150~200
①葡萄糖:
主要能源物质。
②脂肪乳剂:
最大用量是2g/(kg·d)。
③复方氨基酸溶液:
含EAA8种,NEAA8~12种,是PN的唯一氮源,有平衡型及特殊型两类。
④其他:
电解质、维生素、微量元素、全营养混合液。
⑷并发症:
分为技术性、代谢性及感染性三类。
高血糖:
胰岛素用量不当所致,严重的高血糖可导致高
渗性非酮性昏迷。
感染性并发症:
与置管技术、导管使用及护理有关,多发于术后2周左右,寒战、高热,除外其他常见感染。
三、实战练习
全胃肠外营养治疗时,补充氮(g)和热量(kcal)的比例为( )
A.1:
10 B.1:
50
C.1:
100 D.1:
150
E.1:
300
[答疑编号700406020101]
【正确答案】D
机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下,能量代谢的变化描述不正确的是( )
A.机体处于负氮平衡
B.脂肪动员加速
C.蛋白质分解加速
D.处理葡萄糖能力增强
E.机体出现高代谢和分解代谢
[答疑编号700406020102]
【正确答案】D
长期肠外营养支持者,应选择的营养穿刺血管是( )
A.颈内静脉
B.颈外静脉
C.大隐静脉
D.足背静脉
E.头静脉
[答疑编号700406020103]
【正确答案】A
下列哪种肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关( )
A.肠道细菌移位
B.腹胀、腹泻
C.肠炎
D.误吸
E.胆囊结石
[答疑编号700406020104]
【正确答案】B
男性,28岁。
因高位小肠瘘1天入院,入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液,两周后突然出现寒战、高热,无咳嗽、咳痰,腹部无压痛和反跳痛。
1.首先考虑的诊断是( )
A.气胸 B.肺部感染
C.高渗性非酮症昏迷 D.导管性脓毒症
E.咽喉部感染
[答疑编号700406020105]
【正确答案】D
2.观察8小时如果仍然有高热,应采取的处理措施是( )
A.咽拭子细菌培养
B.雾化吸入
C.胸腔穿刺抽气
D.拔除中心静脉导管
E.肠外营养液中增加胰岛素
[答疑编号700406020106]
【正确答案】D
3.如果24小时后发热仍不退,应采取的处理措施是( )
A.用抗生素
B.胸腔穿刺抽气
C.停止肠外营养
D.增加胰岛素用量
E.气管切开
[答疑编号700406020107]
【正确答案】A
外科感染
大纲要求
一、概论:
感染分类、原因和预防、病理、诊断和治疗
二、软组织急性化脓性感染
三、全身化脓性感染:
诊治
四、特殊感染:
破伤风、气性坏疽
五、抗菌药合理应用原则
一、概论
1.感染发生的原因和预防
⑴原因
病菌的致病因素:
粘附因子和毒素、入侵数量及增殖速度
人体抗感染免疫
人体易感染的因素:
局部及全身情况,条件性感染
⑵预防:
防止病原微生物入侵,增加抵抗力,切断病原菌传播环节。
外科感染--需要手术治疗的,发生在创伤,手术后的感染
2.病理
⑴非特异性感染:
病菌入侵--急性炎症反应--红、肿、热、痛
大多感染属此类
⑵特异性感染
结核
破伤风和气性坏疽
真菌感染
3.诊断
⑴症状:
局部:
红、肿、热、痛和功能障碍
全身:
发热、呼吸心跳加快,头疼乏力、食欲减退
⑵体征:
局部皮温高,波动感--脓肿
⑶实验室:
WBC↑,细菌学检查(+)
⑷影像学:
B超、X线、CT、MRI检查,位置较深的脓肿可在B超或CT引导下穿刺
4.治疗
⑴消除感染病因和毒性物质--及时排脓、引流
⑵制止病菌生长—抗生素
⑶增强人体抗感染能力,促使组织修复—营养支持
⑷对症治疗
二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染
1.疖:
单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
最常见致病菌:
金黄色葡萄球菌
红、肿、痛的小硬结-中央坏死-脓栓-破溃流脓
危险三角区:
两侧口角至鼻根,此处病变可经内眦静脉入颅,引起颜面肿胀,寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷。
治疗:
早期促使炎症消退-热敷理疗;
化脓时应及时排脓;
引起全身症状时应用抗生素。
1.疖:
2.痈:
邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
最常见致病菌:
金黄色葡萄球菌
疖×n,症状重,唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,危险性更大。
治疗:
及时使用抗菌药物;
初期可用50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏、金黄散等;
脓肿形成时切开排脓:
“十”或“十十”切口,切口应超出病变边缘,深达深筋膜,但不切开深筋膜。
唇痈切忌切开
3.皮下急性蜂窝织炎
最常见致病菌:
溶血性链球菌
肿胀疼痛,表皮发红、界限不清,全身表现
治疗:
抗生素,早期可敷贴,形成脓肿应切开引流,尤其口底及领下
3.皮下急性蜂窝织炎
4.丹毒:
皮肤淋巴管网的急性炎症感染
最常见致病菌:
乙型溶血性链球菌
片状皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚,局部烧灼痛
治疗:
卧床休息,抬高患肢
50%硫酸镁液湿热敷
全身应用抗菌药物
5.甲沟炎(新大纲加):
甲沟及其周围组织的化脓性感染。
表现为甲沟处红肿、疼痛,加重时可有波动感或出脓。
6.脓性指头炎:
手指末节掌面的化脓性感染
最常见致病菌:
金黄色葡萄球菌疼痛、肿胀,全身症状
治疗:
初期悬吊前臂平置患手,避免下垂
抗生素
切开排脓:
末节指侧面做纵切口,远侧不超过甲沟,近侧不超过指节横纹,剪去突出的脂肪使脓液引流通畅
末节指侧面做纵切口,远侧不超过甲沟,近侧不超过指节横纹,剪去突出的脂肪通畅引流
三、全身化脓性感染
1.种类
脓毒症:
细菌入血大量繁殖、释放毒素,在其他部位形成脓肿
毒血症:
细菌不入血,释放毒素入血
菌血症:
细菌入血,血培养可检出病原菌
2.常见细菌的脓液特点
绿脓杆菌:
淡绿色,甜腥臭味,常见于烧伤
大肠杆菌:
无臭味
金葡菌:
稠厚,黄色,可发生转移性脓肿
溶血性链球菌:
稀薄,量大,淡红色
3.细菌毒素
内毒素:
细菌死后被破坏后释放出来的毒素,主要是细胞壁成分,引起发热、凝血等反应。
外毒素:
活菌释放出来的,如破伤风的痉挛毒素。
4.不同细菌所致败血症
G+细菌:
阳性菌,阳光下晒着,所以很少寒战
G-细菌:
阴性菌,阴冷,常以寒战起病
5.诊断
体液培养:
血培养、脓液培养、分泌物培养
血培养抽取时机:
应用抗生素之前,发生寒战高热时
6.治疗:
原发灶,抗生素,对症支持治疗
四、特殊感染
1.破伤风
破伤风梭菌,可有芽胞,为专性厌氧菌,革兰染色阳性
致病机制:
外毒素,主要是痉挛毒素,引起肌紧张与痉挛
最先受影响的肌群是咀嚼肌,张口困难、苦笑面容,最后可累及膈肌
诱发因素:
光、声、接触、饮水
治疗:
清创;抗毒素中和游离的毒素,早期有效;
避免骚扰、刺激,镇静解痉;防止并发症。
破伤风最严重的并发症是?
牙关紧闭
苦笑面容
呼吸骤停
2.气性坏疽
梭状芽胞杆菌,厌氧菌
开放性外伤,特点是病情急剧恶化,肢体严重肿胀,皮下积气,皮肤表面大理石样斑纹,伤口可有恶臭
预防的关键是尽早彻底清创
治疗:
急症清创;抗生素首选青霉素,>1000万U/d;高压氧治疗;若病变严重,患肢无法保留,则需截肢。
五、抗生素合理应用原则
抗菌药物不能取代外科处理:
清除坏死组织、引流、解除梗阻
不是所有的感染都需应用抗菌药物:
急性化脓性感染VS表浅、局限的感染
预防性应用抗生素:
指征、种类、时间、时限、术中追加条件
正确“经验性用药”+细菌培养药敏结果
根据药物在体内组织的分布,结合体重、年龄和肾功能、感染部位
严重感染首选静脉给药
六、实战练习
男,60岁,上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节,中央部有灰黄色小脓栓形成,处理措施不正确的是( )
A.休息
B.湿热敷
C.挤出脓栓,以利引流
D.应用抗生素
E.外敷鱼石脂膏
[答疑编号700406030101]
【正确答案】C
患者右手示指肿胀加重,伴有剧烈搏动性跳痛,此时做切开引流,操作正确的是( )
A.右手示指末端做鱼口形切口
B.末节指侧面纵切口,远侧不超过甲沟
C.右手两侧面纵切口,远侧应超过指节横纹
D.右手示指末端做鱼口形切口
E.突出切口的脂肪不应剪去,以防损伤血管、神经
[答疑编号700406030102]
【正确答案】B
A.变形杆菌
B.绿脓杆菌
C.大肠杆菌
D.溶血性链球菌
E.金黄色葡萄球菌
脓液稠厚,有恶臭或粪臭( )
[答疑编号700406030103]
【正确答案】A
脓液稠厚、黄色、不臭( )
[答疑编号700406030104]
【正确答案】E
常伴有转移性脓肿( )
[答疑编号700406030105]
【正确答案】E
大面积烧伤创面感染( )
[答疑编号700406030106]
【正确答案】B
脓液量多、淡红色、稀薄( )
[答疑编号700406030107]
【正确答案】D
急性胆管炎常见致病菌( )
[答疑编号700406030108]
【正确答案】C
男,15岁,右足底被铁锈钉刺伤11天,突然出现张口困难,继之出现苦笑面容,角弓反张,声响及触碰病人可诱发上述症状,病人意识清楚,不发热。
1.该致病菌可能为( )
A.革兰染色阴性大肠杆菌 B.革兰染色阴性变形杆菌
C.革兰染色阴性厌氧拟杆菌 D.革兰染色阳性梭形芽胞杆菌
E.革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌
[答疑编号700406030109]
【正确答案】E
2.可能的诊断是( )
A.毒血症
B.脓血症
C.败血症
D.菌血症
E.脓毒血症
[答疑编号700406030110]
【正确答案】A
破伤风杆菌为厌氧菌,血液中氧气充分,所以细菌不入血,只是释放外毒素入血
3.下列情况对机体威胁最大的是( )
A.肌肉断裂
B.营养障碍
C.尿潴留
D.持续的呼吸肌痉挛
E.骨折
[答疑编号700406030111]
【正确答案】D
男性,44岁,36小时前施工时右下肢被石板砸伤,X线摄片,未见骨折,行清创缝合。
现突然出现烦躁不安,伴恐惧感,大汗淋漓,自述右下肢伤处疼痛加重,胀裂感。
体温38.5℃,脉搏128次/分,血压146/92mmHg,右小腿肿胀明显,大量浆液血性渗出物自切口渗出,皮肤表面呈大理石样花纹,渗出物有恶臭味。
1.首先考虑的诊断是( )
A.芽胞菌性蜂窝织炎 B.变形杆菌感染
C.大肠杆菌性蜂窝织炎 D.梭状芽胞杆菌感染
E.厌氧性链球菌性蜂窝织炎
[答疑编号700406030112]
【正确答案】D
2.治疗上不正确的是( )
A.输200ml同型新鲜血
B.800万U青霉素静脉注射
C.右下肢广泛、多处切开
D.右下肢截肢
E.高压氧疗法
[答疑编号700406030113]
【正确答案】B
3.出现本病最可能的原因是( )
A.患者低蛋白血症
B.患者有复合创伤
C.未注射TAT
D.清创不彻底
E.切口包扎过紧
[答疑编号700406030114]
【正确答案】
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