心脏瓣膜病诊治指南.docx
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心脏瓣膜病诊治指南
心脏瓣膜病诊疗指南
一、瓣膜病人诊治一般原则
1.瓣膜病人的拟诊及评估
不管临床表现,所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史,体格检查,并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息,例如瓣膜损害程度,对心腔、大血管的影响,心脏功能等。
其他辅助检查,如经食管心脏彩超(TEE),CT,磁共振,应激试验,诊断性心导管检查(还可以治疗瓣膜疾病病人)也常被采用。
对于存在外科风险的,尤其是存在并发症的病人,推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访,随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时,随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰,某些瓣膜可能导致无法预料的结局,这都迫使提高随访频率。
重复检查频率(心脏彩超)取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
2.评价瓣膜疾病严重程度
依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状,瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期(见表1),疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期,分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括:
1)存在或者无临床症状;
2)瓣膜疾病的严重性;
3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化;
4)对体循环和肺循环的影响;
5)心音的改变。
指南继续采用ACC/AHA推荐强度及证据级别分级,对不推荐(无益或有害)的建议采用III级推荐。
表1 心脏瓣膜病的发展阶段分期
分期
定义
描述
A
危险期
具有发生瓣膜病危险因素的患者
B
进展期
有进展性瓣膜病的患者(无症状轻至中度瓣膜病变)
C
无症状重度病变期
无症状重度瓣膜病的患者
C1期左、右心室处于代偿期;
C2期左、右心室失代偿期。
D
有症状重度病变期
有瓣膜病症状的患者
3.推荐积极的干预
瓣膜狭窄患者倡导进行积极的干预。
对于瓣膜的干预主要是改善症状和(或)延长生存期,以及降低心脏瓣膜病相关并发症如无症状的不可逆心衰、肺动脉高压、中风、房颤。
因此,对严重瓣膜病的标准是基于非手术的瓣膜病人自然病史描述的研究,以及对症状严重程度描述的观察性研究。
4.诊断及随访
对于无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频率。
对于已知和可疑的心脏瓣膜疾病患者,心脏超声的检查可以确诊和建立病因、判断严重程度、评价血流动力学结果、预后情况以及干预的时期(I,证据B)。
对于已知的心瓣膜疾病患者有症状、体征变化(I,证据C)。
心脏彩超复查频率取决于瓣膜严重损害、严重程度、心室的大小和心室的功能(I,证据C) (见表2) 。
推荐心导管检查对有症状患者进行血流动力学评价、瓣膜病变程度评价和非侵入性检查。
对于无症状的严重瓣膜疾病患者,推荐进行运动实验以确定有无症状、评价血流动力学对运动的反映及判断预后(IIa, 证据B)。
表2 无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频率
分期
瓣膜狭窄程度
主动脉狭窄(AS)
主动脉返流(AR)
二尖瓣狭窄(MS)
二尖瓣返流(MR)
B期
3-5年/次(轻度狭窄跨瓣速度2.0-2.9m/s)
3-5年/次(轻度返流)
3-5年/次(二尖瓣面积>1.5cm2)
3-5年/次(轻度返流)
1-2年/次(中度狭窄跨瓣速度3.0-3.9m/s)
1-2年/次(中度返流)
1-2年/次(中度返流)
C期
6-12月/次(跨瓣速度>4.0m/s)
6-12月/次
1-2年/次(二尖瓣面积1.0-1.5cm2)
6-12月/次
左心室扩大:
更频
1次/年(二尖瓣面积<1.0cm2)
左心室扩大:
更频
5.药物预防
对于风湿性心脏病,尤其是二尖瓣狭窄的患者应预防风湿热(I,证据C)。
对于人工瓣膜患者,有感染性心内膜炎(IE)病史的患者,心脏移植后结构性返流,先心病患者合并紫绀型先心病(包括姑息性分流术和导管术)、人工材料修复的先心病(6周内曾行外科手术或心脏介入治疗)及用人工封堵器的患者,在进行牙龈组织的操作、根尖周的操作或有口腔黏膜的穿孔时,应预防IE的发生(IIa,证据B)。
而对于非牙科的具有发生IE风险的手术(如:
TEE,食道、胃、十二指肠镜、结肠镜、膀胱镜),患者无感染证据,则不推荐进行预防性用药(III,证据B)。
6.外科手术及介入的风险评估
体弱、手术不能改善的主要器官损害和手术操作相关障碍,使得手术风险评估更加全面、准确(表3)。
手术风险评分评估并不完全依赖于一个简单评分系统,而强调个体化评估和决策。
新指南还增加了瓣膜病患者非心脏外科手术术前风险的评估。
在进行手术风险评估时,中枢神经系统功能障碍(痴呆,阿尔茨海默氏病,帕金森氏病,脑中风伴随持久的物理活动受限),与心脏重度左心室收缩和舒张功能障碍或右心室功能不全,稳定的肺动脉高压;慢性肾脏病3期或更严重;肺通气功能障碍伴随一秒用力呼气容积(FEV1) < 50%或二氧化碳弥散能力(DLCO2)< 50%等因素一起,作为手术风险评估中手术不能改善的主要器官损害项目中的评价要点,将增加手术的风险(I,证据C)。
表3 心脏瓣膜病手术风险评估
低危(满足所有标准)
中危(符合以下任何一项标准)
高危(符合以下任何一项标准)
禁忌(符合以下任何一项标准)
STS评分
<4%
4%~8%
>8%
预计手术相关死亡或致残风险1年内>50%
身体虚弱
无
轻度
中重度
主要器官功能损害(手术不能改善)
无
1个
2个
3个以上
手术操作相关障碍
无
可能有障碍
很可能有障碍
严重障碍
二、主动脉瓣狭窄(AS)
指南对AS严重程度根据瓣膜解剖改变、瓣膜血液动力学改变、瓣膜狭窄对左心室结构和血管的影响、以及患者症状等几个方面进行分期(见表4)。
其中对D期这类严重AS,又分为D1、D2、D3三个亚期。
疾病的分期对于患者药物的应用及手术方式的选择具有重要的指导作用。
指南推荐对于AS的患者,应按照相关指南控制高血压(I, 证据B)。
对于心功能NYHA Ⅳ级的患者,可以应用血管扩张剂(Ⅱ,证据C)。
但对于有中-重度瓣膜钙化的AS患者,不推荐使用他汀类药物(Ⅲ,证据A)。
表4 主动脉狭窄分期
分期
定义
瓣膜结构
瓣膜动力学
血液动力学结局
症状
A期
有危险因素
二叶瓣畸形
主动脉硬化
峰值跨瓣速率<2m/s
无
无
B期
瓣膜进展
中-重度瓣膜钙化
瓣膜结合处风湿性改变
轻度:
2.0-2.9m/s,或平均压力阶差<20mmHg
中度:
3.0-3.9m/s,或平均压力阶差20-29mmHg
早期舒张障碍
正常EF值
无
C期
无症状
C1
严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限
V≥4m/s 或△P≥40mmHg
瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6 cm2/m2)
V≥5m/s 或 P≥60mmHg
左心室舒张功能障碍
轻度左心室肥大
正常EF
运动实验评价AS相关症状
C2
严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限
V≥4m/s 或 △P≥40mmHg
瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6 cm2/m2)
EF<50%
无
D期
有症状
D1
有症状的高压力阶差的AS
严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限
V≥4m/s 或 △P≥40mmHg
瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6cm2/m2)但同时存在狭窄和返流
左心室舒张功能障碍
左心室肥大
肺动脉高压可能
运动实验出现AS相关症状
D2
有症状EF下降的低血流-低压力阶差AS
严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限
AVA≤1.0cm2
V<4m/s 或△P<40mmHg
多巴酚丁胺负荷实验AVA≤1.0cm2 V≥4m/s
左心室舒张功能障碍
l 左心室肥大
EF<50%
心衰
心绞痛
晕厥或者晕厥前期
D3
有症状EF正常的低压力阶差或者矛盾性低血流
严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限
AVA≤1.0cm2
V<4m/s 或△P <40mmHg
AVAi<0.6cm2/m2
每搏量指数<35ml/m2
血压正常(SBP<140mmHg)
左心室扩大,室壁变薄
低博出的心室腔缩小
限制性舒张功能障碍
EF≥50%
心衰
心绞痛
晕厥或者晕厥前期
AVA:
主动脉瓣膜面积,△P:
压力梯度, AVAi, 主动脉瓣面积指数/体表面积
指南中在对于AS患者瓣膜置换(AVR)的适应症与旧版指南有较大改动,证据级别也作了一些调整。
并增加了疾病的严重程度分级,以方便临床医生参考。
具体见表5。
指南中应根据患者的具体情况,个体化评估手术风险,选择外科瓣膜置换、经皮导管瓣膜置换、经导管球囊扩张等方案。
对于外科手术高风险的患者,应考虑行经皮导管瓣膜置换术,但不推荐应用于存在并发症的患者。
经皮球囊扩展术(TAVR)可以作为有症状的严重瓣膜狭窄患者的过度性治疗。
表5主动脉狭窄瓣膜置换适应症
推荐
推荐级别
证据水平
有症状的重度AS或运动实验阳性的高瓣膜压力差的患者
I
B
无症状的重度AS(C2期)伴有LVEF<50%
I
B
重度AS(C、D期)需行其他心脏手术的患者
I
B
无症状的重度AS(C1期,跨瓣流速≥5.0m/s)的低外科风险的患者
IIa
B
无症状的重度AS(C1期)伴运动耐力下降或血压降低
IIa
B
有症状的重度AS伴低流速/低阶差,LEVF降低(D2期),低剂量多巴酚丁胺实验跨瓣流速>4.0m/s(平均压力阶差>40mmHg),者瓣膜口面积<1.0cm2
IIa
B
有症状的重度AS伴低流速/低阶差(D3期),血压正常者伴LEVF≥50%,临床症状、血流动力学及解剖数据支持临床表现由瓣膜阻塞所致
IIa
C
中度瓣膜狭窄(B期)(跨瓣流速3.0-3.9m/s)则行其他心脏手术
IIa
C
无症状的重度AS(C1期),疾病进展迅速,低手术风险
IIb
C
三、主动脉瓣及返流(AR)
1.AR的诊断评价
指南推荐早期行TTE以评估AR患者的主动脉瓣形态、狭窄、返流,主动脉窦和升主动脉直径,最终评估患者的临床结局,以及决定干预时机(I,证据B)。
当TTE不足以评估AR患者的主动脉窦、窦管交界、及升主动脉的形态时,推荐使用磁共振血管造影和CT血管造影(I,证据C)。
对于存在AR,且主动脉直径>4.0cm的患者,推荐使用超声心动图、磁共振血管造影、CT血管造影等方法评估主动脉窦和升主动脉的大小和形态。
同时询问患者的家族史,检查主动脉扩张的程度和速度。
对于主动脉直径>4.5 cm的患者,需每年定期检查(I,证据C)。
2.AR干预措施
当AR患者的主动脉窦或升主动脉直径超过5.5 cm 时,推荐进行主动脉窦修复术或升主动脉置换术(I,证据B)。
当AR患者的主动脉窦或升主动脉直径>5.0 cm,且存在主动脉夹层的危险因素(主动脉夹层家族史,主动脉窦或升主动脉增宽速度>0.5cm/年)时,应行主动脉窦修复术或升主动脉置换术(I,证据C)。
对于重度主动脉狭窄和返流的二叶式主动脉患者,若其升主动脉直径>4.5 cm,可在进行主动脉瓣手术时,同时置换升主动脉(IIa,证据C)(见图1,表6)。
AR,主动脉返流;AVR,主动脉瓣置换术(部分病人可行主动脉瓣修补术);ERO,有效返流孔;LV,左心室;LVEDO,左室舒张末容积;LVEF,左室射血分数;LVESD,左室收缩末期直径;RF,返流分数;
推荐
推荐类型
证据级别
有瓣膜置换指征,伴低危或中危外科风险的患者
I
A
高危外科手术风险时选TAVR或外科手术,应由团队讨论决定
I
C
TAVR推荐用于主动脉瓣狭窄有瓣膜置换指征,但外科禁忌,且预计TAVR术后生存期>12个月的患者
I
B
有瓣膜置换指征,但外科手术风险评估高危的患者,选择TAVR是合理的
IIa
B
经皮球囊扩张(PABD)可考虑用于重度主动脉瓣狭窄伴全身症状严重病人的外科手术或TAVR的桥接治疗
IIb
C
TAVR不推荐应用于期望通过手术而改善现有并发症的患者
III无益
B
图1 主动脉返流瓣膜置换指征
表6.主动脉返流治疗汇总
建议
推荐类型
证据级别
对存在重度主动脉返流的患者(D级),无论其左室收缩功能如何,都推荐进行主动脉置换术。
I
B
推荐对无症状的慢性重度主动脉返流且存在左室收缩功能障碍的患者(LVEF<50%)(C2期),进行动脉置换术。
I
B
对合并其他心脏问题,且需通过手术修复的主动脉重度返流患者(C或D期),推荐同时进行主动脉置换术。
I
C
对于无症状的主动脉返流患者,若其左室收缩功能正常(LVEF>50%),但左室舒张功能严重障碍(LVESD>50mm,C2级)时,推荐进行主动脉置换术
IIa
B
对于合并其他问题,需通过手术才能修复的心脏病患者,及时主动脉存在中度返流患者(C或D期),亦可已进行主动脉置换术。
IIa
C
对于无症状的主动脉返流患者,若其左室收缩功能正常(LVEF>50%,C1级),但左室舒张功能进行性下降(LVESD>65mm,C2期),且手术风险较低时,可考虑进行主动脉置换术*
IIb
C
*尤其适用于进展期左室扩张患者
四、二尖瓣狭窄(MS)
1.更新MS分期标准
新指南将重度MS定义为瓣膜面积≤1.5m2(既往是≤1.0m2)。
对MS患者的治疗措施取决于病因以及狭窄的程度。
表7总结了二尖瓣疾病的严重程度分期。
分期需依据瓣膜的解剖结构、血流动力学改变、瓣膜狭窄对左心房和肺循环的影响以及患者有无症状。
MS的解剖学改变常与风湿性疾病有关。
当然,也有退行性钙化而非风湿性MS的患者。
此类患者的二尖瓣环乃至瓣叶均发生严重钙化。
血流动力学障碍则以二尖瓣的面积积分和半舒张期二尖瓣面积描述最准确。
因此,二尖瓣面积≤1.5 cm2 被认为是重度狭窄。
此时常常表现为跨瓣压>5 mmHg~10 mm Hg。
然而,平均梯度压与跨瓣流速和舒张期充盈时间以及心率高度相关。
半舒张期与瓣膜狭窄的程度、左房顺应性以及其他二尖瓣问题相关,如等容舒张期,或等速舒张面积。
表7 二尖瓣狭窄程度分级
级别
定义
瓣膜解剖结构
瓣膜血流动力学
血流动力学效应
症状
A
高危期
舒张期二尖瓣叶中度凸起
跨瓣流速正常
无
无
B
进展期
风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起
瓣膜总面积>1.5㎡
跨瓣流速增加
瓣膜总面积>1.5㎡
达半舒张压时间<150ms
中-重度左心房扩张
静息状态下肺动脉压正常
无
C
无症状重度狭窄期
风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起
瓣膜总面积≤1.5㎡(≤1.0㎡为重度狭窄)
瓣膜总面积≤1.5㎡
(≤1.0㎡的重度狭窄)
达半舒张压时间≥150ms
(≥220ms为重度狭窄)
重度左心房扩张
肺动脉高压
>30mm Hg
无
D
有症状重度狭窄期
风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起
瓣膜总面积≤1.5㎡
瓣膜总面积≤1.5㎡
(≤1.0㎡为重度狭窄)
达半舒张压时间≥150ms
(≥220ms为重度狭窄)
重度左心房扩张
肺动脉高压
>30mm Hg
运动耐力减弱
劳力性呼吸困难
2.诊断评价
MS的诊断过程要求仔细询问有无栓塞相关的情况发生,并强调应用TEE去寻找排除心脏栓子的存在。
对有MS症状的患者,应早期进行TTE检查,以明确诊断、判断血流动力学受阻情况(平均脉压差,二尖瓣面积以及肺动脉压),查看瓣膜的形态和损害(以决定手术修复瓣膜的时机)(I,证据B)。
应对有经皮球囊切开指征的患者进行TEE的检查,以评估左心房栓塞和二尖瓣返流的严重程度(I,证据B)。
推荐对普通心脏超声结果和临床症状不相符的患者,行动态多普勒超声检查及有创血流动力学监测,以评估平均跨瓣压以及肺动脉压(I,证据C)。
3.干预措施
MS是发生心源性脑栓塞的最重要原因之一,因此,MS的诊断及治疗要考虑寻找是否存在心脏栓子。
TEE诊断MS并左室血栓的敏感性明显高于TTE。
对于MS合并房颤(AF)(阵发,持续或永久性),合并左室血栓或既往有栓塞事件发生的患者,推荐抗凝治疗(维生素K拮抗剂或肝素),而对于抗血小板治疗,则需要更大样本的研究提供依据(Ⅱb,证据C)。
根据上述新定义,新指南推荐对于有症状重度MS,当瓣膜形态较好时,可行经皮二尖瓣球囊交界分离术(PMBC)。
并对有栓塞风险的患者进行抗凝治疗(I,证据B)。
对于重度MS(MVA≤1.5 cm2,阶段C和D期),且反复发生栓塞事件而接受充足抗凝治疗的患者,可以考虑采用二尖瓣手术和左心耳切除术(I,证据A)对于慢性原发性MS,病变局限性于二尖瓣后叶的患者,瓣膜修复优于瓣膜置换,因为前者手术风险更低,更利于左心功能的恢复,且有助于避免机械瓣膜带来的血栓、栓塞或抗凝诱导出血的风险以及生物瓣膜出现的结构退行性变化(I,证据B)(见表8)
表8 二尖瓣狭窄治疗意见
建议
推荐类型
证据级别
对有症状的重度MS患者,以及二尖瓣形态改变但无左心房栓塞的中-重度狭窄患者,进行PMBC(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)。
I
A
对有症状的心功能重度障碍(NYHA III-IV级),二尖瓣重度狭窄(瓣膜总面积≤1.5 cm2, D期),但不具手术指征的患者,或PMBC失败的患者,推荐进二尖瓣手术(修复、缝合、置换)
I
B
推荐对合并其他心脏疾病且需手术治疗的重度MS的患者(二尖瓣总面积为≤1.5 cm2,C或D期)进行手术治疗
I
C
对无症状的重度MS(瓣膜总面积<1.0 cm2,C期)、二尖瓣形态无改变,且无其他禁忌症的患者,可行PMBC
IIa
C
对有症状的重度心功能障碍(NYHA 分级 III-IV级),重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)的患者,若同时合并其他需手术的心脏疾病,可进行二尖瓣手术。
IIa
C
对无症状的重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,C期)、二尖瓣形态无改变,的患者,若新发房颤,在无其他禁忌症时,可行PMBC
IIb
C
对有症状且血流动力学提示重度MS(瓣膜总面积>1.5 cm2)的患者,可行PMBC
IIb
C
对有症状的重度心功能障碍(NYHA 分级 III-IV级),重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)的患者,若其瓣膜形态发生改变,且手术风险大的患者,可行PMBC
IIb
C
对合并其他心脏疾病且需手术治疗的中度MS的患者(MVA为1.6-2.0 cm2),可行手术治疗
IIb
C
重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,C、D期)的患者,在规律抗凝治疗的情况下,仍发生栓塞时,可行二尖瓣手术及左心耳切除术
IIb
C
AF,心房颤动;MVA,二尖瓣面积; PMBC,经皮球囊二尖瓣成形术
五、二尖瓣关闭不全(MR)
1.MR的分期
1)原发性MR:
在评估慢性MR时,需分辩原发性(退行性)病变和继发性(功能性)MR,因为二者之间存在很多相似之处。
慢性原发性MR的病理基础是一个以上的二尖瓣组成部分(瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环)发生病变,导致瓣膜开阖与左心室收缩不同步,血流由左心室返流入左心房。
在发达国家中,最常见的引起原发性MR的病因是二尖瓣脱垂。
年轻患者中,以严重粘液瘤样变为主,其前后瓣叶和腱索边界不清(巴罗氏瓣膜)。
而老年患者中,则以肌纤维缺陷为主,导致连接组织缺少,腱索缺损。
其他较少见的病因包括感染性心内膜炎,连接组织异常,风湿性心脏病、瓣膜撕裂以及放射性心脏病。
一旦慢性原发性MR导致的容量负荷过重,将导致心肌损伤、HF,甚至死亡。
原发性MR的具体分期标准见表9。
2)继发性MR:
在继发性MR患者中,二尖瓣膜通常是正常的(表10)。
而左室功能障碍的常见病因有冠心病、心肌梗死(缺血性继发性MR),或先天性心脏病(非缺血性MR)等。
异常扩张的左心室引起乳头肌位移,导致瓣叶及其腱索过度紧张,最终闭合不良。
由于MR只是疾病的一部分,其他疾病常包括重度左室功能障碍、冠心病、先天性心脏病等。
因此,与原发性MR相比,手术修复二尖瓣以治疗继发性MR的效果并不佳。
但目前相关证据尚少,诊断继发性MR较原发性MR更难。
表9 原发性二尖瓣关闭不全
等级
定义
瓣膜解剖结构
瓣膜血流动力学*
对血流动力学影响
症状
A
危险期
轻度脱垂,瓣环良好
轻度瓣膜增厚,瓣叶活动受限
多谱勒上无MR喷射或喷射面积<20% LA
腔静脉收缩<0.3cm
无
B
进展期
重度脱垂,结合处良好
风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;
IE前
MR中央喷射面积20~40% LA或收缩晚期反常血流信号
腔静脉收缩<0.7cm
返流容量<60ml
返流分数<50%
ERO<0.4cm2
血管造影1-2+
中-重度左心房扩张
左心室扩张
静息或运动状态下可能出现肺动脉高压
无
C
无症状期
重度脱垂,瓣环控制功能丧失;风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;
IE前
放射性心脏病瓣叶增厚
MR中央喷射面积>40%LA或瓣膜血流反常血流信号
腔静脉收缩≥0.7cm
返流容量≥60ml
返流分数>50%
ERO>0.4cm2
血管造影3-4+
中-重度左心房扩张
左心室扩张
静息或运动状态下可能出现肺动脉高压
C1:
LVEF >60%且 LVESD <40 mm
C2:
LVEF≤60%且LVESD>40 mm
D
有症状期
重度脱垂,瓣环控制功能丧失;风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;
IE前
放射性心脏病瓣叶增厚
MR中央喷射面积>40%LA或瓣膜血流反常血流信号
腔静脉收缩≥0.7cm
返流容量≥60ml
返流分数>50%
ERO>0.4cm2
血管造影3-4+
中-重度左心房扩张
左心室扩张
肺动脉高压
运动耐量降低;劳力性呼吸困难
*许多评估瓣膜血流动力学的标准被用以评估二尖瓣返流的严重程度,但并非所有标准都能在每个级别患者身上呈现。
MR的严重程度通常分为轻、中、重度,取决于数据的质量以及其他临床证据。
ERO,有效返流孔面积;IE,感染性心内膜炎;LA,左心房;LV,左心室;LVEF,左室射血分数;LVESD,左室收缩末期直径;
表10 继发性二尖瓣返流分期
等级
定义
解剖结构
瓣膜血流动力学*
心脏相关改变
症状
A
危险期
冠心病或心肌症患者的二尖瓣瓣叶、瓣环等结构正常
多普勒超声示无二尖瓣小孔或小孔面积<20%左室
少量腔静脉收缩<0.30 cm
正常或轻度LV扩张合并陈旧性梗死或新发的缺血区运动异常
原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍
药物治疗或血管重建后可能出现冠脉缺血或心力衰竭的症状
B
进展期
局部室壁运动异常导致瓣叶轻度紧张
瓣环扩张导致瓣叶闭合性降低
ERO <0.20 cm2#
返流容量<30 mL
返流分数 <50%
室壁局部运动异常导致LV收缩功能下降
原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍
药物治疗或血管重建后可能出现冠脉缺血或心力衰竭的症状
C
无症状期
局部室壁运动异常且(或)左室扩张,导致瓣叶高度紧张
瓣环扩张导致瓣叶闭合困难
ERO ≥0.20
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- 心脏 瓣膜 诊治 指南
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