小学生心理健康评定量表MHRSP班主任填写.docx
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小学生心理健康评定量表MHRSP班主任填写
小学生心理健康评定量表(MHRSP)(班主任填写)
指导语:
1.这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。
了解您的孩子或学生的心理健康状况,对于增进他们的心理素质,促进其全面发展是很重要的,因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地加以评定。
2.在您正式评定之前,请将答卷纸上有关学生概况的项目填好,注意不要遗漏。
3.请您仔细阅读量表中的每一道题目,然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况,在答案纸的相应题号下面,按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾(∨)
例如,量表中第59题的题目内容是“咬指甲”,你的孩子或学生经常出现这种情况,那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。
余此类推。
4.量表的评定工作完成以后,请您在问卷调查最后填写评定日期和您的姓名。
5.承诺:
我们将遵守保密原则。
此项测量是为了孩子更好的发展,关于测评数据,我们将遵守保密原则,不会给您和孩子造成困恼,请您如实填写即可。
您孩子的姓名[填空题]*
_________________________________
您孩子的性别[单选题]*
○男
○女
您孩子的年龄[填空题]*
_________________________________
您的孩子所在年级[单选题]*
○一年级
○二年级
您的孩子所在的班级(只填数字,如填“3”即代表3班)[填空题]*
_________________________________
是否班、队干部:
[单选题]*
○是
○否
您孩子的成绩,综合评定等级为[单选题]*
○A
○B
○C
○D
是否有过休学:
[单选题]*
○是
○否
您认为您的孩子有何特长(比较擅长的方面,比如绘画、唱歌等)[填空题]
_________________________________
填表家长姓名:
[填空题]*
_________________________________
1.不能正确认识字母或拼读音节。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
2.不能正确辨认汉字。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
3.不懂得数的大小和序列关系。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
4.计算困难。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
5.绘画时定位不准,涂色不合规范。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
7.一提学习即心烦意乱。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
9.不能按时交作业或作业质量差。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
10.考试不及格。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
11.遇到一点小事也担忧。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
12.心神不定,坐立不安。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
13.食欲不振,心慌气促。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
14.头痛,失眠,汗多,尿频。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
15.害怕上学,多方逃避。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
16.不敢独自出家门。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
17.一人独处时恐慌害怕。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
18.无缘无故地闷闷不乐。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
19.精力下降,活动减少。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
21.心胸窄,猜疑。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
22.依赖他人。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
23.妒忌他人。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
24.胆怯,害羞。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
25.自卑,自责。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
26.遇事犹豫不决。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
27.固执,任性。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
28.容易发火。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
29.孤僻,不合群。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
30.与人对立。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
31.交新朋友困难。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
32.在集体合场适应困难。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
33.自我中心,不遵守集体规则。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
34.不能融洽地与同学相处。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
35.与教师或家长发生冲突。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
36.被别人误解后耿耿于怀。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
37.不能和常人一样与异性交往。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
39.容易闯祸。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
40.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
41.骂人。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
42.搞恶作剧。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
43.起哄,无理取闹。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
44.打架斗殴。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
45.故意破坏。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
46.考试作弊。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
47.说谎。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
48.偷窃。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
49.逃学。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
50.离家出走。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
51.习惯性眨眼。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
52.习惯性皱眉或皱额。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
54.习惯性点头或摇头。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
55.习惯性吞咽或打扼。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
56.习惯性咳漱。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
57.习惯性耸肩。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
59.咬指甲。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
60.吸烟或饮酒。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
62.反复检查作业是否做对了。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
64.一天洗手十几次,每次持续十几分钟。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
65.注意力不集中,做事有头无尾。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
66.上课时小动作多,干扰他人。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
67.不分场合,特别好动。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
68.做作业时边做边玩。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
69.好冲动,行动鲁莽。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
70.不知危险,好伤人或自伤。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
71.尿床。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
72.口吃。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
73.入睡困难。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
74.好沉默不语,甚至长时间一言不发。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
75.睡觉不稳,好讲梦话。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
76.睡觉时好磨牙。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
78.睡觉时突然起床活动,醒后对此无记忆。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
79.厌食、限食或拒食。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
80.身体无病却反复呕吐。
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
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