陕西科技创新创业人才推荐表.docx
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陕西科技创新创业人才推荐表.docx
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陕西科技创新创业人才推荐表
编号:
陕西省科技创新创业人才
推荐表
推荐人选:
企业名称:
技术领域:
推荐单位:
填报日期:
陕西省科学技术厅
二O一九年
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写(其他领域指前八个领域不能覆盖的领域)。
三、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。
四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
5、表中栏目没有内容一律填“无”。
六、打印《陕西省科技创新创业人才推荐表》和附件材料,签字盖章后报省科技厅。
一、基本信息
(一)推荐人选情况
姓名
性别
国籍
民族
出生日期
学历
证件类型
证件号码
职务
专业技术
职务
推荐人选是否为创业项目的技术所有者
□是
□否
电话/
传真
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
推荐人选
类型
□科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人
□中国创新创业大赛入选者
□中国农业科技创新创业大赛入选者
□科技特派员
□其他
学习经历
国家
院校
专业
学历/
学位
起始
时间
结束
时间
工作经历
国家
单位
职务
起始
时间
结束
时间
(二)企业基本情况
企业名称
组织机构
代码
法定
代表人
住所
所在地区
企业性质
所属行业
成立时间
注册资金
万元
注册资本入资方式
所占比例
%
控股股东类型
□自然人(□境内
□海外)
□法人(□投资机构
□上市公司
□外资机构
□其它)
控股比例
%
上市公司参股
□是
□否
参股
比例
%
投资机构
参股
□是
□否
参股
比例
%
是否获得过投资
□是
□否
已获得
投资类型
已获得投资规模(万元)
近两年是否有融资需求
□是
□否
拟融资
规模
□<500万
□500-1000万
□1000-3000万
□3000万-1亿
□1亿以上
联系人
姓名
电话
传真
手机
电子
邮箱
通讯地址
邮编
职工总数
人
研发人员
总数
人
研发人员占职工总数百分比
%
创业项目技术来源
□自有
□购买
□合作
创业项目所属技术领域
发明专利
项
创业项目核心
技术所属学科
软件著作权
项
2016年
2017年
2018年
企业总资产(万元)
企业净资产(万元)
毛利率(%)
企业年度总收入(万元)
企业年度净利润(万元)
年度产品销售总额(万元)
研发费用支出(万元)
企业特性
□□□□□(请将下列符合情况的代码填入空格内,最多填5项)
1.认定的高新技术企业;2.大专院校办的企业;
3.科研院所办的企业;4.留学人员办的企业;
5.科研院所整体转制企业;6.国家自主创新示范区的企业;7.国家高新技术产业开发区内的企业;8.国家农业科技园区内的企业;9.其他
二、创业者自我评价
推荐人选个人评价及创业的进展情况,包括创业经历,对创业的认识等。
(不超过1000字)
三、创业发展规划书(请按以下提纲编写)
(一)创业项目及创业者作用
1.创业项目简述。
包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。
(不超过1000字)
2.创业项目主要内容和技术创新性分析。
包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状,核心技术或自主知识产权转化和应用情况,与同行业同类项目的创新性比较,项目发展前景分析等。
3.创业项目的市场分析及营销策略。
影响行业发展的主要因素分析,项目所处的发展阶段,技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益;公益性价值;技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计划等。
4.创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。
包括创业者在创业项目及其企业中的角色与分工,对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用,在所从事行业中的创业影响力和领军作用。
(二)企业管理
1.企业基本情况。
包括股权结构和治理结构,创业团队情况,企业未来发展方向及发展目标等。
2.企业研发能力。
包括投入及研发人员情况,核心技术及知识产权,获得的资质及认证,研发及试验平台,研发策略等。
3.在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。
四、承诺与推荐意见
1.推荐人选承诺
本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠,若有失实和造假行为,本人愿承担一切责任。
(签字)
年月日
2.所在企业意见(说明推荐人选对企业发展的作用,对相应的条件保障及推荐材料真实性,不存在重大法律纠纷等的承诺)
企业法定代表人(签章):
(公章)
年月日
3.推荐单位意见
1)推荐单位曾对推荐人选和所在企业的支持情况;
2)推荐单位承诺提供的支持保障条件和具体的落实措施(包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等)。
(公章)
年月日
五、附件材料
1.所在企业内部公示情况证明材料;
2.经过当年年检的企业法人营业执照复印件;
3.经过当年年检的组织机构代码证复印件;
4.公司章程及股权结构证明材料(必须能证明其为第一大股东或公司法人);
5.入资投资协议和入资投资证明;
6.主要知识产权证书或核心技术来源证明;
7.近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表;
8.电子版2寸免冠证件照片(蓝底、JPG格式,按“姓名(单位).JPG”规则命名,分辨率413*626以上,文件大小2M以下)。
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