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说明书心衰
2013中国心力衰竭诊断和治疗指南
(中华医学会心血管病学分会中华心血管病学杂志编辑委员会)
心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段,发病率高,己成为21世纪最重要的心血管病症之一。
据我国部分地区42家医院,对10714例心衰住院病例回顾性调查发现病因以冠心病居首,其次为高血压,风湿性心脏瓣膜病比例则下降;各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病,心衰的主要死亡原因依次为:
泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)。
依据左室射血分数(简称lvef)值,心衰可分为射血分数降低性心衰(hf-ref)和射血分数保留性心衰(hf-pef)。
一般来说,hf-ref指传统概念上的收缩性心衰,而hf-pef指舒张性心衰。
lvef值保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的,而有的心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
lvef值是心衰患者分类的重要指标,也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分成a、b、c、d四个阶段(见表1)。
这四个阶段不同于纽约心脏学会(nyha)的心功能分级。
心衰是一种慢性、自发进展性疾病,很难根治,但可以预防。
二.心衰治疗评估
(一).治疗效果的评估
1.nyha心功能分级:
可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2.6分钟步行试验:
可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标,或评价药物治疗效果。
3.超声心动图:
lvef和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。
4.bnp/nt-probnp测定:
动态测定能否用来指导心衰治疗,尚有争论,临床研究
的结果也不一致。
中等质量证据显示bnp指导治疗可以降低<75岁患者的死亡率,降低中期(9-15个月)心衰住院风险(ⅱa类,b级),故可以作为评价治疗效果的一种辅助方法。
虽然利钠肽在治疗过程中下降则死亡率和住院率风险均下降,但霈注意,某些晚期心衰患者利钠肽水平可能是正常的,或因为肥胖及hf-pef存在假性正常的利钠肽水平。
联合多项生物指标检测的策略可能在将来对于指导心衰治疗有益。
5.生活质量评估:
心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(qol)。
qol评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。
qol量表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为36条简明健康问卷(sf-36)。
疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(mlhfq)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(kccq)。
哪种类型的量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。
有研究显示sf-36联合mlhfq可预测心衰患者的短期及长期死亡率。
(二).疾病进展的评估
综合评价疾病进展包括以下方面:
①症状恶化(nyha分级加重);②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物;③因心衰或其他原因需住院治疗;④死亡。
死亡率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标,大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果,已对临床实践产生重要影响。
住院事件在临床和经济效益方面最有意义,故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。
(三).预后的评定
多变量分析表明,以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活:
lvef下降、nyha分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联qrs增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、egfr降低)、不能耐受常规治疗,以及难治性容量超负荷。
此外,心衰住院期间bnp/nt-probnp水平显著升高或居高不降,或降幅<30%,均预示再住院和死亡风险增加。
其他标志物如可溶性st2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值。
慢性射血分数降低性心衰的治疗
一般治疗
一般治疗
(一)去除诱发因素
各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液,以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化,应及时处理或纠正。
(二)监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。
如在3天内体重突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),需要利尿或加大利尿剂的剂量。
(三)调整生活方式
1.限钠:
对控制心功能ⅲ-ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。
心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2g/d。
一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者,因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用,并可能与慢性代偿性心衰患者较差的预后相关。
关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动,尚不确定。
2.限水:
严重低钠血症(血钠<130mmol/l)患者液体摄入量应<2l/d。
严重心衰患者液量限制在1.5-2l/d有助于减轻症状和充血。
轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
3.营养和饮食:
宜低脂饮食,戒烟,肥胖患者应减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者,应给予营养支持。
4.休息和适度运动:
失代偿期需卧床休息,多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
临床情况改善后在不引起症状的情况下,应鼓励进行体力活动,以防止肌肉的“去适应状态”(废用性萎缩)。
nyhaⅱ~ⅲ级患者可在专业人员指导下进行运动训练(ⅰ类,b级),能改善症状、提高生活质量。
(四)心理和精神治疗
压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用,也是心衰患者死亡的主要预后因素。
综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态,必要时酌情应用抗抑郁药物。
(五)氧气治疗
氧疗可用于急性心衰,对慢性心衰并无指征。
无肺水肿的心衰患者,给氧可导致血流动力学恶化,但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者,夜间给氧可减少低氧血症的发生。
二.药物治疗
(一)利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收,消除心衰时的水钠潴留。
在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压,减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重,并改善心功能和运动耐量,但单一利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。
心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。
试图用acei替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。
这些观察表明,对于有液体潴留的心衰患者,利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物,是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对acei的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。
另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
所有这些均充分说明,恰当使用利尿剂应看作是各种有效治疗心衰措施的基础。
1.适应证:
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂(i类,c级)。
2.应用方法:
从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻0.5~1.0kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
3.制剂的选择:
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类。
首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
呋塞米的剂量与
效应呈线性关系,剂量不受限制,但临床上也不推荐用很大剂量。
噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。
氢氯噻100mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期),再增量亦无效。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素v2受体拮抗剂,具有仅排水不利钠的的作用,伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
4.不良反应:
电解质丢失较常见,如低钾、低镁血症,低钠血症。
低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,后者按利尿剂抵抗处理。
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是raas系统和交感神经系统,故应与acei或arb,以及β受体阻滞剂联用。
此外,还可出现低血压和肾功能恶化,应区分是利尿剂不良反应,还是心衰恶化或低血容量的表现。
(二)血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂(acei)是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。
1.适应证:
所有ef值下降的心衰患者,都必须且终身使用,除非有禁忌证或不能耐受(ⅰ类,a级)。
阶段a,即心衰高发危险人群应该考虑用acei来预防心衰(ⅱa类,a级)。
2.禁忌证:
曾发生致命性不良反应,如喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,应禁忌使用。
有以下情况者须慎用:
双侧肾动脉狭窄,血肌酐>
265.2μmol/l(3mg/dl),血钾>5.5mmol/l,伴症状性低血压(收缩压<90mmhg),左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病)等。
3.应用方法:
从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1~2周剂量倍增一次。
滴定剂量及过程需个体化。
调整到合适剂量应终身维持使用,避免突然撤药。
应监测血压、血钾和肾功能,如果肌酐增高>30%,应减量,如仍继续升高,应停用。
4.不良反应:
常见有两类:
①与血管紧张素ⅱ(angⅱ)抑制有关的,如低血压、肾功能恶化、高血钾;②与缓激肽积聚有关的,如咳嗽和血管性水肿。
(三)β受体阻滞剂
慢性心衰由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激,心肌β1受体发生下调和功能受损,β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能,并使之上调。
研究表明,长期应用(>3个月时)可改善心功能,提高lvef;治疗4~12个月,还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。
这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。
这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。
1.适应证:
结构性心脏病,伴lvlvef值下降的无症状心衰患者,无论有无mi,均可应用,有助于预防发生心衰。
有症状或曾经有症状的nyhaⅱ~ⅲ级、lvef值下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用,除非有禁忌或不能耐受。
nyhaⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。
伴ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
2.应用方法:
推荐应用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,这3种药物均有改善预后,使心衰患者获益的证据。
lvef值下降的心衰患者一经诊断,在症状较轻或得到改善后即尽快使用β受体阻滞剂,除非症状反复或进展。
绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔),比平片(酒石酸美托洛尔)证据更充足,但治疗开始可用平片过度。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量篇二:
心衰指南
2009心力衰竭诊断与治疗指南更新
作者:
樊晓寒杨艳敏2009-4-8
关键词:
心衰《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
2009年3月26日美国aha推出了《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版,并强调了与2005年美国心衰指南比较主要变更的部分。
本文就主要更新部分作一简介,供读者参考。
1心衰的分期和治疗原则
该部分基本保留了2005版指南的分期原则和建议,仅在少数部分作了轻微的改动,如图1所示:
2心衰患者最初和连续临床评估部分
2009版指南作了轻微修改。
这部分的修改主要是为了阐明对心衰患者功能性评估的作用,超越了nyha分级,扩展到b型脑钠肽和ntprobnp测定在心衰患者整体评估中的应用。
在最初临床评估心力衰竭患者的建议中,i类、iib类和iii类建议基本保留不变,iia类建议中的1~8条保留不变,只有第9条作了轻微修改:
测定bnp和ntprobnp有助于评估hf诊断不确定的急诊患者。
测定bnp和ntprobnp对于危险分层有意义(证据级别a),增加了脑钠肽对舒张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评估中的“警示”作用。
而在随后的连续临床评估部分整体建议无明显改动。
3治疗部分
a期和b期患者治疗部分建议未作明显变动。
3.1对于c期、左室射血分数降低的患者部分,变动主要集中在三个方面:
关于电机械辅助治疗(如crt和icd)
、肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂对黑人的治疗、以
及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。
2005年版的心衰指南在关于icd植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。
指南协作组尝试简化此方面的建议,并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。
新近临床研究实验的结果也使得对肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂和房颤治疗方面发生了改变。
3.1.1在i类建议中1~6条未作明显改动,仅仅在第5条中关于arb应用中去掉了旧版指南中对具体临床药物名称的描述。
旧版第7条中关于“推荐最高阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐合适运动程度的运动计划(证据级别:
c)”经修改由i类建议调整为iia类建议的第2条。
而第7条中关于“目前或既往有心衰表现和左室射血分数降低的非卧床患者,运动训练体力活动锻炼能改善临床状态,是一种改善临床状态的辅助治疗手段(证据级别:
b)”这一部分继续保留为新版指南第7条。
第8条关于icd作为二级预防和延长生命手段的推荐保留不变。
新版指南对旧版指南中第9条和第10条关于icd作为一级预防适应症推荐建议作了修改,修改后的第9条建议与aha/accheartrhythmsociety(hrs)2008年机械辅助治疗指南一致:
“对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者,左室ef≤35%,经长期最佳药物治疗nyha心功能ii级或iii级,而且预期能良好生存超过1年的患者,主张将icd作为一级预防手段降低心源性猝死,减少总体死亡率。
(证据级别a)”。
旧版中第11条关于crt治疗推荐建议“患者左室ef≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗nyha心功能iii级或非卧床iv级、心脏收缩不同步,目前定义为qrs间期>0.12ms,主张接受心脏同步化治疗,除非有禁忌症”,在2009新版指南中调整为第10条,并阐明了crt是可以有或无icd功能的:
“患者左室ef≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗nyha心功能iii级或非卧床iv级、心脏收缩不同步,目前定义为qrs间期≥0.12ms的患者,主张接受心脏同步化治疗(crt),有或无icd功能,除非有禁忌症”。
2009新版指南还给出了新的第12条建议:
“黑人患者经包括acei、beta阻滞剂和利尿剂的最佳药物治疗仍有中-重度心衰症状者推荐使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗提高预后。
”
3.1.2在iia类建议中增加的第1条:
“对于合并房颤的心衰患者采用维持窦律或单纯控制心室率的治疗策略是合理的。
(证据级别:
a)”。
第2条是旧版指南中的i类建议(详见上节)。
旧版指南中iia类建议的第1~3条内容不变,调整为新版指南中的第3~5条。
由于在新版指南的i类建议中已经放宽了icd治疗的适应症,因此取消了旧版指南中iia类的第4条关于植入icd治疗的建议。
同时增加第6条:
“患者lvef≤35%,qrs间期≥120ms,房颤心律,经长期最佳药物治疗nyha心功能iii级或非卧床iv级者,可考虑应用crt或crt-d治疗(证据级别b)”和第7条“患者lvef≤35%,经长期最佳药物治疗nyha心功能iii级或非卧床iv级,且依赖起搏器治疗者,可考虑接受crt治疗(证据级别:
c)”。
3.1.3iib类和iii类建议无明显改动。
3.2难治性终末期心力衰竭的患者(d期)的i类、iia类和iib类、iii类建议无明显改动。
3.3住院治疗的心衰患者:
2009年新版指南增加了对住院心衰患者诊断和治疗建议,主要内容如下:
3.3.1i类建议:
3.3.1.1主要通过全面的病史采集和查体,依据临床症状和体征明确心衰诊断。
临床医师应考虑了解以下情况:
a.系统是否有足够的灌注;
b.容量负荷状态;
c.了解是否存在加重心衰的诱发因素或/和合并临床情况;
d.判断心衰是新发的还是慢性心衰的急性发作;
e.是否存在射血分数正常的情况。
胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查(证据级别:
c)。
3.3.1.2对于存在呼吸困难而不确定是否存在心衰的患者应测定bnp或nt-probnp。
最终诊断心衰要依据所有的临床资料结合bnp结果,而不能仅仅依据单一的bnp结果(证据级别:
a)。
3.3.1.3应通过心电图和肌钙蛋白检测迅速判断是否存在急性冠状动脉诱发的心衰入院,并进行能适当改善患者整体情况和预后的治疗(证据级别:
c)。
3.3.1.4由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要,推荐对下列可能的急性心衰诱发因素进行评价:
a.急性冠脉综合征/冠状动脉缺血;
b.严重的高血压;
c.房性或室性心动过速;
d.感染;
e.肺栓塞;
f.肾功能衰竭;
g.医源性或饮食的不依从性(证据级别:
c)。
3.3.1.5推荐给予氧疗(吸氧)改善低氧的相关症状(证据级别:
c)。
3.3.1.6无论心衰诊断是新发的还是慢性的,患者一旦短期内出现尿量不足相关的失代偿和低灌注状态以及其他休克相关症状,说明病情严重,应进行迅速的干预治疗以改善系统灌注(证据级别:
c)。
3.3.1.7对于并存有重度液体潴留的心衰患者应静脉使用袢利尿剂。
在急诊中心或院外诊所就应开始给予利尿治疗,不能延迟,因为尽早干预可改善失代偿心衰患者的预后(证据级别:
b)。
如果患者已使用过袢利尿剂治疗,初始静脉用药剂量应至少等于或大于日常口服剂量。
应持续评价患者尿量和充血性心衰的症状和体征,利尿剂用量应根据症状缓解情况和容量负荷情况逐渐滴定至合适剂量(证据级别:
c)。
3.3.1.8应在每天的同一时间测定患者液体入量和尿量、生命体征、体重、以及卧位和立位时的机体灌注和充血的临床症状和体征来监测心衰治疗的有效性。
在静脉应用利尿剂和动态滴定心衰药物期间,应每天监测电解质、尿素氮、肌酐水平(证据级别:
c)。
3.3.1.9当临床评估有证据显示目前的利尿治疗不足以缓解充血症状,应通过以下措施强化利尿治疗:
a.增加袢利尿剂剂量;
b.增加第二种利尿剂(如美托拉腙、螺内酯或静脉用噻嗪类利尿剂);
c.持续静脉应用一种袢利尿剂(证据级别:
c)。
3.3.1.10对于有证据显示低灌注相关的低血压及合并有明确心脏充盈压升高证据的患者(如颈静脉压升高,肺毛细血管压升高),在考虑更多明确治疗措施的同时,可考虑静脉用正性肌力药物或升压药物来维持系统灌注,保护主要脏器的功能(证据级别:
c)。
3.3.1.11对于那些呼吸困难或有临床低灌注证据的患者,如果通过临床评价不能确定心内充盈压是否足够或过量,可考虑行有创血流动力学监测来指导治疗(证据级别:
c)。
3.3.1.12对于每一个患者从入院到出院都应该把药物调整到适合状态(证据级别:
c)。
3.3.1.13对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗,且在慢性维持治疗期间口服那些有助于改善预后的药物,如acei或者arb、beta阻滞剂的患者,推荐大部分患者继续应用这些口服药物治疗,除非有血流动力学不稳定或禁忌症(证据级别:
c)。
3.3.1.14对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗如平时没有口服包括acei或者arb、beta阻滞剂等有助于改善预后药物治疗的患者,推荐在出院前病情稳定时即开始应用这些药物(证据级别:
b)。
3.3.1.15当容量负荷状态已调整到最佳状态,并成功撤用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后,推荐开始应用beta阻滞剂。
beta阻滞剂应从小剂量开始,仅限于病情稳定的患者。
对于那些住院期间必须用正性肌力药物才能稳定病情的患者,需谨慎滴定beta阻滞剂用量。
(证据级别:
b)。
3.3.1.16对于所有住院治疗的患者,包括射血分数正常和射血分数减低的心衰患者,应注意把静脉利尿剂转为口服利尿剂,且要注意口服利尿剂的剂量和监测电解质情况。
一旦改变治疗药物,应注意监测患者卧位和立位低血压情况,肾功能恶化情况及心衰症状和体征(证据级别:
c)。
3.3.1.17强烈推荐对所有心衰住院治疗的患者以及家属(照顾心衰患者的人)给予书面的出院指导手册,尤其强调以下6个方面的介绍:
饮食、出院后口服药物治疗(强调长期、坚持服用药物治疗的重要性,强调逐渐增加acei/arb和beta阻滞剂到推荐剂量)、适当体力活动的程度、随访时间,每日测量体重,以及如果心衰症状加重该如何处理(证据级别:
c)。
3.3.1.18有条件的情况下推荐进行出院后系统护理,有利于使心衰住院患者顺利过渡到有效的院外护理(证据级别:
b)。
3.3.2iia类推荐
3.3.2.1当表现为急性心衰发作的患者合并有确定的或怀疑合并有冠脉闭塞诱发的心肌缺血时,尤其当合并症状和体征提示存在有系统低灌注不足时,进行急诊心导管和血运重建是合理的选择,因为有可能提高生存率(证据级别:
c)。
3.3.2.2对于有证据提示严重的容量负荷过重而血压无明显降低的患者,在应用利尿剂的基础上或者在患者对单纯用利尿剂反应不好的情况下,可考虑加用血管扩张剂如静脉用硝酸甘油、静脉用硝普纳或奈西立肽(证据级别:
c)。
3.3.2.3对于有选择的急性心衰患者,尽管已调整了标准治疗仍持续有症状,可考虑进行有创的血流动力学监测。
包括下列情况:
a.容量状态、灌注、体循环或肺循环阻力不确定的患者;
b.收缩压持续较低,或尽管已进行治疗仍有相关症状的患者;
c.随着治疗肾功能进行性恶化的患者;
d.需要应用静脉血管活性药物的患者;
e.考虑需进行机械辅助治疗或心脏移植的患者(证据级别:
c)。
3.3.2.4难治性充血症状且对药物治疗无反应的患者可考虑行血虑治疗(证据级别:
b)。
3.3.3iib类推荐
有严重的收缩功能障碍,持续低血压,有证据显示低心排量伴有或无淤血状态的患者,可考虑应用静脉正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺或米立农等来维持系统灌注和保护主要器官功能(证据级别:
c)。
3.3.4iii类推荐
3.3.4.1对于血压正常的急性失代偿性心衰患者,在无证据表明主要脏器灌注不足的情况下不主张静脉应用正性肌力药物(证据级别:
b)。
3.3.4.2对于血压正常的急性心衰患者,应用利尿剂和血管扩张剂能有效减轻充血症状时,不推荐进行常规的有创血流动力血监测(证据级别:
b)。
4特殊人群治疗部分
该部分新版指南依据a-heft(africanamericanheartfailure
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