经方辨治皮病思路课件.ppt
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经方辨治皮肤病思路,广东省中医院欧阳卫权,经方辨治皮肤病思路,欲取经方治皮病,伤寒仲景未言明。
若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。
先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。
次寻方证最难对,沥血呕心功乃成。
尚有病机繁且变,病合病并常相行。
局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。
无证奈何难辨识,须责四诊未曾精。
通神最是圆机法,独运匠心效可惊。
一、欲取经方治皮病,伤寒仲景未言明。
“浸淫疮,黄连粉主之。
”“蚀于下部则咽干,苦参汤主之。
”“蚀于肛者,雄黄熏之。
”“妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之。
”“少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之。
”,二、若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。
六经实质?
自古以来,众说纷纭,莫衷一是。
1、经络说:
宋朱肱(类证活人书)提出以经络循行之路辨六经病证。
2、脏腑说:
清钱潢(伤寒溯源集)对六经病以脏腑、三焦进行阐发。
3、气化说:
清张志聪(伤寒论集注)以内经的“开阖枢”和“标本中见”的气化理论,来解释六经。
4、六部说:
明方有执伤寒论条辨)把人体分成六部以解六经。
5、地面说:
清柯韵伯(伤寒来苏集)认为“仲景之六经,是经六个地面”。
6、其它:
祝味菊阶段说、陆渊雷症候群说、俞根初形层说、何廉臣三焦说,以及现代的病理层次说、阴阳胜复说、综合体质说、系统说等,不下数十种解说法。
六经实质难解,恽铁樵伤寒论研究:
“伤寒论第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡谈伤寒者无不于此致力,凡注伤寒者亦无不于此致力。
”“我辈于六经不了了,在最初时尚耿耿于心,稍久渐渐淡忘。
及为人治病稍久,则不复措意。
岂但不措意,亦竟忘其所以,自以为了解。
偶值后辈问难,方且多为遁辞曲说,卒至人我皆堕五里雾中。
此即所谓良医不能以其术授人也。
此中情形,不可谓非自欺欺人!
”,六经溯源,伤寒论中本无“六经”之名。
伤寒论“六经”即“六病”,为对三阴三阳(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴)病的概括。
宋朱肱在其类证活人书中首次将伤寒论三阴三阳称为“六经”。
其依据来源为素问热论篇,三阴三阳本义,阴阳的哲学概念一分为三的哲学思想阴阳之三何谓?
素问至真要大论:
“愿闻阴阳之三何谓?
岐伯曰:
气有多少,异用也。
”素问天元纪大论:
“何谓气有多少阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也。
”,内经里的三阴三阳,1、气化之三阴三阳,以三阴三阳指代六气。
素问天元纪大论:
“厥阴之上,风气主之,少阴之上,热气主之,太阴之上,湿气主之,少阳之上,相火主之,阳明之上,燥气主之,太阳之上,寒气主之。
”2、用以研究阴阳离合规律及开阖枢等生理功能的三阴三阳。
素问阴阳离合论:
“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,“是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”。
3、经络之三阴三阳,以三阴三阳指代经络脏腑。
灵枢经脉篇:
太阳代表膀胱与小肠,阳明代表谓与大肠,少阳代表胆与三焦,太阴代表皮与肺,少阴代表肾与心,厥阴代表肝与心包络。
4、热病的三阴三阳。
素问热论篇:
“伤寒一日,巨阳受之,故头颈痛,腰脊强。
”“二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干不得卧也。
”“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而聋。
”“四日太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。
”“五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。
”“六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。
”朱肱把伤寒论三阳三阴说成“六经”,承袭了素问热论篇的说法。
类证活人书:
“伤寒只传足经不传手经,素问热论亦只说足三阴三阳受病”,问题:
为何伤寒论六经只传足不传手?
阳明经:
“胃与大肠”少阳经:
“胆与三焦”少阴经:
“心与肾”太阳经:
只言“膀胱”,不言“小肠”太阴:
只言“脾”,不言“肺”厥阴经:
只言“肝”,“心包”,陈亦人教授:
“太阳病实际是表证,固然与经络有关,但绝非仅限于经络,更不一定是膀胱,而是与肺的关系最切,与脾胃也有一定的联系,所以,太阳病经证、腑证之分是不符实际的。
”举例桂枝汤:
治疗太阳表虚证。
虽病在太阳表,而其“鼻鸣”,跟肺气不降有关;其“干呕”,跟脾胃虚、胃气不降有关;桂枝能降冲逆,治“上气咳逆”,即治肺;姜枣草能健胃温中,即治胃。
其他各经,亦是如此:
阳明病治谵语,不涉及心?
阳明病治身黄如橘子色,小便不利,不涉及肝胆?
不涉及膀胱、三焦?
少阳病治口苦、咽干、目弦、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,仅涉胆与三焦?
不涉及肝?
不涉及脾胃?
不涉及心?
太阴治腹满而吐,食不下,不涉及胃腑?
少阴病治小便不利,下利不止,便脓血,不涉及大肠?
不涉及膀胱?
少阴治吐利,手足逆冷,烦躁欲死,不涉及胃?
厥阴病治消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔,不涉及心?
不涉及胃?
结论1,六经中各经均涉及多个脏腑,绝对不是仅局限于各经络所属之有限脏腑。
单纯以素问热论里所谓的经络脏腑来解释伤寒论六经远远不够。
伤寒论的成书来自伊尹汤液经,晋皇甫谧:
“仲景论广伊尹汤液为十数卷,用之多验。
”宋林亿伤寒论序:
“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,不得谓祖述大圣人之意乎?
”清姚振宗:
“按后汉张仲景取是书论次为十数卷。
”所以,从皇甫谧到清姚振宗凡一千六百余年均称仲景所勤求博采者为伊尹汤液,是绝无疑义的。
但伊尹汤液早已失传。
辅行诀脏腑用药法要的发现,梁陶弘景辅行诀:
“汉晋以还,诸名医辈,张机,卫汛,华元化,吴普,皇甫玄晏皆当代名医,咸师式此汤液经法”,“外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤。
昔南阳张机,依此诸方,撰为伤寒论一部,疗治明晰,后学咸尊奉之。
”此证实伤寒论来自伊尹汤液经),辅行诀与伤寒论方对比:
小阳旦汤:
桂枝,甘草,生姜,大枣,芍药。
在伤寒论称桂枝汤。
正阳旦汤:
桂枝,芍药,生姜,大枣,甘草,饴糖。
在伤寒论称小建中汤。
小玄武汤:
茯苓,芍药,生姜,白术,附子。
在伤寒论称真武汤。
大玄武汤:
茯苓,芍药,生姜,白术,附子,人参,甘草。
在伤寒论去甘草,生姜,称为附子汤。
有统计:
辅行诀总数60方,伤寒论与之符合或基本符合之方36个,占三分之二强。
伊尹汤液经使用了八纲辨证、五行理论指导的脏腑辨证。
如:
其中39个五脏大小补泻方证,是脏腑辨证论治的典范。
小泻心汤、大泻心汤;小补心汤、大补心汤小泻脾汤、大泻脾汤;小补脾汤、大补脾汤小泻肺汤、大泻肺汤;小补肺汤、大补肺汤小泻肾汤、大泻肾汤;小补肾汤、大补肾汤小泻肝汤、大泻肝汤;小补肝汤、大补肝汤还有五味补泻体用图即用五行理论。
张仲景撰用汤液经方,但已不再用其脏腑补泻名。
陶弘景在辅行诀中有解释:
“张机撰伤寒论避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识之耳。
”,六经来自八纲,冯世纶:
“(张仲景)摒弃了五行,注重于八纲辨证而不再用脏腑理念。
”章太炎:
“近世多信远西医术,以汉医为巫。
如其徵效,则汉医反胜。
然而寻责病因,词穷即以五行为解。
斯诚巫说,仲景所不道也。
”胡熙恕:
“六经来自八纲,六经辨证是八纲辨证的具体实施”,伤寒论条文中,张仲景最多使用的就是八纲(阴阳、表里、寒热、虚实)概念。
“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”。
这是以阴阳作为六经辨证的总纲。
“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。
这是辩证寒热的要点。
“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。
其小便清者,知不再里,仍在表也,当须发汗”。
这是辩证表里的要点。
“夫实则谵语,虚则郑声”。
这是辩证虚实的要点。
此类条文比比皆是。
胡熙恕:
伤寒论六经实质是八纲辨证病性:
阴、阳(寒、热、虚、实)病位:
表、里、半表半里表:
表阳、表阴里:
里阳、里阴半表半里:
半表半里阳、半表半里阴三个病位,每个病位各有阴阳之病性,三而二之为六,此“六经”之由来。
六经辨证实质是八纲辩证,六经八纲说之质疑:
伤寒论中,同样也可以看到一些脏腑、经络、五行理论的表述:
“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,“脉不至者,灸少阴七壮”,这些,都与经络有关。
“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”,此与五行理论有关。
“此肝乘脾也,名曰纵,刺期门”,“此肝乘肺也,名曰横,刺期门”,此与五行、脏腑理论相关。
六经八纲说之质疑:
日丹波元简:
“阴阳五行,汉儒好谈之,五脏六腑,经络流注,史记扁仓传间及于此,汉志亦多载其书目,仲景生于汉末,何独摒去?
”汉书艺文志方剂略“经方十一家”:
五脏六腑痹十二病方三十卷、五脏六腑疝十六病方四十卷、五脏六腑瘅十二病方四十卷、风寒热十六病方二十六卷、五脏伤中十一病方三十一卷、客疾五脏狂颠病方十七卷”刘渡舟:
“至于六病辨证,虽然亦能从客观的病症出发,分其阴阳、表里、寒热、虚实,但总不免知其然不知其所以然,缺乏对疾病的系统认识,又不讲生理病理原委,仲景之学谅非如此简陋。
”,胡氏以八纲分类六经之质疑:
1、少阴归入表阴,则少阴很多死证都归到何处?
太阴?
于临床不甚相符。
2、少阴热化证归到何处?
阳明?
黄连阿胶汤?
3、在里的实热是阳明证,在里的虚热证呢?
竹叶石膏汤与黄连阿胶汤都归阳明?
4、在里的虚寒是太阴证,在里的实寒证呢?
太阴?
阳明?
少阴?
桔梗白散?
走马汤?
结论2,单用八纲解释六经太过简单。
总不免知其然不知其所以然,缺乏对疾病的系统认识,又不讲生理病理原委,仲景之学谅非如此简陋。
我的观点1:
六经以八纲为核心,但涵盖脏腑、经络。
伤寒论六经以八纲为核心,以指导临床实用。
伤寒论六经涵盖脏腑、经络、五行、六气,以解释生理、病理、疾病。
伤寒论六经中各经均涉及多个脏腑,既不是与脏腑经络无涉,也不是仅局限于各经络所属之有限脏腑。
伤寒论是一本临床实用书,类似现在的实用内科学、实用传染病学、实用急症学等,故不多谈病机,只详言症候治法方药。
但不能就此认为伤寒论无脏腑、经络、气血津液、药理药性相关理论支持。
就如我们不能说实用内科学、实用传染病学、实用急症学无西医生理学、病理学、解剖学、生物化学、药理学等基础理论支持一样。
仲景创造性地发明了“六经”(三阴三阳)这种简洁实用的辨证工具,教人直观快捷地辨证识证,达到准确实用的目的。
即如后世叶天士的“卫气营血”辨证、吴鞠通的“三焦辨证”,我们绝对不能说“卫气营血辨证”、“三焦辨证”只涉及卫、气、营、血和上、中、下三焦,而不涉及脏腑、经络。
我的观点2:
合病、并病的广泛存在。
合病:
凡两经或三经同时发病,无先后次第之分者,称为“合病”。
并病:
若一经的病证未罢,而另一经病又起,有先后次第之分者,称为“并病”不少医家对太阳篇诸多失治或误治后出现的变证、兼证、坏证,认为“不属于六经病证,不能用六经正名来命名”(郝万山伤寒论讲稿),有的医家甚至于认为“可以把这些证情作为内伤杂病来对待”(伤寒论临床应用五十论)。
言下之意即是:
其一,六经涵盖不了这些变证、兼证、坏证,应该排除在六经之外;其二,六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗,而必须以治内伤杂病的脏腑辨证方法来指导之。
如此说来,六经辨证的临床指导能力如此之差,这与千百年来名医大家所认为的“六经衿百病”(柯琴)、“六经为百病立法”(柯琴)、六经“乃万世医门之规矩准绳(朱丹溪)”相差何以道里计?
更重要的是,我们现今临床,有多少病人不是经过自己或前面医家的多少次误治、失治而来就诊的?
若因此而认为皆排除在六经之外,真不知六经辨证还有否存在的必要?
还有否大力提倡推广之必要?
所以,这种认识是相当荒谬的!
李克绍:
事实上,伤寒论中不仅有三阳经合病或并病,也有阳经与阴经、阴经与阴经的合病或并病。
例如:
下利腹胀满,又身体疼痛,是太阳与太阴合病;头痛发热,脉反沉,是太阳与少阴合病;阳脉涩,阴脉弦,是少阳与太阴合病;呕吐而利,四肢厥逆,脉微细,但欲寐,是少阴与与太阴合病;厥回利止,见厥复利,是太阴与厥阴合病,等等。
(李克绍读伤寒),因此,伤寒论太阳篇各种变证、兼证、坏证,恰恰正是因失治、误治后出现了各经的合病、并病等复杂局面。
例如:
条文61,下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热。
此误治后转入少阴,故以干姜附子汤主之;条文62,发汗后,身疼痛,脉沉迟,此误治后呈太阳、太阴并病,故以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之;条文63,发汗后,汗出而喘,无大热,此误治后呈太阳、阳明并病,以麻杏石甘汤主之;条文71,发汗后,大汗出,胃中干,若脉浮,小便不利,微热消渴,此误治后呈太阳、阳明并病,以五苓散主之;,此种复杂局面,无一不在六经里面,无一不可以六经辨证来指导治疗。
参透此点,对于我们现今临床中复杂的症候病机,完全可以合病、并病的病机来解释之,完全可以采用合方的方法来指导临床的治疗,从而极大地拓展了经方的适用范围。
所以,合病、并病并非不具有太大临床意义,并非不常用,恰恰相反,是更常用了,更具有临床意义了。
我的观点3:
以指导临床为旨归,当拓展六经。
三阳病表示正气盛、抗病力强、邪气实,病情一般呈亢奋状态,因而三阳病多属热证、实证,概括为阳证。
三阴病表示正气衰、抗病力弱、病邪未除,病情一般呈虚衰状态,因而三阴病多属虚证、寒证,概括为阴证。
就六经的表里而言,一般而论太阳属表,其余各经病变均属里。
表证:
表阳证、表阴证里证:
里阳证、里阴证半表半里证:
半表半里阳证、半表半里阴证,三、先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。
六经提纲是辨清六经之重要依据。
太阳病脉浮,头项强痛而恶寒。
阳明病胃家实;身热,汗自出,不恶寒反恶热。
少阳病口苦、咽干、目眩。
太阴病腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。
少阴病脉微细,但欲寐。
厥阴病消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔。
四、次寻方证最难对,沥血呕心功乃成。
张仲景:
“病皆与方相应者,乃服之。
”孙思邈:
“今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。
”柯琴:
“仲景之方因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法。
”徐灵胎:
“此书非仲景依经立方之书”、“不类经而类方”、“见症施治,与仲景意,无不吻合”。
吉益东洞:
“伤寒论惟方与证耳。
”刘渡舟:
(方证)“乃是伤寒论的核心,也是打开大门的一把钥匙。
”胡熙恕:
“方证是辨证论治的尖端。
”,伤寒论六经辨证的根本,就在于辨方证,抓住了方证,就等于抓住了六经辨证的精髓。
如何辨方证?
辨方证关键在于抓主证。
抓主证,要与“主诉”进行区别。
主证:
是指决定全局而占主导地位的证候。
主诉:
是病人来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。
有时主诉和主证是重叠的,但更多情况下,特别是对皮肤病的辩证中,主诉和主证并不重叠。
伤寒论条文中对主证有高度的概括,所以必须熟悉伤寒论条文,达到熟烂于胸,脱口而出,才能指导临床辨证论治。
桂枝汤方证,慢性荨麻疹谭xx,女性,21岁。
初诊09年7月13日。
荨麻疹2月。
外院中西药治疗未改善。
仍每日起风团,瘙痒。
怕冷恶风,时汗出,口中和,伴嗳气,舌淡润,苔白,脉浮缓。
桂枝10g,白芍10g,大枣30g,炙草6g,路路通15g,防风10g,苍术10g,茯苓15g,生姜10g。
4剂。
药后风团瘙痒减,仍嗳气。
去路路通、防风,加厚朴10g,陈皮10g,炒枳壳5g。
5剂。
嗳气好很多,风团瘙痒稍反复,去茯苓,加荆芥10g,防风10g,白蒺藜15g。
5剂。
风团瘙痒基本不作,再予7剂巩固。
桂枝汤的辨证要点1,治一切太阳表虚证之基本方。
伤寒论第13条:
“太阳病,头痛、发热,汗出、恶风,桂枝汤主之。
”该条文明确概括了桂枝汤证的主证,即头痛、发热,汗出、恶风。
柯韵伯曾非常肯定地说:
“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,诚得用此发汗如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”。
可见,即使桂枝汤主证,亦非一一悉具方始用之,其中最关键的辨证“眼目”,在自汗、脉弱二症上。
于桂枝汤基础上的一切加减用法,亦无不以此为准。
桂枝汤的辨证要点2,在此方证基础上,若兼见项背强几几者,为桂枝加葛根汤证(详见桂枝加葛根汤条);若兼表虚更甚、黄汗者,为桂枝加黄芪汤证(详见桂枝加黄芪汤条);若兼气上冲剧烈者,为桂枝加桂汤证;若兼腹满时痛者,为桂枝加芍药汤证,等等。
凡二十余加减方证,均由桂枝汤化裁而出。
故柯氏盛赞此方“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方”。
临床只要抓住桂枝汤证“眼目”,各兼证均可加减而变化无穷。
桂枝汤在皮肤病中应用体会1,各种发热性皮肤病,包括感染性发热如病毒疹、水痘、带状疱疹等,非感染性发热如荨麻疹、系统性红斑狼疮等,若出现恶风、汗出、脉浮弱者,有适证应用之机会。
桂枝汤在皮肤病中应用体会2,常用于某些过敏性皮肤病,如荨麻疹、湿疹、皮炎等。
其中以慢性荨麻疹多适应,常有遇风即发作或加重的特点,伴汗出、脉弱等太阳表虚见症;若兼见四逆、面色苍白或萎黄、疲倦、舌体偏胖大、苔白润、白腻等,此太阴血虚水盛,当合用当归芍药散,其效甚佳。
桂枝汤在皮肤病中应用体会3,治疗各种局限性汗证如手足多汗、全身性汗证如自汗、盗汗等属太阳表虚者亦有很好的效果。
此汗证必以虚弱体质、恶风、脉弱为特点。
须与桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤、二加龙骨汤等常用治汗证方相鉴别。
简言之,四方证均有虚弱体质、恶风、脉弱之特点,但桂枝加黄芪汤表虚证更甚,有易于浮肿之倾向(但若出现明显浮肿虚肥、舌胖润体质,则已转为防己黄芪汤证);桂枝加附子汤不仅表虚,且陷入阴证,表现为四逆、肢冷形寒更明显;二加龙骨汤兼有虚热外浮之表现,如出现夜间燥热、盗汗、失眠、疲倦更甚等表现。
桂枝汤在皮肤病中应用体会4,合方运用机会很多,常与麻黄汤合方成桂枝麻黄各半汤、与小柴胡汤合方成柴胡桂枝汤;亦可与五苓散合方治水饮偏甚者;与四物汤合方治兼血虚者;与桃红四物汤合方治兼血虚血瘀者;与当归芍药散合方治兼血虚水盛者等等。
小柴胡汤方证,成人水痘高热案李xx,女性,20岁。
2006年1月13日晚初诊。
发热4天,身起水疱2天。
外院诊断成人水痘,给予清开灵静滴及西药治疗未效。
发热升至39.5,由急诊转来诊治。
现见:
头面、躯干、四肢散发多量丘疹、水疱,部分结痂。
精神差,疲乏困倦,时寒热,汗出,头晕,咽痛咽干,口干苦,纳少,二便可。
舌淡红,苔薄白,脉弦细数。
予小柴胡汤加味(免煎颗粒,换算成饮片剂量):
柴胡24g,法夏12g,党参10g,大枣10g,生石膏60g,桔梗12g,炙甘草6g,生姜6g,1剂。
嘱病人当即开水冲服,门诊留观。
1小时后再诊,发热减退,测T38.6,患者自觉精神好转,头晕、咽干咽痛稍减。
继予前方1剂,嘱次日煎服。
次日再诊,发热已退,测T36.7,诸症均减。
前方略作调整,再服4剂而愈。
小柴胡汤的辨证要点1,应着重领会小柴胡汤方证病机。
伤寒论第97条:
“血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。
正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”即小柴胡汤方证病机。
由于“血弱、气尽,腠理开”,正气抗力不济,邪气已突破太阳表之藩篱而入里。
但正气又并非过于虚衰,乃奋力抗邪,正邪分争,而停留于半表半里之少阳部位,形成少阳证。
此时,不宜用太阳之汗法、亦不宜用阳明之清法与下法,只能以扶正祛邪之和解法,此宜小柴胡汤主之(故小柴胡汤亦称“三禁汤”,乃禁汗、吐、下三法之谓)。
徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,一语道出小柴胡汤病机关键。
小柴胡汤的辨证要点2,抓住小柴胡汤四大主证,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
此为小柴胡汤方证辨证之眼目。
往来寒热,即恶寒和发热交替出现。
胸胁苦满,即胸胁苦于满之意。
其义有二,一谓他觉的证候,一谓自觉的证候。
嘿嘿不欲饮食,即精神默默、郁闷,情绪低落状,而无食欲。
心烦喜呕,指心中烦躁而时时欲呕。
以上四大主证,可以全见,则辨证不难。
然“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,具体临床运用时,有时常使用排除法,譬如排除三阴证,再排除太阳证、阳明证,最后确定少阳小柴胡汤证。
小柴胡汤的辨证要点3,小柴胡汤证有其特定之体质,在应用于内伤杂病时,抓住小柴胡汤证之体质特征,可扩大小柴胡汤应用范围。
矢数道明氏:
“本方有其适应体质,故能改善其特有体质。
即身体一般较瘦或筋骨质,所谓易患结核病之倾向,其特征为脉既有力,腹壁又紧张,胸胁苦满,上腹角狭窄,为本方证特有之疾患,用本方能改善其体质用于体质改善时,不宜局限于往来寒热、呕吐等,胸胁苦满症状不甚明显者,亦可用之”。
小柴胡汤在皮肤病中应用体会1,各种发热性皮肤病,疗效确切。
包括病毒、细菌等感染性发热性皮肤病,如水痘、麻疹、风疹、手足口病、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎、痈、疖等;其它如荨麻疹、湿疹、血管炎类如急性发热性嗜中性皮病、荨麻疹性血管炎、白塞氏病等,以及红皮病、脓疱型银屑病、SLE等病程中出现的发热,都有适证使用的机会。
辨证要点为往来寒热、口苦、心烦喜呕、食欲不振、胸胁苦满、舌苔白等;若现口舌干燥,为兼入阳明,可加石膏。
若兼太阳表邪未解而汗出、恶风、肢节疼痛者,小柴胡汤合用桂枝汤,即柴胡桂枝汤;若兼恶寒、无汗,小柴胡汤合用葛根汤之机会多;注意方中各药剂量比例,柴胡量应大,且柴胡与人参、甘草之比为8:
3的比例关系,解热效果才好。
小柴胡汤在皮肤病中应用体会2,对于反复发作之变态反应性皮肤病如荨麻疹、湿疹皮炎等,小柴胡汤常有使用之机会。
各种病毒疣类皮肤病如扁平疣、寻常疣、传染性软疣、尖锐湿疣等常依证用之效佳。
依据少阳经循行部位之考虑,如颈、腋部、阴部、股沟部位之癣、湿疹、带状疱疹、大汗腺炎、毛囊炎、痈、疖等均有使用之机会。
小柴胡汤在皮肤病中应用体会3,凡各类皮肤病,依据小柴胡汤之体质特征,能扩大小柴胡汤适应范围。
小儿现小柴胡汤证体质者尤多,其体质特征为:
体质消瘦、筋骨质,易感冒、咽痛、扁桃体发炎,常扪及两侧颈淋巴结肿大,头汗多、鼻根部发青、食纳不佳、咽干、口苦、好动、脾气大、睡眠不熟、大便偏干等等。
遇此体质给予小柴胡汤加减,多能奏效。
小柴胡汤在皮肤病中应用体会4,柴胡剂的合方机会很多,如兼有太阳表证者,可合方麻黄剂、桂枝剂等;兼有阳明里证者,可合方白虎汤、承气汤、小陷胸汤、茵陈蒿汤等;兼有少阴证者,可合方麻附辛汤等;兼有太阴证者,可合方四逆、理中等;兼有水饮证者,可合方苓桂枣甘汤、五苓散、猪苓汤等;兼有瘀血证者,可合方当归芍药散、桂枝茯苓丸等。
亦多与时方合并使用,如合方四物汤、升降散、平胃散、越鞠丸、藿香正气散等。
柴胡剂的运用及其合方运用得心应手否,决定了运用经方辨治皮肤病的能力。
故当于此处多下功夫。
麻黄附子细辛汤方证,急性荨麻疹李xx,男性,40余岁。
全身发团瘙痒。
急诊与地塞米松针,钙剂,氯雷他定等治疗后风团消退。
但次日风团再作,现全身泛发,大片红色风团瘙痒。
发热,T38.2度,恶寒,无汗,肩背酸痛,疲倦甚,欲寐,口干口淡,舌淡暗苔白,脉浮细无力。
麻黄5g,细辛3g,熟附子20g,茯苓30g,白术20g,赤芍10g,生姜10g。
2剂。
药后微汗,寒热退,精神好转,肩背酸痛减,口微干,胃纳稍增,风团减少瘙痒减。
舌淡暗减,略红,苔白,脉浮弦略紧。
予麻桂各半汤,麻黄6g,桂枝10g,杏仁15g,白芍10g,大枣30g,甘草9g,荆芥5g,蝉衣6g,生姜9g。
4剂。
风团瘙痒消。
麻附辛汤的辨证要点1,少阴表证兼寒饮。
即既见太阳表实证之恶寒、无汗,又见少阴阳衰、寒饮在里之但欲寐、脉沉。
麻附辛汤的辨证要点2,须与麻黄附子甘草汤方证鉴别,后者是少阴表证的正证,即见恶寒、无汗、脉微细、但欲寐。
脉微细者,所见更虚,故加甘草以扶正补虚;而本方证兼有寒饮在里。
金匮要略曰:
脉得诸沉,当责有水。
寒饮者,实也。
故去扶正补虚之甘草,而加散寒逐饮之细辛。
麻附辛汤在皮肤病中的应用体会1,老年体弱者患带状疱疹,尤其是头面部、三叉神经部位之带状疱疹初起,疼痛剧烈,若见寒热、无汗,而精神萎顿疲倦,但欲寐,舌苔润滑、水滑,脉沉细、沉弱者,本方主之,止痛效果极佳。
若兼头眩、身体沉重、小便不利、舌体胖大者,此里饮盛,经验上合用真武汤机会尤多。
麻附辛汤在皮肤病中的应用体会2,顽固性带状疱疹后遗神经痛,若见沉寒痼冷、寒饮内盛者,宜以本方开少阴之表,温阳散寒,振奋颓衰,给邪以出路。
其他如荨麻疹、湿疹、银屑病、硬皮病、雷诺氏病、扁平疣等,均有适证使用之机会。
要在识证,而不为局部皮损所囿。
五、尚有病机繁且变,病合病并常相行。
因临床上病机复杂多变,更多见的是合病与并病。
出现合病与并病时,宜两方证、甚则三方证合方而治。
仲景先例:
柴胡桂枝汤、桂
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