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特种作业人员申请表全集文档
附件2:
特种设备作业人员证申请表
申请人:
身份证号:
用人单位:
申请作业种类:
申请作业项目和等级:
申请类别:
□发证□到期复审□增项
年月日
市质量技术监督局印制
一、基本信息(新申请发证填写)
申请人姓名
性别
照片粘贴,并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系
申请
作业种类
申请作业项目和等级
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系
培训经历
工作简历
用人单位意见
(社区或村委会意见)
我单位为同志的工作(管理)单位。
该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要;该同志具备所申请项目月(年)以上的实习(工作)经历。
该同志无违规、违法记录。
经我单位人事管理部门核对,该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
(盖公章)
年月日
相关材料
□身份证复印件,1份(原件交验)
□一寸正面(近期)免冠同底版照片,4张(本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张)
□学历证明复印件,1份(原件交验)
□专业技能证书复印件(需要时;原件交验)
□县级以上医疗机构体检表(原件)
□其他:
声明:
本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字:
年月日
一、基本信息(到期复审填写)
申请人姓名
性别
照片粘贴,并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系
培训经历
工作简历
用人单位意见
(社区或村委会意见)
我单位为同志的工作(管理)单位。
该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要;该同志所申请复审项目未中断作业(或因原因,中断作业月);该同志无违规、违法记录,未发生事故。
经我单位人事管理部门核对,该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
(盖公章)
年月日
相关材料
□身份证复印件,1份(原件交验)
□《特种设备作业人员证》(原件)
□一寸正面(近期)免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表(原件)
□其他
声明:
本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字:
年月日
一、基本信息(增项填写)
申请人姓名
性别
照片粘贴,并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系
原作业种类
原作业项目和等级
证书编号
发证日期
申请新增作业种类
申请新增作业项目和等级
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系
培训经历
工作简历
用人单位意见
(社区或村委会意见)
我单位为同志的工作(管理)单位。
该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要;该同志具备所申请项目月(年)以上的实习(工作)经历。
该同志无违规、违法记录,未发生事故。
经我单位人事管理部门核对,该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
(盖公章)
年月日
相关材料
□身份证复印件,1份(原件交验)
□《特种设备作业人员证》(原件)
□一寸正面(近期)免冠同底版照片3张,本申请表、准考证、胸卡各1张。
□专业技能证书复印件(需要时;原件交验)
□学历证明复印件,1份(原件交验)
□县级以上医疗机构体检表(原件)
□其他
声明:
本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字:
年月日
二、近两年培训经历
时间
内容
学时
考核结果
培训单位证明意见
1、用人单位培训情况
(用人单位公章)
年月日
或:
提供培训证明复印件
2、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
3、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
4、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
(本页如填不开,可另加附页)
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况(新取证或增项时填写)
经审核,该申请人申请事项需要进行许可前考试。
且申请材料齐全,符合要求。
并已于年月日向申请人签发了《特种设备作业人员考核申请受理通知书》(编号:
)。
考试组织单位公章经手人:
年月日
考试情况(新取证或增项时填写)
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试
(公章)
年月日
操作考试
面试答辩
许可受理情况
1、经审核,该申请人申请事项符合要求,申请材料齐全。
并已于年月日签发了《特种设备行政许可受理决定书》(编号:
)。
2、经审核,该申请人申请事项申请材料不齐全。
并已于年月日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》(编号:
)。
3、经审核,该申请人申请事项不属于本许可事项/本级部门受理范围。
并已于年月日签发了《特种设备行政许可不予受理决定书》(编号:
)。
受理机关公章初审人:
审核人:
批准人:
年月日
许可审批意见
1、经审核,符合《特种设备作业人员证》许可条件。
许可决定书号或证号:
。
2、经审核,不符合《特种设备作业人员证》许可条件,已签发《特种设备不予行政许可决定书》(编号:
)。
审批机关公章初审人:
审核人:
批准人:
年月日
领证登记
已于年月日领回1、特种设备作业人员证书2、特种设备不予行政许可决定书3、特种设备行政许可决定书4、特种设备行政许可受理决定书5、特种设备行政许可不予受理决定书6、特种设备行政许可补正材料通知书领取人(签字):
特种作业申请表
填表日期:
年月日
申请单位
申请人
联系
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊;□气割/焊;□氩弧焊;□砂轮、□打磨;其它类□刷漆、□做防腐、□打墙(粉刷墙体);
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施,现场要有人员监护,防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:
1.未取焊工特殊作业证不烧,2.高危险场所和重要场所未经批准不烧;3.不了解焊地点周围情况不烧,4.不了解焊接物内部情况不烧;5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧;6.用可燃材料装修装饰的部位不烧;7.密闭和有压力的容器管道不烧;8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧;9.附近有明火作业相抵触的作业不烧;10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必須将《特种作业(动火)申请表》张贴于作业现场;
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度,不得违章操作、冒险作业,作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员,落实施工现场安全管理工作,施工单位对作业期间安全全面负责;
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放;电焊机必须接漏电保护装置及气瓶(如:
乙炔瓶等)必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施;
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒,环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业(动火)申请表》有效时间为八小时,如超过八小时需重新申请审批;如未按安全操作要求进行施工作业的,公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工,达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名:
日期:
□同意
□不同意;理由
签名:
日期:
□同意
□不同意;理由
签名:
日期:
备注:
1.一级动火:
是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业,由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火:
是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业(如:
公共区、工场、宿舍、饭堂等区域)。
安全课课长负责批准二级动火作业。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别:
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限:
□是□否
是否委托考试机构办理复审手续:
□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注)
(公章)
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□ 其他
声明:
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):
日期:
注:
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训,有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
*
身份证号
*
联系
*
申请复审
作业种类
*
申请复审
作业项目
类别、级别:
*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限:
□是□否
是否委托考试机构办理复审手续:
□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
*
联系
*
工作简历
*
培训情况
*
用人单位
意见(注)
(公章)*
*年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□ 其他
声明:
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):
*日期:
*
带*为必填选项,须加盖用人单位公章,提交《特种设备作业人员证》原件
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