优抚医院医疗保险管理政策课件.docx
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优抚医院医疗保险管理政策课件
优抚医院医疗保险管理政策课件
医疗保险管理政策
宜昌医疗保险管理处医疗监管科彭静主要内容
一、基本医疗保险的含义
二、如何执行三大目录
三、住院管理的要求
四、监管中常见违规行为及处理
五、日常监管的方式
六、目前已建立的监管机制
七、下一步将建立的监管机制一、基本医疗保险的概念“基本”就是有多少钱办多少事。
基本医疗保险支付有三大目录的限制,国家对
医疗保险的报销比例也由限制。
动态二、如何执行《三大目录》病种目录?
?
《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标
准》1、诊断依据的把握诊断依据:
主要描述了病种的主要症状、体征和需要
的一些实验室检查、设备检查。
与医疗专业教材相比
写得很简单,在这里只需把握一点,并不是在诊断依
据里描述的每一项检查每一个病人都需要检查,医疗
保险对每一项费用都会支付,也不是诊断依据中没提
到的检查医疗保险就不予支付。
应根据患者的病情合
理检查。
二、如何执行《三大目录》2、入院指征的把握
入院指征是医疗保险管理的重点,将入院指征
的类型大致归纳为7个方面:
对症状的限制,
对体征的限制,对化验室检查结果的限制,对
设备检查结果的限制,对治疗方法的限制,对
治疗过程的限制,对受损面积或大小的限制,
对诊断的限制。
二、如何执行《三大目录》①入院指征为对症状的限制难以把握,建议倾
向患者。
②入院指征为对体征的限制,对化验室检查结
果的限制,对设备检查结果的限制,对治疗方
法的限制,对治疗过程的限制,对受损面积或
大小的限制,这些限制都是比较明确的限制,
容易把握,应严格对照标准执行。
③对于一个疾病的入院指征既有对症状又有体
征或检查结果的限制的问题,两方面应同时具
备,但以体征及检查结果达到标准为主。
二、如何执行《三大目录》④对于入院指征中有“疑诊者均应入院”的处理,以最
终明确的诊断结果是否符合《标准》中某一病种的入
院指征来把握。
⑤对于入院指征有几条的问题或仅有一条中间有“或”
连接的,只需符合其中一条指征。
如第600号病种肺癌的入院指征为1.肺内病变怀疑肺癌
需入院继续检查及治疗者。
2.确诊肺癌可行手术、
放疗、化疗及介入治疗者。
3.术后需行放疗、化疗
及介入治疗者。
4.肺癌合并恶性胸水考虑行胸腔镜
胸膜固定术或行胸腔内化疗者。
5.拟行术前放疗、
化疗者。
6.术后或放疗后复发可考虑行手术、放疗、
化疗及介入治疗者。
二、如何执行《三大目录》⑥对于同一疾病在不同科别入院指征不统一的问题,因各病种入
院指征并不矛盾,无论符合其中哪个病种的入院指征均可。
如慢性胆囊炎为消化内科第95号病种,其入院指征为凡经确诊在发作
期伴疼痛、发热者可住院,但在普外科也有,为第448号病种,其
入院指征为确诊或疑诊本病并同意手术者,两者只是站在内外科
不同的治疗方法上确定的入院指征,并不矛盾,符合其中一种均
可入院。
⑦对于中医科病种的把握问题,应以相应的西医诊断的入院指征
为主。
中医科共有43个病种,大多为一类症状的统称,如腰痛、
水肿等,在工作中难以把握,也运用的是中西医结合治疗,因此
以相应的西医诊断来把握入院指征。
二、如何执行《三大目录》⑧对于单一疾病分科的收治问题,一般情况下遵循专
科专治的原则。
对复合性疾病以患者主要疾病为主进
行收治。
《标准》将病种分为23个科别,专科专治有
利于提高疾病治疗的质量,因此在一般情况应遵循此
原则。
⑨对于入院时病种单一在住院并发其它疾病的问题,
如并发的疾病符合相关病种的入院指征,可纳入住院
统筹支付范围,如并发的疾病《疾病质量控制标准》
无相关病种或有相关病种但达不到该病种的入院指征,
不纳入住院统筹支付范围。
二、如何执行《三大目录》3、出院标准的把握
出院标准与入院指征相比要简单,将出院标准的
类型大致归纳为4个方面:
有的为达到治愈或
好转的疗效标准的限制,有的为治疗计划的终
结的限制,有的为手术切口的愈合的限制,有
的为住院时间的限制。
二、如何执行《三大目录》出院标准的把握原则:
①以达到治愈或好转的疗效标准、治疗计划的终
结、为手术切口的愈合为限制出院标准的把握,
以达到相应的疗效标准、治疗计划终结、伤口
拆线愈合的第二天出院为原则。
②以住院时间为限制出院标准的把握,最多应以
最长时间为标准执行。
二、如何执行《三大目录》二、药品目录?
《《湖北省基本医疗保险、工
伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》
1、列入报销范围的药品是否为治疗符《疾病质
量控制标准》内疾病所必需的药品;
2、药品选用原则:
定点医疗机构执行《湖北省
基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目
录》)时,应坚持临床必须、安全有效、价格
合理、使用方便的原则。
凡能使用甲类药品就
可以达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药
品。
二、如何执行《三大目录》
定点医疗机构和定点零售药店要严格执行《省药品目
录》。
要按照卫生等有关部门制定的处方管理办法、
临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指
导原则等因病施治,合理用药。
医师开具西药处方须
符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医
辩证施治原则和理法方药,对于每一最小分类下的同
类药品原则上不宜叠加使用。
医师要按照先甲类后乙
类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)
释剂型等原则选择药品,药师在调配药品时首先选择
相同品种剂型中价格低廉的药品。
二、如何执行《三大目录》3、使用限定支付范围的药品符合规定。
①“备注”一栏标有“△”的药品,是基本医疗保险参保人员
住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门
诊使用时由个人账户支付的药品。
工伤保险、生育保
险用药不受此限定。
②“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保
险基金支付的药品,不属于基本医疗保险和生育保险
基金支付范围。
③“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是仅限于生育保
险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工伤保险
基金支付范围。
二、如何执行《三大目录》
④“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的,是指符合***情
况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支
付,工伤保险基金支付不受此限制。
⑤“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现
适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和
辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品
所发生的费用可按规定支付。
该限定不是对药品法定
说明书的修改,临床医师应依据病情需要,按照药品
法定说明书用药。
⑥“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品,支付时应有使
用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
二、如何执行《三大目录》4、药量无超标、与医嘱、处方是否一致。
5、药品价格符合物价规定。
6、使用自费药品符合协议规定。
二、如何执行《三大目录》三、诊疗和服务设施目录?
《《湖北省基本医疗保险、
生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目
录(2012年试行版)》
1、列入报销范围的诊疗是否为治疗《疾病质量控制标
准》内疾病所必需的诊疗项目;
2、检查原则:
定点医疗机构医务人员应按照卫生等有
关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合
理检查、合理治疗,对因病情需要使用乙类、丙类诊
疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人
员安排在超标准病房时,应告知参保人员或家属并取
得其同意。
二、如何执行《三大目录》采用大型医疗设备检查,必须符合检查指征。
不符合检查指征医疗机构要求检查,或符合检
查指征但已明确诊断而重复检查的,检查费的
80%由医疗机构支付;不符合检查指征享受医
疗保险待遇的人员要求检查,或符合检查指征
但已有明确诊断、享受医疗保险待遇的人员要
求重复检查的,检查费全部由个人负担。
二、如何执行《三大目录》3、使用限定支付范围的诊疗符合规定。
①“备注”一栏标为“限生育保险”的诊疗,是仅
限于生育保险基金支付的药品,不属于基本医
疗保险基金支付范围。
②备注”一栏标为限定支付范围和次数的诊疗,
符合相应的病种且在规定的次数以下的可按规
定支付。
二、如何执行《三大目录》4、诊疗收费与医嘱、报告单中名称、次数吻
合。
5、各项收费是否符合物价部门收费标准;6、使用自费诊疗和超标服务设施符合协议规
定。
三、住院管理的要求
入院管理(第十四条、第十五条):
第十四条参保人员就诊时,乙方应认真进行身
份和证件识别,认真审核其社会保障卡,发现
人、证不符时应扣留医保证件并及时告知甲方,
并拒绝按医保政策结算医疗费用。
乙方凭无效
证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。
参保
人员住院时,各科室护士长为验证诊治第一责
任人,负责人、证的核对及参保人员备案制度
的落实。
三、住院管理的要求第十五条乙方应严格执行《宜昌市疾病质量
控制标准》,负责做好参保人员的入院初审工
作。
参保人员入院3日内乙方必须督促办理医
保登记信息(有特殊情况未及时办理的需电话
通知甲方)。
3日内住院登记率不低于95%
(特殊情况除外)。
如将不符合住院条件的参
保人员收治入院,其医疗费用甲方不予支付;
乙方如拒收符合住院条件的参保人员,有关责
任由乙方承担。
参保人员在乙方就诊的住院人
次与门诊人次比控制在5%以内。
三、住院管理的要求二、住院期间管理(第十六条、第十七条、
第二十四条)
第十六条乙方应为参保人员就诊建立门诊及住
院病历,就诊记录应真实、清晰、准确、完整,
符合部颁标准,并妥善保存备查。
化验检查、
用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分
析。
乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、
治疗单(记录)、病程记录和病人实际治疗等
“六吻合”。
三、住院管理的要求第十七条乙方应保证参保人员知情同意权,
及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单
和住院日费用清单,建立自费项目参保人员知
情确认制度。
乙方向参保人员提供超出基本医
疗保险支付范围的医疗服务和用药,应征得参
保人员或其家属同意目录外费用必须由参保
人员本人或其家属签字,并告知其费用个人全
自费。
乙方不得要求住院的参保人员到门诊
缴费或药店购药。
三、住院管理的要求第二十四条参保人员住院期间,因该院技术
设备等原因经乙方批准到院外检查、购药的,
其检查药品费用列入本次住院费用结算。
三、住院管理的要求三、出院管理(第十五条、第三十条)
第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人
员办理出院手续,出入院诊断符合率应在卫生
行政部门规定的比例之上。
故意拖延住院时间
所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒
绝出院的,乙方应自通知其出院之日起停止记
帐,按自费病人处理,并及时将有关情况通知
甲方,甲方应协助做好调节工作;参保人员如
有异议,可向甲方提出,费用由个人暂付。
三、住院管理的要求
第三十条参保人员出院时,乙方只能提供与疾
病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得
超过7天日用量,慢性病不得超过15天日用量。
超过给药量的部分,甲方不予支付,并按超过
部分金额放大2-5倍,从乙方当月结算费用中
扣除,并在医院分级管理考核中相应扣分。
不
得带检查和治疗项目出院。
四、监管中常见违规行为及处理问题一:
分解住院。
分解住院是指人为地将不符合出院标准的患者连
续住院过程分成住几次院,主要有以下几种形
式:
一是科内分解住院,即在同一科室让病人
办理出入院手续;二是院内分解住院,即不同
科室之间的转诊,办理出入院手续,三是隐性
分解住院,即参保人住院一段时间未达到疾病
出院标准,医院以费用标准已花到,动员参保
人办理医保出院,或让参保人重新办理现金自
费住院,15天后再办理医保住院。
四、监管中常见违规行为及处理
问题二:
挂床住院。
患者有入院登记、医疗收费记录,
而没有真实病床的或有真实病床患者治疗时间
不在院治疗的。
问题三:
冒名住院。
一是未参保使用参保人员的社会保
障卡登记入院的,二是待遇低的参保人员使用
待遇高的参保人员的。
四、监管中发现的问题及处理问题四:
降低入、出院标准。
不严格把握《疾病质量控
制标准》,将达不到入院的标准的收住入院,
达到了出院标准的仍然住院治疗。
问题五:
串换项目。
把目录外的费用串换成目录内的费
用予以报销,将目录内超标的药品串换成另一
种目录内的药品,将便宜的药串换贵重药品。
四、监管中常见违规行为及处理问题六:
虚构病历。
虚构病历一是病人为发生任何医疗
行为,医疗机构凭空捏造病历以套取医保基金
的行为。
一是病人有病,但程度达不到入院标
准的规定,医疗机构夸大其词,让其符合入院
标准。
四、监管中常见违规行为及处理问题七:
违规收费。
有自定价格收费、参照收费,高套
标准收费、重复收费、无医嘱收费,多收费、
不按物价政策收费。
问题八:
过度医疗。
过度医疗主要表现为过度用药、检
查、治疗。
四、监管中常见违规行为及处理
一种违规行为多项处罚
违规行为的处理:
一、《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督
管理办法》第六条
查实定点医疗机构有下列违规行为的,由医疗保险经办
机构追回经济损失,并可依据医疗保险服务协议有关
条款进行处理,并视
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- 优抚 医院 医疗保险 管理 政策 课件